新生兒復(fù)蘇教程第六版PPT

1、新生兒復(fù)蘇教程第六版,長(zhǎng)沙市婦幼保健院,新生兒復(fù)蘇技術(shù)歷史： 1978年AHA組建了兒科復(fù)蘇小組 提出新生兒復(fù)蘇重點(diǎn)與成人不同的觀點(diǎn)，使新生兒專業(yè) 正式納入復(fù)蘇工作 1985年開設(shè)了新生兒復(fù)蘇原則的培訓(xùn)課程 2010年年底美國(guó)超過(guò)290萬(wàn)名醫(yī)療衛(wèi)生保健人員接受 了新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn) NRP已被全球92個(gè)國(guó)家采用,2011年11月30日-12月2日在京舉辦了第二周期新生兒 復(fù)蘇項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì) 制定了20112015年新的五年計(jì)劃，重點(diǎn)由項(xiàng)目省推廣 到非項(xiàng)目省，并向縣、鄉(xiāng)基層發(fā)展。 更注重新生兒窒息復(fù)蘇工作的可持續(xù)性發(fā)展。,標(biāo)準(zhǔn)NRP培訓(xùn)課程包括九課，在美國(guó)受訓(xùn)者完成第 一至第四課和第九課即可獲得完成

2、NRP培訓(xùn)的卡片。,第一課 概述和復(fù)蘇原理第二課 初步復(fù)蘇第三課 正壓通氣復(fù)蘇裝置的應(yīng)用第四課 胸外按壓第五課 氣管插管和喉罩氣道插入第六課 藥物第七課 特殊情況第八課 早產(chǎn)兒復(fù)蘇第九課 倫理和臨終關(guān)懷 技能操作考核表（基礎(chǔ)） 技能操作考核表（高級(jí)）,第一節(jié)課：概述和復(fù)蘇原理 復(fù)蘇流程 復(fù)蘇準(zhǔn)備 初步復(fù)蘇,第一課 概述和復(fù)蘇原理,哪些新生兒需要復(fù)蘇P1 至少90%的新生兒毫無(wú)困難就能完成宮內(nèi)到宮外壞境的過(guò) 渡，他們開始自主和規(guī)律的呼吸及完成胎兒至新生兒循環(huán)模 式的轉(zhuǎn)變需要少許幫助或無(wú)需幫助。 大約10%的新生兒需要一些幫助才能開始呼吸 少于1%的新生兒需要更有力的復(fù)蘇手段才能存活,唯一強(qiáng)調(diào)的最

3、重要的概念： 在新生兒復(fù)蘇中對(duì)新生兒的肺進(jìn)行正壓通氣是最重要和最有 效的措施。 新生兒復(fù)蘇的首要目標(biāo)是對(duì)新生兒的肺進(jìn)行正壓通氣。 特別強(qiáng)調(diào)： 人員合理搭配、團(tuán)隊(duì)良好合作是新生兒復(fù)蘇成功的保障。 有證據(jù)表明交流的技巧對(duì)新生兒復(fù)蘇成功的重要性與正壓通 氣及胸外按壓一樣。P10,復(fù)蘇的ABC方案： 氣道：擺正體位、清理氣道、保證氣道開放和通暢 呼吸：建立呼吸、確保有呼吸、不論是自主還是輔助呼吸 循環(huán)：評(píng)估心率和氧合、確保有足夠氧合血的循環(huán)。,新生兒從宮內(nèi)到 宮外環(huán)境的過(guò)渡： 出生后，新生兒不再與胎盤相連，只能依靠肺臟呼吸作為氧 氣的唯一來(lái)源。 所以出生幾秒鐘后： 肺泡內(nèi)液體必須被吸收，肺臟必須充滿氧

4、氣。 肺血管必須擴(kuò)張，增加血流灌注肺泡、吸收氧輸送到全身。,分娩前后肺和肺循環(huán)的改變,胎兒時(shí)肺和肺循環(huán),出生后的改變,動(dòng)脈導(dǎo)管可在生后繼續(xù)開放數(shù)小時(shí),出生時(shí),三種主要變化： 肺泡：液體被吸收到肺部淋巴組織中，并被空氣所替代 新生兒最初的啼哭及深呼吸所產(chǎn)生的力量足以幫助排出其氣道 中的液體。 肺循環(huán)： 空氣中21%的氧進(jìn)入肺泡中，肺泡充氣、氧含量增加，并彌散到分布 在肺泡周圍血管之中，有充足氧含量的血流流回到左心室，再輸送到 全身組織。肺組織中的血管得以擴(kuò)張，降低血流阻力。,體循環(huán)： 臍動(dòng)脈的收縮、結(jié)扎后臍動(dòng)脈和臍靜脈的關(guān)閉，去除了低阻力的胎盤 循環(huán)并提高了體循環(huán)的血壓。使肺動(dòng)脈壓力低于體循環(huán)，

5、導(dǎo)致肺血流 增加，通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管中的血流減少。 研究發(fā)現(xiàn)足月兒的正常過(guò)渡需要10分鐘才能達(dá)到氧飽和度90%或以上 動(dòng)脈導(dǎo)管功能關(guān)閉要到生后12-24小時(shí) 肺血管的完全擴(kuò)張需要數(shù)月之后,窒息時(shí),呼吸暫停、無(wú)呼吸或呼吸淺表、力弱 肺泡不擴(kuò)張、肺液排不出、不能進(jìn)行氣體交換 肺內(nèi)小動(dòng)脈仍保持收縮狀態(tài) 缺氧 引起多臟器損害呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制,新生兒圍產(chǎn)期窒息的首要癥狀是呼吸停止,原發(fā)性呼吸暫停,當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降。 原發(fā)性呼吸暫停對(duì)觸覺(jué)刺激有反應(yīng) ,給氧后可恢復(fù)呼吸。,繼發(fā)性呼吸暫停,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降 繼發(fā)

6、性呼吸暫停不能被觸覺(jué)刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓人工呼吸。,呼吸暫停的概念,新生嬰兒處于發(fā)生進(jìn)一步改變心肺狀況的事件的高危期。P12,復(fù)蘇流程圖,新生兒復(fù)蘇流程圖,足月嗎？ 羊水清嗎？ 有呼吸音嗎？ 肌張力好嗎？,是，與母親在一起,常溫護(hù)理： 保持體溫 清理氣道（必要時(shí)） 擦干 評(píng)估,出生 30s 60s,保持體溫 擺正體位 清理氣道 擦干全身給予刺激,心率100次/分 呼吸暫?；虼雍粑?？,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,否,否,否,A,新生兒復(fù)蘇流程圖,正壓通氣 氧飽和度監(jiān)測(cè),清理氣道 氧飽和度監(jiān)測(cè) 常規(guī)給氧或CPAP,心率100次/分,糾正通氣步驟,心率60次/分,復(fù)蘇后護(hù)理,是,是,否,B,否,新生

7、兒復(fù)蘇流程圖,考慮氣管插管 胸外按壓 與正壓通氣配合,糾正通氣步驟 如胸廓起伏不好給予氣管插管,考慮低血容量氣胸,心率60次/分,給予腎上腺素,C,D,否,是,生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 1 min 60%65% 2 min 6570% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%,生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的正常值 1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85% 10min 85%-95%,復(fù)蘇準(zhǔn)備,1每次分娩時(shí)有1

8、名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒且能進(jìn)行初步復(fù)蘇、正壓通氣和胸外按壓的人。 2復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。 3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。 4復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。 5、建立在每次分娩前檢查復(fù)蘇器械的條理清楚的常規(guī)。 6新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。,快速評(píng)估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)： 1足月嗎？ 2羊水清嗎？ 3有哭聲或呼吸嗎？ 4肌張力好嗎？ 以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇,初步復(fù)蘇的步驟： 1、保持體溫： 將新生兒放置在輻射暖臺(tái)上、徹底擦干、拿開濕毛

9、巾 對(duì)體重1500g的極低出生體重兒，有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。,初步復(fù)蘇,2. 體位：置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位）；,3、清理呼吸道（必要時(shí)） 肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物。 娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物。先吸嘴后吸鼻、“M” 在 “N”之前。 過(guò)度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓80-100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。,4、擦干全身,擦干并拿走濕了的被單以防

10、止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放,5、給予刺激,6、重新擺正體位,具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式 拍打后背或臀部 擠壓肋骨 將大腿壓向腹部 擴(kuò)張肛門括約肌 熱敷、冷敷、熱浴、冷浴 搖動(dòng),關(guān)于羊水胎糞污染的處理,過(guò)去：羊水胎糞污染者，如有條件一律氣管插管吸胎糞，胎糞越稠越要吸 現(xiàn)在：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，先評(píng)估新生兒有無(wú)活力 有活力的定義是： 規(guī)則呼吸或哭聲響亮 肌張力好 心率100次/min 以上3項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者為無(wú)活力。,新生兒復(fù)蘇流程圖,羊水中有胎糞,新生兒有活力,吸引氣管內(nèi)胎糞,繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分： 清除口鼻腔分泌物 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,否,是,是

11、,否,1-35,新生兒有活力： 只清理口腔和鼻內(nèi)的分泌物，必要時(shí)可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或 胎糞 新生兒無(wú)活力： 在進(jìn)行任何步驟之前對(duì)新生兒的氣管進(jìn)行清理吸引-氣管內(nèi)吸引,胎糞吸引管的使用： 施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。,全身擦干 拿走濕毛巾 重新擺正體位 給予刺激,吸引胎糞后,評(píng)估：呼吸、心率、膚色 呼吸：良好胸廓起伏，足夠頻率和深度。 (喘息是無(wú)效的) 心率： 應(yīng) 10

12、0 次/分。數(shù)6秒內(nèi)的心率 、乘以 10即得 出每分鐘的心率數(shù)值。P27 最快、最簡(jiǎn)單方法是用觸摸臍帶根部的臍動(dòng)脈搏動(dòng) 膚色： 口唇和軀干應(yīng)該是紅潤(rùn)的 中心性紫紺提示低氧血癥 對(duì)繼發(fā)性呼吸暫停的新生兒繼續(xù)進(jìn)行觸覺(jué)刺激是浪費(fèi)時(shí)間,如何評(píng)估發(fā)紺？,中心性青紫是由于血液中低氧所致，可以導(dǎo)致口唇、舌頭和軀干青紫。手足紫紺是手和腳青紫。只有中心性青紫需要干預(yù)。,復(fù)蘇流程圖,常壓給氧,中心性青紫時(shí)可應(yīng)用常壓給氧 氣流充氣式面罩 T組合復(fù)蘇器 吸氧導(dǎo)管或氧氣面罩 自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧,常壓給氧,指征：新生兒呼吸正常，心率100次分，卻有發(fā)紺 濃度至少80，氧流量5升分； 氧氣濃度表100氧氣每分鐘

13、5升： 氧濃度 管 道 面 罩 約80 距鼻孔1.25 約60 距鼻孔2.5 緊貼兒面 約40 距鼻孔5.0 輕置兒面,常壓給氧,加溫加濕（如果給氧時(shí)間超過(guò)數(shù)分鐘） 流量約為 5 L/min即可 給予足夠的氧氣使新生兒轉(zhuǎn)為紅潤(rùn) CPAP僅可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T組合復(fù)蘇期給予。 心率下降至100次/分以下，或在100%氧常壓給氧的情況 下血氧飽和度不能維持在90%以上，應(yīng)當(dāng)給予正壓通氣P30,紫紺的處理,初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再評(píng)估膚色及常壓給氧，理由： 研究證明新生兒出生后由宮內(nèi)到宮外的正常轉(zhuǎn)變，血氧飽和度（Spo2）由大約60%（正常宮內(nèi)狀態(tài)）增加至90%以上（最終轉(zhuǎn) 變?yōu)?/p>

14、健康新生兒的呼吸狀態(tài)）需要數(shù)分鐘的時(shí)間。 因此，新生兒出生后的頭幾分鐘可以有輕微的紫紺，會(huì)自行恢復(fù)不必給氧。,第二節(jié)課：正壓人工呼吸,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,初步復(fù)蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸（喘息是在缺氧和缺血 的情況下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有 嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制），或心率100次/min，應(yīng)應(yīng)即 刻給予正壓通氣（PPV）輔助呼吸。 用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)脈搏和氧飽和度。,用氧飽和度儀確定新生兒是否需要給氧 傳感器應(yīng)環(huán)繞探測(cè)部位，使探測(cè)器能“看到”光源。 應(yīng)放氧飽和度儀的傳感器在新生兒的右手或腕部以檢測(cè)導(dǎo)管前氧飽和度 傳感器應(yīng)先連接新生兒，后連接儀器P30。有助于最迅速地獲得

15、信號(hào) 應(yīng)注意SPO2不可超過(guò)95%,正壓人工呼吸的指征,呼吸暫停/ 喘息樣呼吸 心率低于 100 次/分,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。,正壓人工呼吸裝置的類型,自動(dòng)充氣式氣囊 氣流充氣式氣囊 T-組合復(fù)蘇器,3-51,自動(dòng)充氣式氣囊: 控制氧濃度,自動(dòng)充氣式氣囊需要連接儲(chǔ)氧器才能提供高濃度氧。 連接氧源但沒(méi)有儲(chǔ)氧器，氣囊只能提供約40%的氧。對(duì)于新生兒復(fù)蘇，這個(gè)濃度可能是不夠的。 連接儲(chǔ)氧器，給病人提供 90% 100% 的氧,自動(dòng)充氣式氣囊: 儲(chǔ)氧器種類,3-53,自動(dòng)充氣式氣囊,使用前檢測(cè),用于新生兒的氣囊容量為200-750ml P45

16、足月兒每次通氣量需要10-20ml （4-6ml/Kg) 推薦正常足月兒的呼吸容量在自動(dòng)充氣式氣囊要小于氣囊容 量（240ml）的1/10，在氣流充氣式氣囊要小于氣囊容 量750ml的1/30 P52,T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。,T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）,用法： 1、需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。 2、預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓2025cm H2O、呼氣末正壓5cm

17、 H2O、最大氣道壓（安全壓）3040cm H2O。提供恒定的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要 3、操作者用拇指或食指關(guān)閉關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。,準(zhǔn)備工作,選擇適當(dāng)大小的面罩 確認(rèn)氣道通暢 擺正嬰兒頭部位置 操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置,在開始正壓人工呼吸前：,氣囊和面罩: 安放,面罩必須覆蓋 下頜尖 口 鼻 右勢(shì)者，用右手控制復(fù)蘇裝置，用左手握住面罩更輕松 左勢(shì)者，則用左手控制復(fù)蘇裝置，右手握住面罩。,先下頜再覆蓋口鼻操作起來(lái)更容易 P50,在面部放置面罩,不要在面部用力向下擠壓面罩 不要把手或手指支撐

18、在嬰兒眼睛上 不要按壓喉部（氣管） 為了面罩與面部更好的密閉 輕輕地下壓面罩 可以輕柔地把下頜向上推向面罩,密閉是獲得有效正壓的基礎(chǔ) 氣流充氣式氣囊只有在密閉情況下才能充氣 自動(dòng)充氣式氣囊只有在密閉情況下才能使肺膨脹 堵住T-組合復(fù)蘇器的PEEP帽，只有在密閉情況下 才能使肺膨脹 有效通氣的表現(xiàn)：心率、膚色、肌張力改善,通氣頻率：每分鐘4060次呼吸,大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸 呼吸頻率40-60次/分，略少于1秒 P53,3-62,肺過(guò)度充氣：壓力使用過(guò)高、有出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn) 胸廓運(yùn)動(dòng)不充分的原因： 密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬 氣道阻塞 重新擺正頭部位置 檢查、吸引口咽分泌物

19、 通氣時(shí)使嬰兒口稍張開 壓力不夠 增加壓力直到有可覺(jué)察到的胸廓運(yùn)動(dòng) 考慮氣管插管,MRSOPA,開始的5-10次呼吸沒(méi)有有效通氣表現(xiàn)，開始矯正通氣步驟,3-64,持續(xù)正壓人工呼吸應(yīng)插入胃管,胃脹氣： 抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張 引起胃返流和吸入 經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣 插胃管：8F 胃管、20-mL 注射器 胃管插入的長(zhǎng)度應(yīng)等于鼻梁到耳垂 然后到劍突與臍之間連線的中點(diǎn)P56,1、建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、 脈搏氧飽和度儀。用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧 濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。 2、無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān) 測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行，在缺氧和不良組織灌

20、注期間或之后給予 過(guò)度氧可能是有害的 3、足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%40%的氧 4、如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意， 應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。,有關(guān)用氧的推薦：,低血容量致灌注不足或無(wú)心跳或心跳很弱，氧飽和度儀不能 夠檢測(cè)出脈搏和血氧飽和度。,胎兒在整個(gè)宮內(nèi)發(fā)育過(guò)程生活環(huán)境氧飽和度在60%左右。 P47 出生后的第一個(gè)60秒被稱為“黃金瞬間” 若清理氣道和刺激新生兒誘發(fā)呼吸在60秒內(nèi)無(wú)改善，應(yīng)當(dāng)開始正壓通氣 在進(jìn)行胸外按壓前必須確認(rèn)有充分的正壓通氣。 Apgar評(píng)分: 在出生后1分鐘和5分鐘進(jìn)行，如5分鐘 評(píng)分7，應(yīng)每5分 鐘再進(jìn)行一次評(píng)分，直到20分鐘.

21、 不是理想的預(yù)后指標(biāo)，但可反映新生兒對(duì)復(fù)蘇措施的反應(yīng)。,、通氣壓力需要2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少數(shù)病 情嚴(yán)重的新生兒可用23次3040cm H2O，以后維持在 20cm H2O。 、通氣頻率4060次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。 、有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音 及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。心率增加是有效復(fù)蘇最重要指征 P47 、經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次/min， 可逐步減少并停止正壓通氣。,氣囊面罩正壓通氣,、正壓通氣達(dá)不到有效通氣，或心率100次/min，須繼 續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并

22、檢查及矯正通 氣操作。 、如心率60次/min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓 、持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插 入8F胃管，用注射器抽氣和通過(guò)在空氣中敞開端口來(lái)緩解。,（8）、新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸 用90% 100%氧快速恢復(fù)缺氧癥狀，如不能得到氧可給 新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。 （9）、國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250 ml）。有 條件最好配備壓力表。要達(dá)到高濃度氧（90% 100%） 需要連接儲(chǔ)氧器。,第三課：氣管插管和喉罩氣道 胸外按壓 藥物 復(fù)蘇后處理,氣管插管,氣管內(nèi)插管的指征 羊水胎糞污染且新生兒無(wú)活力 正壓通氣需要

23、延長(zhǎng) 胸外按壓需要 需要經(jīng)氣管注入藥物。 特殊指征：早產(chǎn)兒，應(yīng)用表面活性物質(zhì)，先天性膈疝,準(zhǔn)備： 1、在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插 管必需的器械和用品保存在一起，以隨時(shí)備用。 2、常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無(wú)管肩）、不 透射線和有厘米（cm）刻度。 3、如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端。,氣管內(nèi)插管：設(shè)備,氣管導(dǎo)管:選擇型號(hào),根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào) 可使用金屬導(dǎo)管芯,型號(hào) 體重 孕周 (mm) (g) (wks) 2.5 1000 28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 3000 38,喉鏡的準(zhǔn)備工

24、作：設(shè)備,選擇鏡片型號(hào)： -00號(hào)適用于超低出生體重兒 -0號(hào)用于早產(chǎn)兒 -1號(hào)用于足月兒 檢查喉鏡的亮燈情況 直鏡片比彎鏡片好,插管的準(zhǔn)備工作,準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩 打開氧氣源 備好聽診器 準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定裝置 連接吸引器，壓力調(diào)節(jié)到100 mmHg 使用大號(hào)吸引管(10F)吸引口咽分泌物,氣管內(nèi)插管：上呼吸道解剖,持喉鏡方法 1、左手持喉鏡，使用帶直鏡片的 喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉 鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間， 鏡片朝前 2、小指靠在新生兒頦部提 供穩(wěn)定性。 3、喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入 將舌頭推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡 片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。,暴露聲門： 1、一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片

25、上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡 柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即 可暴露聲門和聲帶。 2、如未完全暴露，操作者用自己 的小指或由助手的食指向下稍 用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移， 有助于看到聲門。在暴露聲門 時(shí)不可上撬鏡片頂端來(lái)抬起鏡片。,3、插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門 與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。 4、整個(gè)操作要求盡快在近30s內(nèi)完成。,5判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法 聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。 體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為 67、78、89cm。 頭位改變會(huì)影響插入深度。,6確定導(dǎo)管位置的正確方法 每次呼吸時(shí)胸廓有起伏 雙肺區(qū)都有呼吸音 通氣時(shí)胃無(wú)擴(kuò)張

26、 呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁 使用呼氣末二氧化碳檢測(cè)器,7、退出喉鏡,用一手指將導(dǎo)管 按向上顎 撤出喉鏡 (及金 屬管芯),如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管： 胸廓未擴(kuò)張 雙肺無(wú)呼吸音 胃內(nèi)有雜音 導(dǎo)管內(nèi)無(wú)霧氣 腹部膨隆 新生兒仍紫紺和心動(dòng)過(guò)緩,氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn),10F的吸引管用于吸引咽部，8F或5F、6F的吸引管用于吸引不同大小的氣管導(dǎo)管。 導(dǎo)管的管徑應(yīng)一致。 早產(chǎn)兒的氣管長(zhǎng)度比足月兒短，正常足月兒5-6cm，而早產(chǎn)兒為3cm。P93 將新生兒體重（Kg）加6就能估計(jì)到導(dǎo)管管端到上唇的正確距離。體重1-2-3 Kg分別為7-8-9cm 如插得太深，聽到一側(cè)呼吸音會(huì)比另一側(cè)要響（通常

27、是右側(cè)高于左側(cè)） P105,氣管內(nèi)插管,插管時(shí)間不得超過(guò)30秒 P95 打開喉鏡電源，左手持喉鏡，在拇指與第2或第3手指間， 鏡片朝外。應(yīng)有1或2個(gè)手指空閑，靠在新生兒面部提供穩(wěn) 定性。 P97 如聲門關(guān)閉，要等待開放 P99 有些臨床醫(yī)生認(rèn)為在插管前先將導(dǎo)管修短有好處，可于13- 15cm處剪斷。 P94,氣管插管常見并發(fā)癥 P107,喉罩氣道,喉罩氣道-喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。 1指征 新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)， 喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。 小下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。 新生兒體重2000g。,2方法： 喉罩氣道由一

28、個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。 彎曲的喉罩越過(guò)舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。 采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約23ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。 該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。,喉罩氣道（LMAs）-使用限制,此裝置不推薦用于從氣道內(nèi)吸引胎糞和氣管內(nèi)給藥。 密封不夠，高通氣壓力時(shí)空氣可從在喉口與喉罩之間的不太密封的空隙中漏出，導(dǎo)致對(duì)肺的正壓不充分并產(chǎn)生胃擴(kuò)張。 當(dāng)需要施行胸外按壓時(shí)，應(yīng)用喉罩氣道尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)?？墒牵鐨夤軐?dǎo)管沒(méi)有插成功

29、，而又需要胸外按壓時(shí)，可以賞試用本裝置與胸外按壓同時(shí)進(jìn)行正壓通氣。,喉罩氣道（LMAs）-使用限制,喉罩氣道不能用于很小的新生兒 目前最小的喉罩氣道用于大于2kg的新生兒 近期有將1號(hào)喉罩成功的用于小于1500g的早產(chǎn)兒的報(bào)道,第一個(gè)星號(hào)指：氣管插管吸引胎糞 其他星號(hào)是指：通過(guò)插管使復(fù)蘇的最重要步驟正壓 通氣更有效和（或）最大限度地增 加胸外按壓的效果。,胸外按壓,注意： 暫時(shí)性增進(jìn)循環(huán) 必須與正壓人工呼吸同時(shí)進(jìn)行 開始胸外按壓時(shí)，給氧濃度應(yīng)增加至100%。,4-97,胸外按壓：,壓迫脊柱上方的心臟 增加胸腔內(nèi)的壓力 使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦,胸外按壓,指征：充分正壓通氣30s后心率60

30、次/min。 在正壓通氣同時(shí)進(jìn)行胸外按壓 方法：新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨 體下1/3進(jìn)行按壓。,胸外按壓：2人操作,一人 按壓胸廓 一人 進(jìn)行通氣,拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體 型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支 撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深 度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流 的效果 雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上， 左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及 操作者手大小的限制。,拇指法(首選) 不易疲勞 更好地控制按壓深度 雙指法 對(duì)于小手更加合適 方便臍靜脈給藥,研究顯示：自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后1分鐘左右恢復(fù)測(cè)心率中斷胸外按壓可

31、引起冠狀動(dòng)脈灌注壓的下降在冠狀動(dòng)脈灌注壓恢復(fù)前，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長(zhǎng)P81,按壓節(jié)律： 1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸 一個(gè)周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時(shí)兩秒 每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次 這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作”,1、按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果 按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。 2、胸外按壓和正壓通氣需默契配合，需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。 胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次 /min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s

32、內(nèi)3 次胸外按壓加1次正壓通氣。 3、按壓45s以上在重新評(píng)估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,胸外按壓：按壓力量和深度,4-106,胸外按壓：并發(fā)癥,肝臟受損 肋骨骨折,4-107,胸外按壓心率仍持續(xù)低于60次/分,正壓人工呼吸是否充分 是否給氧？ 胸外按壓深度是否為胸廓前后徑的1/3 ? 胸外按壓和正壓通氣是否配合默契 P82 如心率60次/分，應(yīng)插入臍靜脈導(dǎo)管并使用腎上腺素。,藥 物,新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。 新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,應(yīng)用腎上腺素的指征,在30sec有效的正壓人工

33、呼吸 及30sec胸外按壓配合正壓人工呼吸_ 共計(jì)60sec之后 心率仍 60次/min,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素,腎上腺素 劑量： 1:10000溶液 靜脈： 0.10.3ml/kg； 氣管注入：0.51ml/kg，必要時(shí)35min重復(fù)1次 腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。 用藥方法： 首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入 如臍靜脈插管操作過(guò)程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素一次 若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；,較大劑量可導(dǎo)致腦和心臟損害。 P127,6-111,給腎上腺素: 反應(yīng)不良 (心率 60 次/min),檢查效果： 人工呼吸 胸外按壓 氣管內(nèi)插管 給腎上腺

34、素 考慮： 低血容量可能,擴(kuò)容劑 指征： 有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。 擴(kuò)容劑的選擇： 選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。 方法： 首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（10min）。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。 給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥如顱內(nèi)出血。 新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。,擴(kuò)容有效的指征 心率增加 脈搏有力 蒼白改善 血壓增加 如低血容量持續(xù) 重復(fù)擴(kuò)容 (劑量 10 mL/kg),臍靜脈插管： 臍靜

35、脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑。 可插入3.5 F或5 F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下 進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血。 插入2 4 cm抽吸時(shí)血液回流，早產(chǎn)兒插入深度要淺些 插入過(guò)深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必 避免將空氣推入臍靜脈。,靜脈通路的替代方法,氣管導(dǎo)管 骨髓內(nèi)給藥 (門診環(huán)境下常用),有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)足夠的吸收，包括肺泡內(nèi)液體可稀釋氣管內(nèi)的腎上腺素，和通過(guò)胎兒循環(huán)的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情況下）使血液灌注不經(jīng)過(guò)肺，影響了注入氣管的腎上腺素的吸收和分布。 P126,7-116,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生充分通氣

36、,氣道機(jī)械阻塞 胎糞或粘液栓塞 后鼻孔閉鎖 氣道畸形 (如 Robin 綜合征) 其它少見情況,后鼻孔閉鎖 咽部氣道畸形,Robin綜合征引起的氣道阻塞可插鼻咽導(dǎo)管或患兒仰臥緩解癥狀,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣,肺功能損傷 氣胸 先天性胸腔積液 先天性膈疝 肺發(fā)育不良 極度早產(chǎn) 先天性肺炎,先天性膈疝,懷疑先天性膈疝者不能用面罩進(jìn)行正壓人工呼吸 應(yīng)即刻進(jìn)行氣管插管，并插雙腔經(jīng)口胃管,膈疝新生兒常有典型的嚴(yán)重呼吸窘迫及異乎尋常的扁平腹（舟狀腹）,新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過(guò)緩,先天性心臟病是新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過(guò)緩的少見原因。 新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過(guò)緩更多是由通氣不足引起 出生后通氣不充分則是低氧

37、和心動(dòng)過(guò)緩最常見的原因。 確保胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng) 聽診雙側(cè)呼吸音一致 確定已給100%氧 考慮先天性心臟阻滯或紫紺型先天性心臟病（少見）,由于先天肺血管畸形，會(huì)有持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，因肺血流量減少而表現(xiàn)持 續(xù)發(fā)紺。 肺部結(jié)構(gòu)異常也常導(dǎo)致低氧。 肺部的正常發(fā)育有賴于羊水的存在，任何導(dǎo)致羊水過(guò)少的情況，如腎發(fā) 育不全，都有可能造成肺發(fā)育不全。 出生時(shí)低氧和（或）酸中毒新生兒的肺血管可能持續(xù)收縮。被稱為新生 兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN） 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致持續(xù)嚴(yán)重的低氧血癥而需要三級(jí)醫(yī)院的治療， 如吸入一氧化氮或體外膜肺氧合（ECMO）,不能開始自主呼吸,考慮：顱腦損傷 (缺氧缺血性腦病) 嚴(yán)重酸中毒

38、, 先天性神經(jīng)肌肉疾病 母親藥物的抑制 1、分娩前4小時(shí)內(nèi)母親曾使用麻醉劑，患兒持續(xù)呼吸抑制情況 下可考慮應(yīng)用納洛酮。 2、母親使用的其他藥物，如硫酸鎂、非麻醉鎮(zhèn)痛劑、全身麻醉 藥，也可使新生兒呼吸抑制，但使用納洛酮無(wú)效。 P144 3、疑似吸毒或持續(xù)使用美沙酮維持治療母親的新生兒不可用納洛 酮，否則有可能導(dǎo)致新生兒驚厥。 4、鈉絡(luò)酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復(fù)蘇的一部分,復(fù)蘇后的問(wèn)題,肺動(dòng)脈高壓 肺炎和肺的并發(fā)癥 代謝性酸中毒 低血壓,液體管理 驚厥和呼吸暫停 低血糖 喂養(yǎng)問(wèn)題 體溫管理,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),1、多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括： 體溫管理。生命體征監(jiān)測(cè)。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 2、繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積 血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。 3、復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治?，有助于估?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心 肺腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常，以減少窒息造成 的死亡和傷殘。 4、應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。 5、如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。,對(duì)無(wú)呼吸的