病例討論ppt課件.ppt

1、病例討論,嚴瑾 2015-9,1,病 史 介 紹,患者，男性，54歲。 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、活動后氣短1年余，加重1周。 現(xiàn)病史：1年余前患者開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、活動后氣短，伴有咳白色粘痰。否認咯血、痰血、低熱、盜汗。否認夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。否認端坐呼吸、雙下肢浮腫。入院前1周患者受涼后又出現(xiàn)咳嗽加重，晨起黃膿痰，且痰量逐漸增多，活動后氣短癥狀逐漸加重。 外院曾診斷為“支氣管哮喘”，長期規(guī)律使用“信必可”治療，病情未得到明顯控制。,2,病 史 介 紹,既往史：有膽囊手術(shù)史10余年。 吸煙40余年，1包/天，近1月余未吸煙。 體格檢查：神志清，氣平，胸廓對稱，桶狀胸，肋間隙增

2、寬，雙側(cè)呼吸運動正常對稱，雙側(cè)語顫減弱， 叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺可及散在哮 鳴音，可及濕啰音。雙側(cè)未及胸膜摩擦音。可 見杵狀指。雙下肢浮腫（）。,3,病 史 介 紹,輔檢：冷凝集陽性（1：64）。 胸部CT掃描（平掃）：兩肺細支氣管炎，兩肺下葉 支氣管擴張。 副鼻竇CT掃描（平掃）：全副鼻竇炎。 肺功能：肺通氣功能重度減退。 FEV1/FVC：45.43%， FEV1占預(yù)計值%： 25% 支氣管擴張試驗陰性。 FENO:25ppb。,4,胸部CT 影 像 表 現(xiàn),1-01,圖片,圖片,圖片,圖片,5,副鼻竇CT影像,6,診 斷,?,7,診 斷,彌漫性泛細支氣管炎 必要條件： 持續(xù)性咳嗽

3、、咳痰、活動時呼吸困難（符合） 有慢性鼻竇炎（符合） 胸部C T 可見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影（符合） 參考條件： 胸部間斷性濕羅音（符合） 第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/ FVC）164 （符合） 臨床確診：必要條件1 + 2 + 3 加參考條件中兩項以上,8,彌漫性泛細支氣管炎,1969 年由日本學者山中根據(jù)病理學改變首次報道了DPB。多發(fā)于東亞國家，推算發(fā)病率為11. 1例/ 10 萬。是以兩肺彌漫性呼吸性細支氣管及其周圍的慢性炎癥為特征的獨立性疾病。,9,彌漫性泛細支氣管炎,目前病因尚屬不明，但可能與以下因素有關(guān)： 人種特異性及遺傳基因，D P B發(fā)病有明顯

4、的人種差別，8 0 以上的D P B 患者合并有慢性鼻竇炎或家族內(nèi)鼻竇炎支氣管綜合征（Sinobronchial Syndrome: SBS）, 故認為DPB 是一種多基因遺傳傾向的疾病。 免疫系統(tǒng)異常：本病特征性的血冷凝集試驗效價的持續(xù)升高以及部分病人I g A 增高被認為D P B可能與免疫系統(tǒng)異常有關(guān)。 慢性氣道炎癥與感染。,10,彌漫性泛細支氣管炎,診斷標準（參考1998年日本厚生省第二次修改）： 必要條件：持續(xù)性咳嗽、咳痰、活動時呼吸困難；目前或既往有慢性鼻竇炎；胸部X 線可見彌漫性分布兩肺的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部C T 可見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。 參考條件：胸部間斷

5、性濕羅音；第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/ FVC）164 。 臨床確診：必要條件1 + 2 + 3 加參考條件中兩項以上。 臨床高度可疑診斷：必要條件1 + 2 + 3 。 臨床可疑診斷：必要條件1+2 。,11,彌漫性泛細支氣管炎,診斷標準（參考1998年日本厚生省第二次修改）： 肺組織病理學檢查是診斷DPB的金標準。 CT影像學特征性表現(xiàn) 肺野透亮度增加。 在肺小葉中心可見代表細支氣管炎癥的小結(jié)節(jié)影。小結(jié)節(jié)影在雙肺呈彌漫性分布，以兩下肺及肺外帶為主，直徑約2-5mm，邊緣稍模糊。典型者呈樹芽征。 柱狀或環(huán)形的細支氣管擴張。 細支氣管壁增厚。,12,CT影像學特征性表現(xiàn),柱狀

6、或環(huán)形的細支氣管擴張。 細支氣管壁增厚。,彌漫性分布細支氣管炎癥的小結(jié)節(jié)影樹芽征,13,討 論,DPB與支氣管哮喘的鑒別？ 是否存在DPB合并支氣管哮喘？,14,DPB與支氣管哮喘鑒別,家族史： D P B 可有支氣管擴張家族史, 支氣管哮喘可有支氣管哮喘家族史 咳嗽、咳痰癥狀：D P B 咳嗽明顯且較多膿痰, 支氣管哮喘咳嗽較少或以干咳為主 氣促：D P B 活動后氣促明顯, 支氣管哮喘的氣促呈發(fā)作性 副鼻竇炎：D P B 多有副鼻竇炎 哮鳴音：D P B 如有哮鳴音多為輕度、持續(xù)性, 支氣管哮喘發(fā)作時有明顯哮鳴音 肺氣腫征：D P B 多有持續(xù)存在的肺氣腫征, 支氣管哮喘發(fā)作時有明顯肺氣腫

7、征,15,DPB與支氣管哮喘鑒別,CT影像：小葉中心性結(jié)節(jié),D P B 有典型明顯的小葉中心性結(jié)節(jié) 支氣管擴張：D P B 常有支氣管擴張且晚期明顯, 除重癥外支氣管哮喘多無支氣管擴張 痰菌：D P B 痰液常有綠膿桿菌等, 支氣管哮喘多無痰菌 肺功能：D P B 多呈阻塞性通氣障礙, 支氣管哮喘發(fā)作期可有氣流阻塞 主要治療措施：D P B 主要大環(huán)內(nèi)酯類治療, 支氣管哮喘予解痙、平喘 、抗過敏藥物治療,16,是否存在DPB合并支氣管哮喘,？,17,討 論,曾有人檢索有關(guān)D P B 的文獻5 00 余篇, 未發(fā)現(xiàn)D P B 合并支氣管哮喘的報道。 Deterioration of Asthma

8、 in a Patient With Diffuse Panbronchiolitis (DPB) After Macrolide Therapy （CASE REPORT） To the authors knowledge, no case of DPB with asthma has been reported in the English-language literature.,18,討 論,肺科醫(yī)院2001-2007年期間確診為DPB的患者51例，其中5例經(jīng)肺活組織檢查證實。其中有副鼻竇炎96.1%，支氣管擴張51.0%，伴肺源性心臟病7.8%，合并支氣管哮喘7.8%，冷凝集試驗陽性

9、率為17.6%。 【1】 廣州呼吸疾病研究所對2004年-2010年收治的20例DPB患者進行回顧性分析。初診誤診率100（其中1例誤診2次），誤診為支氣管擴張癥6例，慢性支氣管炎5例，肺炎4例，間質(zhì)性肺炎3例，支氣管哮喘2例，肺間質(zhì)纖維化1例【2】 回顧性分析24例確診于中國醫(yī)科大學呼吸疾病研究所的DPB和利用中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)檢索2000-2012年報道的50例彌漫性泛細支氣管炎病例的臨床資料。結(jié)果 所有患者確診前均被多次誤診.誤診疾病前5名按誤診率依次為支氣管擴張癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺結(jié)核。 【3】 1 李惠萍,張苑,周瑛等.以阿奇霉素為主的綜合措施治療彌漫性泛細支氣管炎的療效(附51例報道)J.上海醫(yī)學,2009,32(10):854-859 2 周瀅,李時悅,羅群等.彌漫性泛細支氣管炎20例臨床診療分析J.疑難病雜志,2014,(6):631-633.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.027. 3 劉璠,朱然,劉亭威等.彌漫性泛細支氣管炎的誤診分析J.中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(28):45-47.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2013.28.015.,19,討 論,過