靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防PPT參考課件

1、靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診治和預(yù)防,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血管外科 全省血管外科診療技術(shù)巡講 2020/8/25 雞西,1,內(nèi)容提要 什么是VTE？ VTE的發(fā)病機(jī)制 VTE的表現(xiàn)和診斷 VTE的治療 VTE的預(yù)防,什么是VTE？,靜脈血栓栓塞癥(VTE)的概念,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism)簡稱VTE，是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞 VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE) VTE為常見病癥，是患者發(fā)病和死亡的重要原因之一1,2,1. C

2、ohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764. 2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953,DVT與PE的聯(lián)系,VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅,Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.,在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE 每37秒就有

3、1人因VTE死亡， 每年死亡人數(shù)超過843,000 PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%,如不預(yù)防，住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險極高,* 基于對為進(jìn)行抗栓治療患者的客觀診斷指標(biāo)而診斷,Hirsh J et al. Chest. 2008:133(suppl):71S-110S,肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1 在美國，每年導(dǎo)致約 300,000 例死亡 2 根據(jù)一項歐盟6國有關(guān)VTE 發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE 發(fā)生總數(shù)估計超過100 萬3,VTE流行病學(xué),Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S. Wake

4、field T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391. Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.,VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,約80% DVT是臨床無癥狀的,70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)1 25%的會發(fā)生猝死1 沉寂的殺手！,血栓后綜合癥 Post-thrombotic Syndrome

5、（PTS） 疼痛 腫脹 水腫 破潰 淺表潰瘍,靜脈血栓栓塞（VTE）的遠(yuǎn)期危害,靜脈性營養(yǎng)不良,VTE是如何發(fā)生的？,血流淤滯,高凝狀態(tài),血管壁損傷,Virchows 三要素 133: 381S-453S,VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一,靜脈血栓栓塞癥（VTE）為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%-20%。 VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一。尸檢發(fā)現(xiàn)，癌癥患者VTE發(fā)生率為50%。,J Clin Oncol. Dec, 2007,DVT臨床可能性評分（Wells方法）,Wells PS et al. Lanet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8,P

6、E臨床可能性評分（Wells方法）,Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20,分型 上肢深靜脈血栓形成 上、下腔靜脈血栓形成 上腔靜脈DVT：腫瘤壓迫等原因 下腔靜脈DVT：下肢DVT蔓延所致 下肢深靜脈血栓形成 最常見,深靜脈血栓形成（DVT）,警惕VTE的早期表現(xiàn),下肢不對稱性腫脹 不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血壓/休克或心臟驟停 不明原因心悸、心動過速 不明原因暈厥 上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱 上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后較長時間制動后下地活動后發(fā)生,警惕VTE的早期表現(xiàn),診斷輔助手段,

7、多普勒彩超：無創(chuàng)，首選 靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)” CTV： 對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100% 對于小腿血栓的診斷率仍較低 核素：99m Tc-apcitide ，敏感性59-81%，特異性65-77% CTPA（肺動脈CT）：診斷肺栓塞（PE） D-二聚體的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅35.2% 其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后， 驚厥，感染，外傷等 陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠 和檢測方法也有一定關(guān)系，,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚體檢測,靜脈超聲檢查,排除DVT,靜脈超聲檢查,診斷DVT,(-),(+),(+

8、),(-),排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測,排除DVT,靜脈造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),診斷DVT,VTE的治療,VTE的治療,抗凝：VTE的一線治療方案 導(dǎo)管溶栓/碎栓 手術(shù)取栓 下腔靜脈濾器,中國DVT治療指南,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,抗凝藥物,普通肝素 需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù) 長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 低分子肝素 無需常規(guī)監(jiān)測 生物利用度接近90 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全 維生素 K 拮抗劑 需常規(guī)監(jiān)測INR值 易受許多藥物及富含維生素K食物的影響,Xa因子抑制劑 間接抑制劑 直接抑

9、制劑 安全性優(yōu)良 其他新型抗凝藥物,溶栓治療,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,導(dǎo)管接觸性溶栓（Catheter-directed thrombolysis, CDT）,溶栓導(dǎo)管 栓內(nèi)直接注入溶栓藥物（介入下） 提高血栓溶解效率,減少了藥物用量(出血風(fēng)險) 增加近期的血管通暢率 降低遠(yuǎn)期的血栓后綜合征（生活質(zhì)量）,導(dǎo)管接觸性溶栓（Catheter-directed thrombolysis, CDT）,入路： 腘靜脈 大隱靜脈 小隱靜脈 逆行 溶栓藥物: 尿激酶(首選) 重組t-PA 鏈激酶,手術(shù)治療,中華普通外科雜志2008年3月第23卷

10、第3期 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,下腔靜脈濾器植入,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,永久型 Trapease Greenfield (titanium) Birds nest,可回收型（臨時濾器） Optease Bard Recovery Cook-Gunther Tulip,腔靜脈濾器類型,下腔靜脈濾器植入,臨時濾器的取出,VTE的預(yù)防,DVT預(yù)防方法,基本預(yù)防措施 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵患者主動活動，盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多

11、飲水，避免脫水 改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂,間歇充氣加壓裝置,壓力梯度彈力襪,抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率,Geerts WH, et al. Chest 2001； Eriksson Bl,et al. N Engl J Med.2008； Lassen MR,et al. N Engl J Med.2008,總體 DVT 發(fā)生率 (%),（X因子抑制劑）,兩版中國DVT指南均建議: DVT患者長期抗凝治療,2008年指南,2012年指南,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,DVT的長期治療 DVT患者需長期抗凝治療以

12、防止出現(xiàn)（15%50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。,長期治療 DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。,各種類型的手術(shù)VTE的風(fēng)險評估,邱貴興等 中華骨科雜志 June 2009,Vol29,No.6,藥物預(yù)防方法,普通肝素 需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù) 長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 低分子肝素 無需常規(guī)監(jiān)測 生物利用度接近90 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全 維生素 K 拮抗劑 需常規(guī)監(jiān)測INR值 易受許多藥物及富含維生素K食物的影響,Xa因子抑制劑 間接抑制劑 直接抑制劑 安全性優(yōu)良 其他新型抗凝藥物,藥物預(yù)防禁忌癥,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征

13、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于上20109/L 肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT） 禁用肝素和低分子肝素 孕婦禁用華法林,理想的抗凝藥物,口服 起效迅速 治療窗寬 固定劑量 不需要凝血功能的監(jiān)測 與食物和其他藥物之間相互作用少,2012中國DVT指南：新型口服抗凝藥物（NOACs）,2012年,抗凝 治療 推薦 藥物,2008年,普通肝素 低分子肝素 維生素K拮抗劑,普通肝素 低分子肝素 維生素K拮抗劑 直接Xa因子抑制劑（利伐沙班） 間接Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉 直接II因子抑制劑（達(dá)比加群）,1.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 2.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期

14、,2012中國DVT指南：新型口服抗凝藥物早期治療推薦直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）,50,VTE預(yù)防新選擇：利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白原,(凝血酶),纖維蛋白,血栓形成,利伐沙班,口服，一天一次 生物利用度高(10mg，80-100) 快速起效(給藥后24小時血藥濃度達(dá)峰) 固定劑量 無需凝血功能監(jiān)測 不受食物影響,全球第一個直接Xa因子抑制劑,（單靶點(diǎn)）,(凝血酶原),年,首次癥狀性DVT后復(fù)發(fā)風(fēng)險,一所意大利大學(xué)血栓門診的前瞻性的隊列研究，納入355例, 1986年1月1991年12月發(fā)生首次癥狀性DVT的患者,Prando

15、ni et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.,不同誘因?qū)е碌氖装l(fā)VTE后復(fù)發(fā)VTE風(fēng)險,非外科因素：骨折、內(nèi)科疾病、制動、旅行或服用激素,Lancet. 2003;362:523-526.,2年內(nèi)VTE的再發(fā)率(%),VTE復(fù)發(fā)的高危因素,進(jìn)展期腫瘤 制動的慢性疾病患者 原發(fā)性或特發(fā)性VTE 易栓癥家族史 具有血栓形成傾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等） 抗磷脂綜合征等風(fēng)濕性血管疾病 肥胖（BMI30） 血漿D-dimer持續(xù)陽性 近端靜脈殘存血栓 腔靜脈濾器置入者,Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310. Arch Intern Med. 2006;166:729-736. Thromb Haemost. 2001;86:452-463. Ann Intern Med. 2008;149:481-490.,2012中國DVT指南：新型口服抗凝藥物長期治療推薦直