前交叉韌帶損傷張辛課件.ppt

1、前交叉韌帶損傷Anterior Cruciate Ligament （ACL）Injury,北京大學(xué)第三醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué) 張辛,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星,膝 關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星,膝 關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星,前交叉韌帶前十字韌帶ACLanterior cruciate ligamentcruciata,INCIDENCE,一般人群：3.33*年（USA） 全美每年ACL發(fā)病超過10萬人 在校學(xué)生：3.24-3.51%（Duke大學(xué)4年間數(shù)據(jù)） 其中5-7.5萬接受ACL重建手術(shù)；No.6 among al

2、l the orthopaedics surgeries 運(yùn)動(dòng)員（中國）：4.3 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：足球（soccer），籃球（basketball），摔跤（wrestling），柔道（judo），武術(shù)（wushu） 女 : 男 28 : 1 我所數(shù)據(jù)：運(yùn)動(dòng)員中，女性比例高于男性；非運(yùn)動(dòng)員中，男性比例高于女性,古埃及3000BC Papyrus,古希臘500BC Hippokrates,古羅馬200BC Galen,ACL研究歷史,3000 BC，古埃及，最早的關(guān)于ACL的有記載的描述 300BC，古希臘，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底描述了一名因?yàn)锳CL斷裂引起膝關(guān)節(jié)半脫位的病例 1836年，Weber首先對A

3、CL的生物力學(xué)特性進(jìn)行研究 1850年，Bonner描述了ACL斷裂的發(fā)生機(jī)制 1913年，Nicoletti在尸體上進(jìn)行了具有劃時(shí)代意義的自體肌腱重建手術(shù) 1914年，俄國醫(yī)師Grekow將其應(yīng)用在臨床上 1980s，關(guān)節(jié)鏡輔助下ACL重建技術(shù) 近20多年來，ACL重建手術(shù)迅速發(fā)展普及，成為研究最多的肌肉骨骼系統(tǒng)結(jié)構(gòu),ACL研究歷史,2016年5月8日在Pubmed上檢索“anterior cruciate ligament” 可得到16166個(gè)條目反映出ACL在基礎(chǔ)及臨床研究中的重要性。 研究方面涵蓋：解剖學(xué)、生物力學(xué)、損傷機(jī)制、治療方法、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后康復(fù)等多方面。,1.前交叉韌帶的解剖

4、,2.前交叉韌帶的功能,3.前交叉韌帶損傷機(jī)制,4.前交叉韌帶繼發(fā)損傷,5.前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn),6.前交叉韌帶損傷輔助檢查,7.前交叉韌帶損傷的治療,“Orthopaedics is all anatomy, plus a little bit of common sense.”,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),J. Hughston,Anatomy,膝關(guān)節(jié)之父：J.Hughston,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anatomy,膝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu) 內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL） 外側(cè)副韌帶（

5、LCL） 后交叉韌帶（ACL） 前交叉韌帶（PCL）,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anatomy,ACL起自股骨外髁的內(nèi)側(cè)面。向遠(yuǎn)、前、內(nèi)斜行，穿過髁間窩，至于脛骨平臺脛骨髁間棘內(nèi)側(cè)。,解剖學(xué),ACL起自股骨外髁的內(nèi)側(cè)面，向遠(yuǎn)、前、內(nèi)斜行，穿過髁間窩，止于脛骨平臺脛骨髁間棘內(nèi)側(cè)。,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anatomy,Bony Landmarks,Residents ridge,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anato

6、my,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anatomy,Lucy,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anatomy,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anatomy,Blood Supply,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anatomy,組織學(xué)特性 致密結(jié)締組織：膠原纖維和彈性纖維 主要成分是I型膠原，少量II型、III型膠原,Injury of Anterior Cruciate L

7、igament (ACL),Anatomy,Innervation,本體感受器，將體位變化傳入中樞神經(jīng):魯菲尼氏纖維（慢適應(yīng)力感受器）和帕希尼氏小體（快適應(yīng)力感受器）,效應(yīng)器，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生血管活性作用,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anatomy,6.6-8.3 mm,ACL is composed of two functional bundles, the AM and PL Each bundle has different length, width, and insertion area,16周，ACL大體解剖顯示出前內(nèi)束

8、與后外束,ACL由腹側(cè)胚基逐步向后移位在髁間窩處形成,胚胎學(xué),胎兒8周，ACL開始形成,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Anatomy,PLB,長度平均32mm 直徑平均12mm,ANATOMY,Average length: 32mm Average width: 7-12mm Double bundle Anteromedial bundle Posterolateral bundle Tensile resistance: 1600N Intercondylar spines to medial facet of lateral fe

9、moral condyle,1.前交叉韌帶的解剖,2.前交叉韌帶的功能,3.前交叉韌帶損傷機(jī)制,4.前交叉韌帶繼發(fā)損傷,5.前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn),6.前交叉韌帶損傷輔助檢查,7.前交叉韌帶損傷的治療,ACL Injury of The Knee Joint,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Function,ACL是重要的靜力與動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與其他韌帶共同保持脛骨關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。,Function of ACL,防止脛骨前移,Keep tibia from anterior displacement,Function of ACL,不同屈

10、膝角度時(shí)控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻,伸膝狀態(tài),屈膝狀態(tài),prevent knee more varus or valgus in different flexion angle,Function of ACL,控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（屈膝） Control knee rotation,Function of ACL,阻止膝關(guān)節(jié)過伸 Prevent knee hypertension,Function of ACL,具有本體感受功能。 Proprioceptive function,前交叉韌帶的功能,屈膝時(shí)防止脛骨前移，伸膝時(shí)阻止膝關(guān)節(jié)過伸； 控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)； 不同屈膝角度時(shí)控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻； 參與伸膝時(shí)最后的鎖

11、扣運(yùn)動(dòng)； 具有本體感受功能。 是重要的靜力與動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與其他韌帶共同保持脛骨關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。,1.前交叉韌帶的解剖,2.前交叉韌帶的功能,3.前交叉韌帶損傷機(jī)制,4.前交叉韌帶繼發(fā)損傷,5.前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn),6.前交叉韌帶損傷輔助檢查,7.前交叉韌帶損傷的治療,ACL Injury of The Knee Joint,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Injury Mechanism,以下內(nèi)容有可能使觀看者感到不適,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Injury Mechanis

12、m,500N,1000N,日常生活：445N 最大負(fù)荷：1725269N 局部應(yīng)力超過最大負(fù)荷，韌帶即發(fā)生斷裂,最常見的損傷機(jī)制，膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到外翻應(yīng)力，導(dǎo)致ACL及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Injury Mechanism,44,屈膝外翻傷是ACL斷裂最多見的受傷動(dòng)作 常見于足球（對腳），摔跤（用絆），滑雪（滑板被絆），跳箱等 ACL是限制膝關(guān)節(jié)外翻的重要屏障，三聯(lián)傷：MCLMM ACL 25歲以前往往是競技運(yùn)動(dòng)員的黃金階段，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大 1993年至2007年的15年間研究所收治的手術(shù)探查確診的4355例ACL斷

13、裂，外翻傷在滑雪中占59%，在柔道中占58%,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Injury Mechanism,膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到內(nèi)翻應(yīng)力，導(dǎo)致ACL及外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Injury Mechanism,膝關(guān)節(jié)過伸時(shí)，前交叉韌帶與髁間窩頂部撞擊而發(fā)生斷裂。例如足球運(yùn)動(dòng)時(shí)“踢漏腳”。,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Injury Mechanism,股骨髁受到由前向后的撞擊/小腿受到由后向前的撞擊，使ACL

14、斷裂，多見于足球運(yùn)動(dòng)。,損傷機(jī)制：,1. 屈膝外翻損傷：最常見。可伴有膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋。,3. 膝關(guān)節(jié)過伸傷：較少見，典型的損傷動(dòng)作為足球運(yùn)動(dòng)時(shí)的“踢漏腳”。,4.膝關(guān)節(jié)撞擊傷：大腿前面突然受到撞擊，造成股骨髁向后錯(cuò)位，多見于足球運(yùn)動(dòng)。,2. 內(nèi)翻傷,TRAUMA MECHANISM,Knee eversion (valgus) Knee inversion (varus) Knee hyperextension Anterior violent force to the thigh,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Questions,什么運(yùn)

15、動(dòng)容易損傷前交叉韌帶,歐美：足球、滑雪、橄欖球、籃球,國內(nèi)：足球、籃球、體操、柔道,1.前交叉韌帶的解剖,2.前交叉韌帶的功能,3.前交叉韌帶損傷機(jī)制,4.前交叉韌帶繼發(fā)損傷,5.前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn),6.前交叉韌帶損傷輔助檢查,7.前交叉韌帶損傷的治療,ACL Injury of The Knee Joint,繼發(fā)半月板損傷,正常半月板,并發(fā)損傷（髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷）,并發(fā)損傷（脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷）,關(guān)節(jié)鏡下的前交叉韌帶,正常ACL,急性斷裂,陳舊斷裂,臨床表現(xiàn),1. 急性膝關(guān)節(jié)損傷史 （1）外翻傷(Valgus) （2）內(nèi)翻傷(Varus) （3）過伸傷(Hyperextension) （4

16、）膝關(guān)節(jié)撞擊傷 (Pre-femoral Injury) 足球、滑雪、橄欖球、籃球等,：60%,臨床表現(xiàn),2. 癥狀 （1）疼痛(Pain)：撕裂感、關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛 （2）腫脹(Swelling)：關(guān)節(jié)內(nèi)出血 （3）功能障礙(Dysfunction)：不能完成動(dòng)作 （4）交鎖(Lock),Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Function,Stability,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),BBC: Planet Earth,臨床表現(xiàn),2. 癥狀 （4）不穩(wěn)（Instability） 表現(xiàn)：關(guān)

17、節(jié)錯(cuò)動(dòng)感或不穩(wěn)定、脫膝感Giving way 反復(fù)扭傷 不能做急停、急轉(zhuǎn)動(dòng)作 原因：本體感覺喪失、韌帶-肌肉反射弧,Injury of Anterior Cruciate Ligament (ACL),Instability,前交叉韌帶斷裂引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)的動(dòng)作,不能急停、急轉(zhuǎn)、往返跑、患肢制動(dòng),不敢用患肢起跳或做技術(shù)動(dòng)作,不能加速減速跑 、變相跑,上下樓、爬山,慢走即感關(guān)節(jié) 不穩(wěn)、松弛,臨床表現(xiàn),3. 體征（一般檢查） （1）腫脹(Swollen) 浮髕試驗(yàn) (Floating patella) （2）膝關(guān)節(jié)過伸 (Hyperextension) （3）股四頭肌萎縮 (Atrophy),臨床表

18、現(xiàn),3. 體征（特殊檢查） （5）Lachman試驗(yàn)（Lachmans test）：患者平臥，屈膝15，檢查者兩手緊握股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端，用力使二者前后錯(cuò)動(dòng)，兩側(cè)對比，如果出現(xiàn)異常活動(dòng)即屬陽性,臨床表現(xiàn),3. 體征（特殊檢查） （6）前抽屜試驗(yàn) （Anterior Drawer Test)：患者平臥，屈膝90，檢查者側(cè)坐床邊，以臀抵住患足，然后雙手握住脛骨近端向前拉，雙側(cè)對比，如有異常錯(cuò)動(dòng)即屬陽性,2020/8/28,65,可編輯,臨床表現(xiàn),3. 體征（特殊檢查） （7）軸移試驗(yàn) (Pivot shift test)：伸膝位，用力外展膝關(guān)節(jié)，內(nèi)旋脛骨，然后屈膝，并沿小腿縱軸施加力量，在屈至30

19、左右，脛骨突然有后向錯(cuò)動(dòng)感，視為陽性,輔助檢查,1. X線檢查 Segond 征,輔助檢查,2. 核磁共振（Magnetic Resonance Imaging） 3. 關(guān)節(jié)鏡檢查（Arthroscopy） MRI vs. 關(guān)節(jié)鏡,輔助檢查,正常前交叉韌帶（Normal ACL）,輔助檢查,部分撕裂（Partial tear）,輔助檢查,完全斷裂（Rupture）,輔助檢查,4. KT-2000關(guān)節(jié)松弛度測 量儀（Arthrometer） I度： 3mm5mm 部分撕裂 II度：5mm10mm 斷裂 III度：10mm 多韌帶斷裂,診 斷,斷裂,部分撕裂,韌帶粘連,鑒別診斷,后十字?jǐn)嗔?內(nèi)側(cè)副

20、韌帶斷裂 髕骨脫位 脛骨平臺骨折,脛骨后塌，向前活動(dòng)較多，但有強(qiáng)抵抗 側(cè)搬試驗(yàn)陽性 恐懼試驗(yàn)陽性 X線可有幫助，但要仔細(xì)觀察,小 結(jié),前交叉韌帶損傷最主要的癥狀為不穩(wěn) 前交叉韌帶損傷具有診斷意義的體征為ADT、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn) 輔助檢查包括X線、MRI和KT-2000，其中MRI最有診斷價(jià)值 診斷需要結(jié)合癥狀、體征和輔助檢查綜合判斷,治療,無明顯不穩(wěn)的可保守治療,手術(shù)重建,有明顯前向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)癥狀的（不穩(wěn)是一個(gè)相對的概念） 合并其他韌帶損傷的病人（側(cè)副韌帶、后十字韌帶，半月板損傷、尤其可縫合的病人） 止點(diǎn)撕脫的病人（止點(diǎn)固定） 年輕，活動(dòng)欲望較強(qiáng)的病人，對于年齡較大的、可很好保護(hù)患

21、肢的患者可保守 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)的配合,關(guān)節(jié)鏡手術(shù),傳統(tǒng)單束重建,股骨隧道通常定位在11；00/1：00位置，這樣僅重建了前內(nèi)側(cè)束,手術(shù)方法,止點(diǎn)重建的不同分為： 1，單束中央束重建（理論） 應(yīng)用材料的不同分為： 1，自體材料： 髕骨腱骨重建（BpTB） 半腱股薄肌腱重建 股四頭肌腱重建 髂經(jīng)束重建,2，雙束重建（股骨止點(diǎn)分兩束重建） 2，異體材料重建（除1外還有） 跟腱重建 髂脛束重建 3，人工材料重建Leeds-kio 碳素材料 4，復(fù)合,髕腱重建前十字韌帶(切口),髕腱重建前十字韌帶（入路）,取髕腱中1/3重建ACL,肌腱的準(zhǔn)備（直徑的測量）,髕腱的準(zhǔn)備（牽引線的裝置）,下止點(diǎn)的定位,髁

22、間內(nèi)棘最高點(diǎn)前方2mm 外側(cè)半月板前部的延長線 后十字韌帶前方7mm 前十字韌帶殘端的中央,下止點(diǎn)確定（tip-to-tipelbow）,防撞擊瞄準(zhǔn)器,C臂機(jī)監(jiān)視下,前后比為4：6 分為四等分時(shí)，在第二等分上,股骨止點(diǎn)的選擇（后上）,髁間窩準(zhǔn)備和成型,牽入,下止點(diǎn)的固定,鏡下重建后的位置,半腱股薄肌腱重建前十字,腱的取出（股薄肌腱）,半腱肌腱的分離,取腱器取腱,推（注意手感及屈膝角度）,取半腱肌,取聯(lián)合止點(diǎn),肌腱的準(zhǔn)備,翻轉(zhuǎn)前后,Endobutten 翻轉(zhuǎn)示意圖,拉緊後,雙束重建,ANATOMY,Femoral Attachment,ANATOMY,Tibial Attachment,手術(shù)合并癥,取材部位合并癥 1. 髕骨骨折 2. 肌腱斷裂（取材和固定時(shí)） 3. 隱神經(jīng)髕下支的損傷、隱神經(jīng) 4. 髕骨下移 5. 膝前痛,