3(1)-王瑩-急性光氣中毒的診治..

1、急性光氣中毒的診治,王 瑩 上海市中毒控制中心 上海市化工職業(yè)病防治院,職業(yè)性急性光氣中毒是在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)吸入較大量光氣引起的以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。 極易發(fā)生肺水腫。,急性光氣中毒的原因,主要為意外事故，光氣外溢所致的環(huán)境污染。 生產(chǎn)管理不善，設(shè)備故障，違章操作。,根據(jù)中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ29-2002職業(yè)性急性光氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為剌激反應(yīng)(觀察對(duì)象)264例，輕度中毒29例，中度中毒13例，重度中毒20例。,剌激反應(yīng)(264例),出現(xiàn)一過性的眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀。肺部無陽性體征，胸部x射線表現(xiàn)無異常改變。,輕度中毒(29例),咳嗽、氣短、胸悶或胸痛，肺

2、部可有散在干、濕性啰音。X射線胸片表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)或伴邊緣模糊。以上表現(xiàn)符合支氣管炎或支氣管周圍炎。,中度中毒(13 例),具有下列情況之一者: (1) 胸悶、氣急、咳嗽、咳痰等，可有痰中帶血，常伴有輕度發(fā)紺，兩肺出現(xiàn)干、濕性啰音，胸部X射線表現(xiàn)為兩中、下肺野可見點(diǎn)狀或小斑片狀陰影。以上表現(xiàn)符合急性支氣管肺炎。,(2)胸悶、氣急、咳嗽、咳痰較嚴(yán)重，兩肺呼吸音減低，可無明顯啰音，胸部X射線表現(xiàn)為肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、兩肺散在小點(diǎn)狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透明度減低，常可見水平裂增厚，有時(shí)可見支氣管袖口征或克氏B線。以上表現(xiàn)符合急性間質(zhì)性肺水腫。血?dú)夥治龀檩p度或中度低氧血癥。,重度中毒

3、(20例),具有下列情況之一者: (1)明顯呼吸困難、紫紺，頻繁咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰，兩肺有廣泛的濕性啰音，胸部X射線表現(xiàn)為兩肺野有大小不一、邊緣模糊的小片狀、云絮狀或棉團(tuán)樣陰影，有時(shí)可融合成大片狀陰影或呈蝶狀形分布，血?dú)夥治鲲@示：40kPa(300mmHg).以上表現(xiàn)符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性肺水腫;,(2)上述情況更為嚴(yán)重，呼吸頻數(shù)(28次/min)或(和)呼吸窘迫，胸部X線顯示兩肺呈融合的大片狀陰影，血?dú)夥治鲲@示（PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)。以上表現(xiàn)符合急性呼吸窘迫綜合征;(3)或并發(fā)窒息、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、嚴(yán)重心肌損害、休克、昏迷。,急性光氣中

4、毒的特點(diǎn),現(xiàn)場(chǎng)處理與否對(duì)病情轉(zhuǎn)歸有關(guān),某農(nóng)藥廠操作工對(duì)酯化鍋內(nèi)光氣判斷失誤，導(dǎo)致大量光氣從酯化鍋的軸轉(zhuǎn)中外溢，散發(fā)至位于下風(fēng)向的某機(jī)床電機(jī)廠內(nèi)，使該廠206名職工在短時(shí)間(20-30min)吸入了微量光氣(實(shí)測(cè)光氣為0.4-0.7mg/m3)。工廠的醫(yī)務(wù)人員立即組織現(xiàn)場(chǎng)搶救組。,將206名職工引至上風(fēng)向，撤離光氣污染場(chǎng)所，安撫職工情緒，進(jìn)行科學(xué)的衛(wèi)生宣教，防止頻繁活動(dòng)以減少氧消耗。 為防止光氣對(duì)吸入者潛在的危害，對(duì)有主訴癥狀者采用了糖皮質(zhì)激素預(yù)防性治療，并給予安定，非那更等對(duì)癥處理。,吸入者全部進(jìn)行體驗(yàn)及X線胸部攝片，心電圖，血白細(xì)胞及分類等實(shí)驗(yàn)室檢查。經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察72h后，結(jié)合體驗(yàn)及環(huán)境監(jiān)測(cè)新

5、技術(shù)，未出現(xiàn)因光氣吸入所致的呼吸系統(tǒng)病理損害，故均診斷為光氣剌激反應(yīng)。,另二名職工因佩戴的防毒面罩不配套，在處理的光氣設(shè)備時(shí)間約2-3min，又頻繁去電機(jī)廠進(jìn)行光氣監(jiān)測(cè)等工作，自己未接受嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察而大量消耗氧，分別于吸入光氣14-18h，二人先后出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難而急診求治。,經(jīng)檢查：二患者呈急性病容，呼吸急促，R40次/分，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO254-58mmHg),X胸片示全肺彌漫性絮樣棉團(tuán)狀陰影（肺水腫），白細(xì)胞分類13.1109/L-17.2 109/L 109/L-17.2 ，EKG示心肌缺血，提示為重度急性光氣中毒。,潛伏期長短與早期處理與否有關(guān),楊，男，46歲，住院號(hào)73

6、016。在扦修酯化鍋時(shí)，不慎將鍋內(nèi)光氣噴灑于全身，以頭面、頸、胸部為主。當(dāng)時(shí)出現(xiàn)劇咳，胸悶，即去醫(yī)務(wù)室沖洗顔面及眼，而未做相應(yīng)光氣中毒的預(yù)防性治療，即從郊區(qū)送至市區(qū)醫(yī)院急診(吸入至發(fā)病僅1.5h)。,患者神態(tài)朦朧，口唇輕度紫紺，呼吸急促，R36次/分，二肺聞及干、濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)明顯低氧血癥，酸中毒，X線胸片示白肺癥，白細(xì)胞22109/L，P 94%，EKG示竇性心動(dòng)過速。雖然經(jīng)對(duì)癥及支持療法，但病情進(jìn)展快，R52次/分，明顯紫紺，咳大量血性泡沬痰，血壓降至70/50mmHg,出現(xiàn)縱膈氣腫，呼吸循環(huán)竭而死亡 。,而在同廠同一車間發(fā)生事故的盧，男，47歲，住院號(hào)86028，未戴防毒面具去

7、處理光氣管道破損的小洞，歷時(shí)10min，在現(xiàn)場(chǎng)安靜休息后出現(xiàn)胸悶，嗆咳等癥狀，即去廠醫(yī)務(wù)室就診，經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員立即給予靜注地塞米松（DX）10mg，并給予鼻導(dǎo)管吸氧等預(yù)防性治療措施后再送入醫(yī)院急診。,經(jīng)檢查，已出現(xiàn)光氣中毒所致的呼吸系統(tǒng)損傷病變，X線胸片示兩肺散在性彌漫性肺水腫，血白細(xì)胞分類33.8109/L, P 95%，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO25021mmHg)，出現(xiàn)未稍循環(huán)障礙，中毒性休克，酸中毒等病癥。,經(jīng)給予大劑量糖皮質(zhì)激素，6-542，能量合劑，低分子右旋糖酐，碳酸氫鈉，獨(dú)參湯等中醫(yī)中藥對(duì)癥措施后，又加用了人工皮囊加壓給氧(IPPB)。經(jīng)過72h后，低氧血癥得到逐步糾正

8、，肺部炎癥得到控制，肺水腫遂步消退，84h后病情穩(wěn)定。肺水腫基本吸收。,盧病情重于楊，但他獲救了，主要盧在現(xiàn)場(chǎng)得到了合理的預(yù)防性治療，潛伏期延長了(4h)，為以后院內(nèi)搶救贏得了時(shí)機(jī)。,中毒靶器官-肺,光氣中毒靶器官為肺，但常伴隨心肌損害，凡診斷中毒者均出現(xiàn)輕重不同的肺損害。由于肺損傷導(dǎo)致通氣功能不良，出現(xiàn)低氧血癥，可繼發(fā)心肌損害。,我院收治的中、重度中毒病員中，均有心肌缺氧等癥狀，心肌損害發(fā)生率隨著中毒程度的加重而增加，即中毒程度與心肌損害成正比，其心肌損害發(fā)生時(shí)間常在中毒后17d，一般隨著全身中毒病情好轉(zhuǎn)而心肌損害也漸漸恢復(fù)正常。,急性光氣中毒的綜合治療措施,光氣中毒無特效解毒藥。但應(yīng)以糖皮

9、質(zhì)激素、合理氧療、改善微循環(huán)、抗氧自由基以及心理治療等預(yù)防性治療綜合措施可使病情緩解，提高治愈率，減少死亡率。根據(jù)我院收治急性光氣中毒病人中，凡做到早期綜合治療嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察生命體征，保持呼吸道通暢，及時(shí)進(jìn)行X線胸片及血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)觀察而提供治療依據(jù)者，大多獲得搶救成功。,合理氧療,為糾正缺氧，可采用鼻導(dǎo)管及面罩給氧3-5L/m，如缺氧不能糾正，可采用加壓給氧，但不能長期使用高濃度氧。(60%)，可發(fā)生氧中毒，加重肺毛細(xì)血管細(xì)胞損害及間質(zhì)水腫，促進(jìn)肺透明膜形成及纖維化。,一般ARDS均需采取呼氣未正壓呼吸(PEEP)，PEEP可使呼吸全過程處于正壓，可保證正壓吸氧，肺泡有效充氣，又防止呼氧時(shí)小氣道

10、和肺泡陷閉，功能殘氣量與肺容量均增加，使氧分壓隨之升高，但應(yīng)控制在5cmH2O為宜，以防止壓力過大，引起肺泡破裂等并發(fā)癥。,PEEP增加心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)，減少心臟輸出量，因此當(dāng)心功能差的病人應(yīng)慎用。重度光氣中毒并發(fā)ARDS，采用人工手法皮囊加壓給氧(即用正壓呼吸-IPPB)，其PaO2遂步增加，糾正低氧血癥，搶救獲得成功。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)早期(吸入后現(xiàn)場(chǎng)即用)足量(DX1080mg/d或甲強(qiáng)尨100-500 mg/d)短程(35d)靜脈沖擊療法。因糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎、抗過敏、抗?jié)B出、抗纖維化、減少毛細(xì)血管通透性等作用。對(duì)光氣中毒的輕重患者，均得到了滿意療效。 為防止應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)應(yīng)

11、用西米替丁靜脈注射以保護(hù)胃粘膜，故未出現(xiàn)上消化道出血等并發(fā)癥。,抗生素的預(yù)防性治療,對(duì)光氣中毒患者在使用激素同時(shí)，亦應(yīng)用了二聯(lián)抗生素以防止肺部感染，由于發(fā)病前均為健康者，故早期可使用常規(guī)的抗球菌和桿菌的青鏈霉素或慶大霉素，切忌早期使用高效廣譜抗生素，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏選用合理的抗生素，防止一旦發(fā)生院內(nèi)感染和繼發(fā)感染時(shí)，對(duì)各種高效廣譜抗生素產(chǎn)生抗藥性。,藥物超聲霧化吸入,配方：地塞米松 5mg、氨茶堿0.25g、慶大霉素8萬U，適量生理鹽水。中毒患者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予消泡凈霧化吸入等或施行氣管切開術(shù)。,綜合措施,重癥患者常有微循環(huán)障礙，且體內(nèi)大量自由基增加，會(huì)增強(qiáng)對(duì)肺的損傷，且中毒后，心理負(fù)擔(dān)大，耗氧量增加，免疫功能降低，故應(yīng)對(duì)病人采取整體的綜合治療措施 常用6-542、丹參、能量合劑、抗自由基藥物（如富硒酵母片150g/d、布洛芬25-50mg/kg ）、獨(dú)參湯