低鈉血癥的處理

1、低鈉血癥的處理,兩點共識,處理低鈉血癥的依據(jù)是有無神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，而不是血清鈉的絕對值； 對無癥狀低鈉血癥，不管其血清鈉水平如何，應用高張鹽水絕無必要且有潛在的危險。,一、無癥狀低鈉血癥,不需要迅速糾正低鈉血癥 僅需限制液體和處理原發(fā)病 藥物治療僅限于限制液體無效或病人不能耐受的,一、無癥狀低鈉血癥,腫瘤如肺癌引起者主要治療原發(fā)病,四環(huán)素衍生物demeclocycline每日6001200mg，分次服,副作用： 1.腎毒性，可逆性氮質(zhì)血癥 2.肝硬化病人慎用,一、無癥狀低鈉血癥,尿素，每日30g 加入橙汁中服用可提高病人的耐受性 機理： 滲透性利尿并降低鈉排泄分數(shù),二、急性嚴重低鈉血癥,有癜癇

2、和呼吸暫停先兆時需迅速糾正 用法：3%鹽水泵入 最初4h提高血Na+ 810mmol/L 2.40.5 mmol/L/h 目標：直至癥狀改善，癜癇停止 最初48h提高血鈉不宜超過1520mmol/L（血Na+不125130mmol/L ）,加用速尿可防止肺水腫，提高血鈉升高的速度,三、慢性嚴重低鈉血癥,大腦細胞通過適應性機制已產(chǎn)生一定程度的容量調(diào)節(jié)，但還不足以防止腦水腫和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 輕者，血Na糾正速度為0.5mmol/L/h 重者（癜癇發(fā)作、呼吸暫停征兆），糾正速度為12mmol/L/h,每升高血清鈉1mmol/L，需鈉0.6（女0.5）mmol/kg，氯化鈉0.03g/kg,三、慢性嚴重

3、低鈉血癥,停止治療的指征 癥狀消失 血鈉大于等于120mmol/L 糾正幅度已達1520 mmol/L 每四小時查血鈉濃度,血鈉濃度迅速提高37mmol/L即可終止癲癇發(fā)作,四、原因不明的嚴重低鈉血癥,這類病人常伴有不同程度的癥狀， 處理過急可能發(fā)生中心性橋腦髓鞘溶解（CPM）， 過慢還可能使腦細胞水腫得不到及時糾正。,四、原因不明的嚴重低鈉血癥,Cross根據(jù)個人經(jīng)驗提出以下建議： 如果病人癥狀較輕，先行CT或MRI檢查 發(fā)育前兒童或行經(jīng)期婦女，糾正速度為1-2mmol/L/h， 3-4h后即行影像學檢查再決定以后的糾正速度。,五、血液透析治療低鈉血癥,糾正水電解質(zhì)紊亂是血液透析的功能之一。

4、 在Kt/V為1時，應用透析液鈉濃度為145mmol/L透析治療4h，血鈉可110mmol/L升至130mmol/L，相當于每小時升高5 mmol/L。且透析后發(fā)生CPM者少見。,五、血液透析治療低鈉血癥,應用透析治療CPM發(fā)生率較低有以下可能： 將CPM誤診為失衡綜合征； 因尿素同時被清除使Posm升高不明顯，一般說來，4h血液透析血尿素降低的幅度以Posm計算相當于血鈉10-12 mmol/L，有利于防止發(fā)生CPM。,目前用血液透析治療低鈉血癥應限于 低血鈉嚴重且伴有腎功能不全者。,六、血管加壓素受體阻斷劑,近年來，研制了一些口服的非肽類血管加壓素受體阻斷劑，已用于治療晚期肝硬化伴低鈉血癥

5、，低鈉血癥性心力衰竭、SIADH等取得較好效果。 這些藥物有效地增加腎臟無溶質(zhì)水的排泄，沒有明顯的電解質(zhì)丟失，因此被稱為利水劑（aquaretics）。 它們對血漿腎素、醛固酮、肌酐、尿素水平也無明顯影響。,六、血管加壓素受體阻斷劑,精氨酸血管加壓素有兩個受體，V1a和V2。 選擇性V2受體拮抗劑有VAP-985，SR121463A和OPC-410619、（yolvaptan），聯(lián)合的V1a/V2受體拮抗劑有OPC-31260和YM-087（conivaptan）。 這些藥物的利水作用是劑量依賴的，對血壓、尿鈉、尿鉀影響小，因此比較安全。顯然，V2受體拮抗劑對水潴留的疾病，如SIADH、肝硬化

6、和心力衰竭可增加無溶質(zhì)水清除率，提高血鈉水平。,七、迅速糾正低鈉血癥的副作用-CPM,在治療慢性嚴重低鈉血癥時如何可預防CPM目前還未取得一致意見。 Norenberg等研究了12例迅速糾正慢性嚴重低鈉血癥（106mmol/L）病人的尸檢結(jié)果。 糾正速度為1-3天內(nèi)提高20 mmol/L，個別達到高鈉血癥。 3-10天后發(fā)生CPM，表現(xiàn)為突然發(fā)生的神志紊亂，四肢松弛性麻痹，眼球凝視，假性球麻痹。此12例均有慢性酒精中毒、肝?。ǜ窝谆蚋斡不┑劝l(fā)生CPM的獨立危險因素。,七、迅速糾正低鈉血癥的副作用-CPM,另一報告8例病人快速糾正低鈉血癥后（0.5-1.2mmol/L/h）均發(fā)生CPM，其中7例為噻嗪類所致低鈉血癥，且伴有低鉀血癥。 Arieff和Ayus分析了270例嚴重低鈉血癥（110mmol/L）病人，糾正速度為1.3mmol/L/h，31h后達到1327mmol/L。結(jié)果糾正速度與預后無關(guān)。,七、迅速糾正低鈉血癥的副作用-CPM,但目前大多數(shù)作者不張主張迅速糾正低鈉血癥，除非病人有癲癇發(fā)作或出現(xiàn)呼吸暫停的征兆。 糾正的速度不宜超