處方書寫規(guī)范__完美版.ppt

1、處方書寫規(guī)范,2012.8.22,基本要求,加強(qiáng)處方規(guī)范化管理 按藥品通用名處方 正確書寫處方 嚴(yán)格審核處方 對處方進(jìn)行點評,處方管理辦法,中華人民共和國衛(wèi)生部令 第53號 處方管理辦法已于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。 部長 高強(qiáng) 二七年二月十四日,處方格式由三部分組成：,前記,正文,后記,處方的內(nèi)容（1）,前記：包括本院名稱、處方編號、費別、患者姓名、年齡、門診或住院號、科別和床位號、臨床診斷、開具日期。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。,處方的內(nèi)容（2）,正文：以Rp（拉丁文Reci

2、pe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品 名稱、規(guī)格、數(shù) 量、用法用量。,處方的內(nèi)容（3）,后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)人員簽名。,處方書寫規(guī)則（1）,患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?處方應(yīng)以藍(lán)色或黑色筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,處方書寫規(guī)則（2）,藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號； 書寫藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、

3、拉丁文或者縮寫體書寫; 不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;,處方書寫規(guī)則（3）,患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡。 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨開具處方。 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。,處方書寫規(guī)則（4）,中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,處方書寫規(guī)則（

4、5）,除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,藥品劑量書寫,藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位； 容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑以支、瓶為單位； 軟膏及乳膏劑以支、盒為單位； 注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片以劑為單位。,處方權(quán)的

5、獲得（1）,經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。 試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。 進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。,處方權(quán)的獲得（2）,麻醉藥品、一類精神藥品處方權(quán) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。 醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，

6、但不得為自己開具該類藥品處方。,處方的開具 （1）,醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 藥品的通用名是指在世界各國通用的名稱。 判斷標(biāo)準(zhǔn)-我國在中華人民共和國藥品管理法中規(guī)定，凡是列入國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的名稱就為藥品的通用名稱。 醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方 。,處方的開具 （2）,處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理

7、由。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,處方的開具 （3）,門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： （一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件； （三）為患者代辦人員身份證明文件。 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,處方的開具 （4）,為門（急）診患者開具的 麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑

8、，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚?麻醉藥品和第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量； 麻醉藥品和第一類精神藥品其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。 第一類精神藥品中哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,處方的開具 （5）,為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具 麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量； 麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量； 其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。 要求

9、長期使用患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。,處方的開具 （6）,為住院患者開具 麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量,處方的保存,處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。 處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。,處方的調(diào)劑(1),藥師對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，

10、審核內(nèi)容包括： 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 其它用藥不適宜情況。,處方的調(diào)劑(2),藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。 藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的，不得調(diào)劑。,處方示例（1）,總量法形式： Mist.Pepsini 100ml Sig:10ml t.i

11、.d a.c 或 胃蛋白酶合劑 100ml 用法：10ml 3次日 飯前,處方示例（2）,單量法形式： Tab. Vit.C 100mg40 Sig: 100mg t.i.d po 或 維生素C片 100mg40 用法：100mg 3次日 口服,處方書寫格式,1、口服 R：維生素C片 100mg40片 用法：100mg 3次/日 Tab. VitC 100mg40 Sig:100mg t.i.d 2、肌注 R：硫酸阿米卡星注射液 0.26支 用法：0.2 肌注 2次/日 Inj. Amikacin Sufate 0.26 Sig: 0.2 im b.i.d,處方書寫格式,3、靜推 Inj. 5

12、0%G.S 20ml2 VitC 0.52 2 Sig: iV g.d 50%葡萄糖注射液 20ml2支 維生素C注射液 0.52支 2次 用法：靜注 1次/日,處方書寫格式,4、靜滴 Inj. 5%Glucose 500ml 10% Potassium chloride 10ml 2 VitB6 0.052 Sig: iV drip g.d 5%葡萄糖注射液 500ml 10%氯化鉀注射液 10ml 2次 維生素B6注射液 0.052 用法：靜滴 1次/日,處方書寫格式,5、外用藥 10% Ung IchthyoL 10g Sig:us ext b.i.d 10%魚石脂軟膏 10克1 用法：

13、適量涂紅腫處 2次/日,處方不合格問題舉例,前記存在問題： 漏項：年齡用“成”代替；無診斷；無門診號等 正文存在問題： 藥品名稱不規(guī)范：商品名替代通用名 無規(guī)格或規(guī)格錯誤：只寫“1板”“1瓶”等（同一種藥會有多種規(guī)格） 無劑型：同一種藥會有多種劑型，須標(biāo)注清楚,處方不合格問題舉例,不合理用藥：多種抗菌藥物聯(lián)用 診斷與用藥不符 大處方：每張?zhí)幏讲荒艹^300元 修改不簽字：必須簽名并注明修改時間 后記存在問題： 醫(yī)師無簽名： 發(fā)藥人無簽名：至少有1人簽字,處方監(jiān)督管理,處方點評制度：對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。 處方權(quán)干預(yù)制度：對出現(xiàn)超常處方3次

14、以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的取消,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一，責(zé)令限期改正，并處5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方； 未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方；,處方權(quán)的取消,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消。 被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)； 考核不合格離崗培訓(xùn)期間； 被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書； 不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的； 不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；

15、因開具處方牟取私利。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的取消,醫(yī)師有下列情形之一，給予警告或責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的； 未按照處方管理辦法規(guī)定開具藥品處方的； 違反處方管理辦法其他規(guī)定的。,藥品外購,除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。 -處方管理辦法第四十二條 醫(yī)生開具處方時應(yīng)充分尊重患者用藥知情權(quán)，除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、兒科處方外，允許患者持醫(yī)師處方自愿到我市藥監(jiān)部門依法許可的零售藥店購買藥品。 -廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法第二條,廣東

16、醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法,因病情需要使用我院沒有的藥品，而且我院無同類替代品種，確實需要外購藥品時，應(yīng)遵守以下規(guī)則： 本院醫(yī)生不得以任何形式要求或暗示就診患者到指定藥店購買藥品； 醫(yī)生所開具的外購藥品處方必須符合處方管理辦法的標(biāo)準(zhǔn)要求，開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱，并在門診手冊內(nèi)對外購藥品的原因作出說明；,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法,醫(yī)生不能使用本院專用處方以外的任何形式（包括口頭、白紙條、短信等）開具外購藥品處方，所開具的外購藥品處方必須一式兩份，其中一份由門診部收集備案； 未告知病人外購藥品原因或未辦理外購藥品登記，導(dǎo)致病人投訴并核實的；,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法,流程圖,對不合格的處方應(yīng)收回，由外購藥品咨詢站工作人員聯(lián)系通知處方醫(yī)師，退回處方，重新開具，并在處方差錯登記本上記錄。,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法,發(fā)現(xiàn)