青春期多囊卵巢綜合征診治共識ppt課件.ppt

1、青春期多囊卵巢綜合征診治共識,前 言,多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是育齡女性最常見的內分泌紊亂性疾病, 是引起不排卵性不孕的主要原因 PCOS臨床表現(xiàn)異質性，不但嚴重影響患者的生殖功能，而且遠期并發(fā)癥如子宮內膜癌發(fā)病率增加，相關的代謝失調包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險也增加 目前認為，對PCOS的診斷應從青春期開始。根據(jù)2003年鹿特丹診斷標準，國外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%9.13%，國內約為5.74%。,2,PCOS的病理生理學,Franks, S.et al, Int J Obes. 2008,

2、32:10351041,下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）功能紊亂； 胰島素抵抗和高胰島素血癥； 腎上腺內分泌功能異常,3,PCOS的病理生理學,Chang RJ , Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007, 3: 688695,高雄激素、高雌激素、黃體生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰島素,4,1. 月經改變： 青春期PCOS的月經模式主要表現(xiàn)為月經稀發(fā)、月經不規(guī)律和繼發(fā)性閉經。約85女孩在初潮第1年的月經都是無排卵的，但絕大部分在初潮后2年出現(xiàn)規(guī)律排卵，持續(xù)無排卵少女可能是發(fā)生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出現(xiàn)月經稀發(fā)或閉經者應高度警惕PCOS的發(fā)生。青

3、春期月經稀發(fā)同時伴有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)可能是PCOS的特點之一。,青春期主要臨床特征,5,2. 高雄激素血癥 患有PCOS的青少年常有多毛癥和（或）開始于初潮前或在初潮前后發(fā)生的痤瘡。國內研究顯示，初潮后年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分（ F-G 評分）、睪酮（T）、游離睪酮（FT）和游離雄激素指數(shù)（FAI）都明顯有別于同齡青春期對照組患者。 青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定。 對于青春期少女，痤瘡非常普遍，并且可能只是一過性現(xiàn)象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷。 多毛與高雄激素血癥

4、的關系較密切，但目前中國大陸缺乏對青春期女性的體毛評價的研究。,青春期主要臨床特征,6,3. 超聲下卵巢的形態(tài)特征 正常青春期的多卵泡卵巢其卵泡數(shù)量610個，直徑410mm，卵巢基質回聲正常，總體積較小； 多囊卵巢（PCO）青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個卵泡，間質回聲增強及體積增大（10cm3）。 經陰道（有性生活史者）或經直腸超聲檢測卵巢對于青春期PCOS具有很好的診斷價值。,青春期主要臨床特征,7,診斷標準： 全球PCOS的診斷是依據(jù)“2003年歐洲人類生殖和胚胎學會與美國生殖醫(yī)學學會的專家會議”推薦的鹿特丹Rotterdam標準： 1、稀發(fā)排卵或無排卵 2、高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或

5、）高雄激素血癥 3、卵巢多囊樣改變(polycystic ovaries，PCO)：一側或雙側卵巢直徑2-9mm的卵泡數(shù) 12個，和（或）卵巢體積10 ml。以上三項中具備二項可診斷。 排除其它并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病如：高泌乳素血癥，卵巢早衰和 垂體或下丘腦性閉經，以及甲狀腺功能異常。 PCOS診斷一旦成立，宜進一步檢查明確有無胰島素抵抗、糖耐量異常和異常脂質血癥。,P C O S 的診斷,8,對于青春期PCOS的診斷，必須同時符合2003年鹿特丹診斷標準中的全部3個指標，高雄表現(xiàn)、初潮后月經稀發(fā)持續(xù)至少年或閉經

6、、并應包括超聲下卵巢體積的增大（10cm3）； 同時應排除其他導致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾病（如高催乳素血癥、卵巢早衰或下丘腦垂體閉經，以及甲狀腺功能異常）; 應注意高風險人群（例如肥胖、多毛癥、月經不調），但是醫(yī)生也應防止青春期PCOS的過度診斷；即使暫時不符合青春期PCOS診斷，但對相關的臨床表現(xiàn)如肥胖（參照WHO提出的亞太地區(qū)標準，體重指數(shù)BMI 25kg/m2）、多毛癥和月經不調也應予以治療。,青春期 P C O S 的診斷,9,FerrimanGallwey多毛評分,10,有專家提出了對初潮2-3

7、年后的青春期月經不規(guī)則的青少年，如有以下高危因素，應該進行PCOS的相關篩查： 家族史(PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖)； 青春期前肥胖； 胎兒時生長受限、出生后快速生長或過高出生體重； 腎上腺皮質功能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn)； 月經初潮提早； 超重或肥胖與持續(xù)無排卵； 高雄激素血癥與代謝綜合征； 不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷，先天性脂質營養(yǎng)失調的基因缺陷，因患糖原積累病而接受高劑量口服葡萄糖治療和I型糖尿病患者。,青春期 P C O S 的篩查,11,相關篩查包括： 是否有血睪酮水平升高及雄激素過多臨床表現(xiàn)（中重度多毛；持續(xù)存在的痤瘡）； 是否有排卵障礙（初潮后

8、2年及以上，月經周期持續(xù)短于21或超過45； 15歲或乳房發(fā)育后23 年是否仍無月經來潮。,青春期 P C O S 的篩查,12,治療原則具體包括兩方面： 基礎治療是生活方式的調整：包括降低體重、飲食調整和鍛煉。降低體重減少了外周脂肪生成，減少了胰島素抵抗，抑制了卵巢雄激素的產生，就能改變或減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等癥狀，減少了心血管疾病的風險。需要注意的是，由于青春期患者正處于發(fā)育階段，減輕體重不宜過快，應循序漸進，以不影響正常生長發(fā)育為原則。 糾正內分泌和代謝異常：包括糾正以高雄激素為主的激素內分泌紊亂以及以胰島素抵抗為中心的糖、脂代謝紊亂。既要兼顧臨床癥狀體征的改善，也要監(jiān)控代謝指標，這

9、點尤為重要，不但對于改善臨床癥狀是必要的，而且是預防遠期并發(fā)癥的基礎。,青春期 P C O S 的治療原則,13,青春期 P C O S 的治療措施,調整生活方式 調整月經周期 高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療 高胰島素血癥的治療 社會心理因素的調整,14,調整生活方式為一線治療方法，尤其對于超重（BMI 2324.9 kg/m2）和肥胖（BMI 25 kg/m2）的青春期PCOS患者。 調整生活方式，包括飲食控制、運動、行為訓練和減重。雄激素過多導致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過多的胰島素分泌進一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環(huán)。 改善腹型肥胖和減少多余體量可能會控

10、制這種惡性循環(huán)，改善PCOS的代謝并發(fā)癥，同時也能減少雄激素的過多分泌。 但減輕體重不宜過快，應循序漸進，以不影響青春期正常生長發(fā)育為原則。,青春期PCOS的治療 - 調整生活方式,15,1.周期性使用孕激素： 青春期PCOS患者體內常由于不排卵或排卵不好導致孕激素缺乏或不足，子宮內膜受單一雌激素作用而發(fā)生子宮內膜過度增生，應周期性使用孕激素對抗雌激素作用。 該治療方案的優(yōu)點在于對代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦垂體，但不能降低血雄激素水平、無治療多毛及痤瘡的作用；適用于無高雄激素血癥、多毛、痤瘡癥狀及無胰島素抵抗者。 用藥時間一般為每周期1014。 推薦首選口服制劑。,青春期PCOS的治療

11、- 調整月經周期,16,1.周期性使用孕激素： 具體藥物：地屈孕酮（1020，1014月）、微?；S體酮（100200，1014月）、醋酸甲羥孕酮（10，1014月）、肌注黃體酮（20，35月）。 常規(guī)用法：在月經周期后半期地屈孕酮1020 mg/d，每月10 d，至少每兩個月撤退出血1次；撤退出血可以肌內注射黃體酮57 d，如長期應用仍需肌內注射10 d以上才能保護子宮內膜。 優(yōu)點： （1）調整月經周期，保護子宮內膜，預防子宮內膜癌的發(fā)生； （2）可能通過減慢黃體生成素（LH）脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平； （3）適用于無嚴重高雄激素血癥和代謝紊亂的患者。,青春期PCOS的治療-

12、 調整月經周期,17,2.短效口服避孕藥： 適用于有多毛、痤瘡、月經量過多或經期延長及有高雄激素血癥的患者。 常用藥物為達英-35 。 青春期患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應用之前需對糖脂代謝進行評估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用可加重糖耐量受損程度，應聯(lián)合二甲雙胍治療。同時注意的禁忌證。,青春期PCOS的治療- 調整月經周期,18,達因-35成分： 2mg醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)和35g乙炔雌二醇(EE),達因-35作用機制： EE升高 SHBG，以降低游離睪酮水平； CPA抑制P450c17 /17、20裂解酶活性，減少雄激素合成并在靶器官與雄激素競爭性搶占受體，阻斷外周雄激素的作

13、用； 抑制下丘腦-垂體LH分泌，降低卵泡膜細胞雄激素生成,達英-35用法： 從月經第天開始服用，每日一片，連續(xù)應用為一周期。個周期后可停藥觀察，癥狀復發(fā)后可再用藥。,青春期PCOS的治療- 調整月經周期,19,3. 雌孕激素序貫治療： 適用于雌激素水平偏低的患者。少數(shù)患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴重，使子宮內膜對單一孕激素無撤藥出血反應。 該類患者常需要采取雌孕激素序貫治療 可口服雌二醇，月，后加用孕激素。,青春期PCOS的治療- 調整月經周期,20,高雄的治療主要針對多毛、痤瘡嚴重的PCOS患者 各種短效口服避孕藥，復方醋酸環(huán)丙孕酮（達英-35）為首選 通常，痤瘡需治療3個月，多毛需治療6

14、個月，停藥后高雄的癥狀將恢復,青春期PCOS的治療- 高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療,21,短效口服避孕藥： 低劑量可通過多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛癥。 通過負反饋調節(jié)，抑制內源性促性腺激素分泌；還可直接抑制卵巢內雄激素生成；增加血漿性激素結合球蛋白水平，因而降低血中游離雄激素水平；可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結合從而降低雄激素活性。 建議 作為青春期患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選治療。 對于有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進入晚期（如乳房發(fā)育 級），亦可選用治療。,青春期PCOS的治療- 高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療,22,2. 螺內酯是一種雄激素抑制劑，結構

15、與睪酮相近，主要通過與循環(huán)雄激素競爭受體發(fā)揮抗雄激素作用。此外可以抑制細胞色素P450 C17酶活性，減少卵巢和腎上腺的雄激素合成，并可抑制皮5 a-還原酶活性，還可通過促進外周組織中雄激素向雌激素的轉化，增加雄激素的分解代謝。因為螺內酯的作用機制與口服避孕藥不同，兩種藥物聯(lián)合治療可提高療效。劑量通常是從每天25 mg的低劑量開始逐漸增加，3周后增加至每天100200 mg。該藥對腎上腺抑制不明顯，可長期使用?？苟嗝饔贸霈F(xiàn)較慢，一般在6個月可明顯起效。不良反應輕微。 3. 氟他胺( flutamide )是一種有效的非類固醇選擇性抗雄激素藥物，能夠抑制雄激素與其靶組織的核受體結合，直接阻斷雄

16、激素受體，對睪酮的生物合成也有弱的抑制作用。氟他胺不影響血清雌激素、孕激素和糖皮質激素水平，也無抗促性腺激素作用，因此是一種純粹的抗雄激素藥物。研究證實其療效優(yōu)于螺內酯，但不良反應更少。每天250 mg，單獨或與OCs聯(lián)合用藥，都被認為可明顯改善PCOS患者的多毛和痤瘡。大多數(shù)患者單獨用藥3個月以上癥狀改善明顯，但血清雄激素水平無變化。然而，氟他胺有潛在的肝毒性，可以導致10的患者轉氨酶升高。因此在服藥期間要定期監(jiān)測肝功能。,青春期PCOS的治療- 高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療,23,4. 非那雄胺(finasteride)是特異性型5 a -還原酶抑制劑，特異地競爭性抑制5a-還原酶，明顯

17、降低血二氫睪酮和3a-葡萄糖醛酸雄烯二酮水平，不影響循環(huán)中促性腺激素、雌激素、雄激素和SHBG水平，是治療多毛癥的一種有效藥物。每天5 mg口服，36個月可減少多毛，聯(lián)合達英-35用藥可以放大OCs治療多毛的作用，并縮短治療周期。 5. 地塞米松：主要用于治療高雄激素來源于腎上腺的 患者。根據(jù)高雄水平，每日口服（半片片），建議定期復查雄激素，及時減量與停藥。 6. 物理治療：青春期女性多毛癥狀主要造成患者巨大的心理負擔，加之毛發(fā)本身生長周期的特性及藥物治療周期較長的特點（一般需要個月以上），患者往往更愿意采用物理治療方法快速解決問題。主要方法有刮除、蠟除、拔除及脫毛劑，均可有效改善外觀，且并不

18、會加重多毛癥狀。此外，激光及電凝除毛也能有效治療多毛癥。,青春期PCOS的治療- 高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療,24,二甲雙胍是目前應用最為廣泛的胰島素增敏劑，對于肥胖的青春期及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量，同時降低較高的雄激素水平。 常規(guī)用法為，次，治療時每個月復診次。主要不良反應有腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道癥狀，該類癥狀為劑量依賴性，可通過逐漸增加劑量或餐中服用而減輕。 噻唑烷二酮類為患者中應用的另一種胰島素增敏劑，包括曲格列酮、羅格列酮及吡格列酮，但在青春期的應用較少，有待于進一步研究。,青春期PCOS的治療-高胰島素血癥的治療,25,二甲雙胍 適應癥：輔助用藥，合并IGT 或代謝綜合征且單純生活方式調整無效的PCOS 患者。預防糖尿病和PCOS 患者在接受體外受孕治療中卵巢過度刺激綜合征( OHSS) 的發(fā)生。 機制：增加胰島素的敏感性,改善血管炎癥、脂質代謝等動脈粥樣硬化危險因素，并對子宮