院內(nèi)獲得性感染的診治(剪輯后).ppt

1、院內(nèi)獲得性感染的診治,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,內(nèi) 容,醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌及其藥敏情況 耐藥菌產(chǎn)生的因素 耐藥菌感染的治療,今天不采取行動(dòng) 明天將無(wú)藥可用,細(xì)菌耐藥性,Bad Bugs: ESKAPE,Enterococcus faecium; Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter,中國(guó): ESBL 的發(fā)生率,year,2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布,院內(nèi)常見G-菌耐藥率排名2010 CHINET,綠色表示耐藥率30%,2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐

2、藥率（%）,2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）,2010年14家醫(yī)院13751株非發(fā)酵菌耐藥率（%）,2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均50% 亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,2010年14家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）,CHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率,ESBLs（+）和ESBLs（-）腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感率和耐藥率（上海2008）,不發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的

3、敏感率和耐藥率（上海2008）,腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)9種抗菌藥物的敏感率和耐藥率（上海2008）,各醫(yī)院分離的泛耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率（上海2008）,19,上海地區(qū)不動(dòng)桿菌屬的耐藥性變遷,耐藥率%,嗜麥芽窄食單胞菌臨床分離率逐年上升(上海),Wang F, et al. Chin J Infect Chemother.2008.3(2):65-70,MDR：通常把對(duì)常用的7種抗假單胞菌的抗生素（包括抗假單胞菌的青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、四環(huán)素類、磺胺類）中的至少3類耐藥的AB菌株稱之為多重耐藥菌 PDR：對(duì)上述7類抗生素全耐藥的細(xì)菌菌株稱之為泛耐

4、藥菌。,MDR或PDR引起醫(yī)院感染影響因素,抗生素壓力 攜帶耐藥菌患者的流動(dòng) 長(zhǎng)期住院 機(jī)械通氣 近期手術(shù) 入住ICU 疾病嚴(yán)重程度 感染控制措施不到位,產(chǎn)ESBL的危險(xiǎn)因素,23,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005 56(1):139-145,Figure 1. Annual consumption (g/patient-day x 1,000) of carbapenems, extended-spectrum cephalosporins, ciprofloxacin, aminoglycosides and % of isolates

5、of imipenem-resistant and PDRAB at the National Taiwan University Hospital, 19932000.,Hsueh PR,et al. Emerg Infect Dis. 2002 8(8):827-832.,產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生與三代頭孢相關(guān),三代頭孢菌素與ESBLs菌株產(chǎn)生增加具有明顯相關(guān)性，在中國(guó)絕大多是為CTX-M型，主要以頭孢曲松以及頭孢噻肟的過(guò)度使用有關(guān),Paterson DL,et al. Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):26-32.,亞胺培南與MDR銅綠假單胞菌（MDRP）的

6、相關(guān)性,曹彬 王輝 朱元玨 陳民鈞. 中華呼吸結(jié)核雜志， 2004年1月底27卷第1期， P31-35.,采用病例對(duì)照研究方法，收集北京協(xié)和醫(yī)院1999年1月-2002年12月 MDRP 引起的院內(nèi)感染44 例，并隨機(jī)選擇同時(shí)期敏感銅綠假單胞菌院內(nèi)感染68 例作為對(duì)照，采用單因素及多因素logistic 回歸進(jìn)行分析,獨(dú)立危險(xiǎn)因素,亞胺培南消耗量與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.,在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌的耐藥呈

7、顯著相關(guān)。 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐藥呈顯著相關(guān)。,結(jié)論：,-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑替換三代頭孢菌素和亞胺培南,可降低產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率,Pena, et al. Antimocrob Agents Chemother 1998; 42:53-8,MDR不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生與碳青霉烯類相關(guān),隨著碳青霉烯類藥物應(yīng)用的減少，鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率下降，但所檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌絕大多數(shù)都對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥,Xavier Corbella et al. J Clin Microbiol. 2000 November; 38(11): 4086409

8、5.,非發(fā)酵菌等細(xì)菌耐藥性的生化機(jī)制,滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生（如內(nèi)酰胺酶） 滲透屏障的作用：細(xì)菌細(xì)胞壁或細(xì)胞膜通透性的下降，使抗菌藥無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 主動(dòng)外排機(jī)制：細(xì)菌能依靠主動(dòng)外排泵出機(jī)制來(lái)減少細(xì)菌內(nèi)藥物濃度 作用靶位改變 細(xì)菌生物膜的形成,有人發(fā)現(xiàn)Acinetobacter baylyi ADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細(xì)胞強(qiáng)大100倍的捕獲外源DNA能力；錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)mutS 的缺失增加了部分不動(dòng)桿菌的突變頻率。 注：Adams MD, Goglin K, Molyneaux N, er al. Comparative genome sequence analysis of multidrug-

9、resistant Acinetobacter baumannii. J Bacteriol. 2008 Dec;190(24):8053-64.,鮑曼不動(dòng)桿菌治療選擇,含舒巴坦制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 碳青霉烯類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星） 四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素） 甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素） 多粘菌素、粘菌素 抗假單胞菌青霉素類 抗假單胞菌頭孢菌素類,含舒巴坦制劑,舒巴坦直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，從而顯示出它對(duì)不動(dòng)桿菌的獨(dú)特殺菌作用。同時(shí)它可抑制細(xì)菌產(chǎn)生的多種-內(nèi)酰胺酶（TEM1、TEM2、SHV1等）和多數(shù)超廣譜-內(nèi)酰胺（ESBLs）

10、，及多種水解酶。 體外試驗(yàn)證實(shí)舒巴坦可有效抑制外排機(jī)制，可使頭孢哌酮對(duì)產(chǎn)AmpC酶和外排的銅綠假單胞的MICs下降8倍，可使細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮耐藥轉(zhuǎn)為敏感。,注： Fass RJ, Gregory WW, Damato RF, et al. In vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of the family ecterobacteriaceae and nonfermenters. Antimicrobial

11、agents and chemotherapy,1990,34(11): 2256-2259,舒普深中的頭孢哌酮可快速通過(guò)3種外膜通道蛋白，對(duì)抗細(xì)菌耐藥,Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diffusion of beta-lactam antibiotics through liposome membranes reconstituted from purified porins of the outer membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 1990; 34(5): 6

12、85-90,研究中檢測(cè)的菌株為銅綠假單胞菌,聯(lián)合治療,輔助治療,對(duì)于耐藥菌的治療不能只考慮使用抗菌藥物，要注意機(jī)體抵御感染的能力。 蔡挺等用舒普深聯(lián)合胸腺肽1治療多重耐藥菌感染，取得了較好的療效提示我們，對(duì)多重耐藥菌的治療，在抗感染的同時(shí)提高機(jī)體的免疫功能可能起到事半功倍的效果。胸腺肽可調(diào)節(jié)人體細(xì)胞免疫功能， 大劑量免疫球蛋白可使體內(nèi)抗體滴度明顯升高,注：蔡挺，陳琳，許小敏，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性及同源性.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，18（4）：229-231.,療程與預(yù)后,和敏感菌相比，耐藥菌的毒力并不增加，故病死率不一定增加，基礎(chǔ)疾病及本次疾病的嚴(yán)重程度將最終影響預(yù)后。 器官功

13、能衰竭和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高是與敗血癥死亡率的獨(dú)立相關(guān)因素。有時(shí)往往與細(xì)菌的清除和培養(yǎng)前機(jī)械通氣時(shí)間，肺內(nèi)為單一細(xì)菌感染和患者的意識(shí)狀況有關(guān)。 細(xì)菌的清除與否并不完全反映臨床療效，避免為獲得徹底清除而長(zhǎng)期用藥，減少因此而引發(fā)的更嚴(yán)重的耐藥問(wèn)題。,注：Yu VL, Chiou CC, Feldman C, et al. An international prospective study of pneumococcal bacteremia, correlation with in vitro resistance, antibiotics administered and clinical outbreakJ,Clin Infect Dis,2003,37(2):230-237,醫(yī)院感染的預(yù)防,防治MDR或PDR感染 最好的辦法是預(yù)防。,醫(yī)院感染多重/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的同源性分析,防止耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播的措施,手衛(wèi)生 標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施 適當(dāng)?shù)母綦x措施 器械和環(huán)境的清潔和消毒 耐藥性監(jiān)測(cè) 抗生素管理，必要時(shí)有計(jì)劃地限制使用某一類抗生素 清除氣道及傷口的定植菌,1 Segal-maurer US, Rahal JJ, Consideration in control and treatment of nosocomial infections due