肺和胸膜.ppt

1、體格檢查肺和胸膜,診斷學(xué),理論課重點(diǎn)放在臨床意義上 體格檢查操作手法、產(chǎn)生機(jī)制可放在實(shí)習(xí)課重點(diǎn)學(xué)習(xí),體表標(biāo)志小結(jié),骨骼標(biāo)志（胸骨角、浮肋、肋間隙、肩胛下角、肋脊角），所有垂直線標(biāo)志，鎖骨上窩、胸骨上窩。 復(fù)習(xí)題 胸骨角標(biāo)志哪些內(nèi)容？ 用什么方法計(jì)數(shù)前胸及背部的肋骨或肋間隙？,講述的內(nèi)容,肺和胸膜的界限(體表投影) 肺部的視診 肺部的觸診 肺部的叩診 肺部的聽診 呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,肺 與 胸 膜,肺和胸膜的界限(體表投影),肺尖: C6/7-T1 鎖骨上緣3cm 肺上界: 肺外側(cè)界: 側(cè)胸壁內(nèi)部 肺內(nèi)側(cè)界:(前緣) 心臟絕對(duì)濁音界,肺和胸膜的界限(體表投影),肺下界(平靜呼氣末)

2、 前胸部: 6 肋骨 鎖骨中線: 第6肋間隙 腋中線: 第8肋間隙 肩胛線: 第10肋骨 后正中線: 11棘突水平,肺葉與葉間裂的體表投影,肺 部 視 診,1.呼吸運(yùn)動(dòng) 2.呼吸頻率 3.呼吸節(jié)律,準(zhǔn)備工作,坐位或仰臥位，充分暴露 室內(nèi)環(huán)境溫暖舒適 光線良好,1.呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸運(yùn)動(dòng)的原理 膈和肋間肌的收縮和松弛胸廓擴(kuò)大和縮小肺擴(kuò)張和收縮. 吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng),呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng).吸氣和呼氣與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓進(jìn)出肺的氣流胸內(nèi)壓力有關(guān).,1.呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸運(yùn)動(dòng)分類 腹式呼吸 男性和兒童 肺或胸膜疾病(肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎)胸壁疾?。ɡ唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折) 胸式呼吸 女性妊娠 腹膜炎大量腹水肝脾腫大腫瘤,運(yùn)

3、動(dòng)異常包括： 胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔積液等。 腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)：腹膜炎腹水腹腔巨大腫瘤等使膈向下運(yùn)動(dòng)受限疾病。 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：肺氣腫，氣胸等。 呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：酸中毒的深大呼吸等。,1.呼吸運(yùn)動(dòng),異常呼吸運(yùn)動(dòng): 吸氣性呼吸困難: “三凹征”(three depression sign),見于氣管阻塞(氣管異物). 呼氣性呼吸困難:肋間隙膨脹,見于支氣管哮喘阻塞性肺氣腫.,呼吸困難體位分類,端坐呼吸（orthopnea） 轉(zhuǎn)臥或折身呼吸（trepopnea） 平臥呼吸(platypnea),呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn),哮喘 發(fā)作性、間期無癥狀 肺炎 逐漸起

4、病、勞力性 肺水腫 突發(fā) 肺纖維化 進(jìn)行性 氣胸 突發(fā) 肺氣腫 逐漸起病、重度呼吸困難 慢性支氣管炎：急性加重時(shí)發(fā)生 肥胖 勞力性,2.呼吸頻率,正常靜息狀態(tài)下,12-20次/分.新生兒44次/分,隨年齡增長(zhǎng)逐漸減慢. 呼吸過速（tachypnea）: 20次/分,見于發(fā)熱疼痛貧血甲亢心衰(T升1,R增加4次/分). 呼吸過緩(bradypnea): 12次/分,見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量顱內(nèi)壓升高.,2.呼吸深度,呼吸淺快:見于呼吸肌麻痹嚴(yán)重鼓腸腹水肥胖肺部疾病(肺炎胸膜炎胸腔積液氣胸)情緒激動(dòng)緊張 呼吸深快:見于劇烈運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng). 呼吸深長(zhǎng):Kussmaul呼吸,見于嚴(yán)重代謝性酸中毒(糖尿病酮

5、中毒尿毒癥酸中毒).,3.呼吸節(jié)律,潮式呼吸: Cheyne-Stokes呼吸,淺慢深快淺慢暫停. 間停呼吸:Biots呼吸,呼吸停止呼吸. 呼吸中樞興奮性降低,見于CNS疾病(腦炎腦膜炎顱內(nèi)壓增高)及某些中毒(糖尿病酮癥酸中毒巴比妥中毒). 抑制性呼吸:吸氣相突然中斷,表情痛苦,淺快呼吸,見于急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤外傷. 嘆息樣呼吸:神經(jīng)衰弱精神緊張抑郁癥,特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn) 淺慢深快淺慢停 呼吸中樞興奮性降低 常見：中樞系統(tǒng)疾病, 某些藥物中毒,潮式呼吸：陳施式呼吸,Cheyne-stokes,特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸 每次深度相等

6、 機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低 常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前,間停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸 見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性,嘆息樣呼吸,常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn),肺 部 觸 診,1.胸廓擴(kuò)張度 2.語音震顫 3.胸膜摩擦感,1.肺部觸診-胸廓擴(kuò)張度,胸廓擴(kuò)張度(thoracic expansion)：呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣取?檢查部位：胸廓下部前側(cè)面。 前胸廓擴(kuò)張度 后胸廓擴(kuò)張度,前胸廓擴(kuò)張度,一側(cè)胸廓活動(dòng)受限：見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。,2.肺部觸診-語音震顫,語音震顫(vocal fremitus)原理：聲波傳導(dǎo),氣管支氣管

7、肺泡胸膜腔胸壁共振。強(qiáng)弱取決于氣道是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。可用手掌觸知，稱為語音震顫（觸覺語顫）。,2.肺部觸診-語音震顫,檢查方法：對(duì)稱比較。 將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼在患者胸壁的對(duì)稱部位，令被檢查者用同樣的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“一、二、三”音或拉長(zhǎng)音發(fā)“一”音，注意對(duì)比兩側(cè)語顫是否相同。,語音震顫的檢查方法,1.手掌腹側(cè) 2.手掌尺側(cè),語音震顫的檢查順序,從上到下，從內(nèi)到外,結(jié)果判定 觸覺語顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)性等。正常人語顫的強(qiáng)弱與性別、年齡、體型、部位等有關(guān)。男性較女性強(qiáng)，成人較兒童強(qiáng)、瘦者較胖者強(qiáng)，右上胸較左上胸強(qiáng)，前胸上部較下部強(qiáng)。,2.肺部觸診-語音震顫,減

8、弱/消失： 肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫. 支氣管阻塞,如阻塞性肺不張. 大量胸腔積液、氣胸 胸膜高度增厚粘聯(lián) 胸壁皮下氣腫,2.肺部觸診-語音震顫,增強(qiáng)： 肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，空洞型肺結(jié)核、肺膿腫,語顫：1.肺實(shí)變 如大葉肺炎。 2.肺內(nèi)淺在大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫。 語顫：1.肺不張 2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多: 肺氣腫，哮喘 3.胸膜增厚、粘連 4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）,語 顫 的 病 理 變 化,3.肺部觸診-胸膜摩擦感,pleural friction fremitus 急性胸膜炎時(shí),胸膜臟層和壁層相互摩擦。 吸氣、呼氣相

9、均可觸及，如皮革互相摩擦。,胸膜炎癥時(shí)，滲出的纖維蛋白于臟、壁層胸膜沉積，使胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜相互摩擦，觸診時(shí)可感覺到如皮革摩擦的感覺，稱為胸膜摩擦感。 該體征在胸廓前下側(cè)部最為清晰。 可見于結(jié)核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒癥等。 當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液時(shí)，兩層胸膜分離，胸膜摩擦感消失。在積液吸收過程中摩擦感可再次出現(xiàn)。,肺部視診、觸診小結(jié),詞匯：tachypnea, bradypnea, thoracic expansion, vocal fremitus, pleural friction fremitus. 復(fù)習(xí)題 何為“三凹征”？ 呼吸頻率、節(jié)律變化臨床意義。 語音震顫增強(qiáng)或減弱的因

10、素。,肺 部 叩 診,1.叩診方法 2.影響叩診的因素 3.叩診音的分類 4.正常叩診音 5.異常叩診音,肺 部 叩 診重點(diǎn),肺部叩診音分類及其臨床常見疾病 肺下界變化的臨床意義,1.叩診的方法,間接叩診(indirect percussion) 右手的中指指端重復(fù)叩擊板指第二節(jié)指骨的前端，每次叩擊 23下。前臂應(yīng)盡量固定不動(dòng)，主要由腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)予以實(shí)現(xiàn)。 胸部叩診的要領(lǐng) 板指平貼于肋間隙，與肋骨平行 對(duì)稱部位進(jìn)行比較 直接叩診（direct percussion）：較少用,叩 診,間接叩診：板指與肋間平行,1.叩診的方法,胸部叩診順序： 前胸側(cè)胸背部 檢查前胸部時(shí)，胸部挺直，自鎖骨上窩開始，

11、然后自第一肋間隙自上而下逐一肋間隙叩診。 叩診側(cè)胸部時(shí)，患者上臂抬至頭部，自腋窩開始叩診，向下至肋緣為止。 叩診背部時(shí)，患者頭稍低，交叉抱肘，上身前傾，自肺尖開始，叩出肺尖峽部寬度后，向下逐一肋間隙叩診，至肺底叩出膈肌動(dòng)度范圍。,上 下 內(nèi) 外,順 序,2.影響叩診的因素,胸壁組織（脂肪、肌肉、乳房、水腫） 骨骼支架 胸膜疾病 肺內(nèi)含氣量、肺泡張力、彈性,3.叩診音的分類,清音(resonance)：正常肺部叩診音，呈中低音調(diào)。 鼓音（tympany)：含大量氣體的空腔器官，似擊鼓的聲音，音調(diào)較清音高。 正常：胃泡區(qū)、腹部 病理情況：肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹,3.叩診音的分類,過清音（hype

12、rresonance）：介于鼓音和清音之間，較清音的音調(diào)低，持久，可有回響。 正常兒童 肺組織含氣量增多、彈性減弱，如肺氣腫 濁音（dullness）)：叩診音較短，高調(diào)而不響亮。 正常：被肺組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，心臟、肝臟相對(duì)濁音界 病理情況：肺組織含氣量減少，如肺炎,3.叩診音的分類,實(shí)音（flatness）：似叩擊裝滿液體的容器時(shí)的聲響。 正常：心臟、肝臟絕對(duì)濁音界 病理情況：大量胸腔積液、肺實(shí)變,3.叩診音的分類,響度 持續(xù)時(shí)間 音調(diào) 臨床意義 鼓音 強(qiáng) 長(zhǎng) 高 含氣腔 過清音 極低 含氣量 清音（正常） 中 中 低 正常 濁音 中高 含氣量 實(shí)音 弱 短 高 不含氣,3.叩診音的分類,

13、清音：正常肺的叩診音 中低音調(diào) 持久 過清音：持久 較強(qiáng) 兒童、成人：肺氣腫 鼓音：音調(diào)高 中等持久 強(qiáng)度中等響亮 含氣腔、氣胸 濁音：高調(diào)不響亮 短 含氣 部分實(shí)變 實(shí)音：響度弱 音調(diào)高 不含氣 胸腔積液,4.正常叩診音,正常胸部叩診音：清音 前胸上部較下部相對(duì)較濁 右肺上部相對(duì)較濁 背部的叩診音較前胸稍濁 右側(cè)腋下部稍濁 左側(cè)腋前線下方, Traubes鼓音區(qū),正常叩診音分布,區(qū)域變異 雙側(cè)對(duì)比,5.肺界的叩診,肺上界（肺尖）：46cm（Kronig峽） 肺尖的寬度。叩診的方法為：自斜方肌前緣中央開始叩診，此處為清音，然后向外側(cè)叩診，當(dāng)叩診音為濁音時(shí)，作一標(biāo)記，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，至濁音為止。此

14、清音帶的長(zhǎng)度即為肺尖的寬度，正常為46厘米。由于右側(cè)肺尖位置較低，故右側(cè)稍窄。肺上界變窄常見于肺結(jié)核。肺氣腫時(shí)肺上界增寬。 縮窄：肺結(jié)核 增寬：肺氣腫 氣胸,5.肺界的叩診,肺前界：正常肺前界左緣相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界，右肺前界沿胸骨右緣。 縮?。悍螝饽[ 擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大 心包積液 主動(dòng)脈瘤 胸膜炎,5.肺界的叩診,肺下界（平靜呼吸，變異 1肋間） 在平靜呼吸狀態(tài)下，沿胸部體表不同垂直線自上而下進(jìn)行叩診，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)此點(diǎn)為肺下界一點(diǎn)。連接叩出的點(diǎn)即為肺下界。 鎖骨中線：第6肋間 腋中線：第8肋間 肩胛線下角線：第10肋間,5.肺界的叩診,肺下界：6、8、10 下降：瘦長(zhǎng)者/肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下

15、垂 上升：矮胖者/肺不張、膈肌上抬（腹水、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤）,6.肺下界的移動(dòng)度,肺下界移動(dòng)范圍：肺下界在呼吸時(shí)有一定的移動(dòng)范圍，稱為肺下界移動(dòng)度。 (1)檢查方法 在平靜呼吸狀態(tài)下，分別于鎖骨中線、腋中線和肩胛下角線叩出肺下界，并作標(biāo)記。囑被檢者深吸氣后摒住氣，重新叩出肺下界并標(biāo)記；然后深呼氣后摒住氣，再叩出肺下界并標(biāo)記。此深吸氣后與深呼氣后所標(biāo)記的肺下界差距即為肺下界移動(dòng)度。,6.肺下界的移動(dòng)度,(2)結(jié)果判定 膈肌移動(dòng)范圍 68cm 1)減弱： 肺組織彈性下降（肺氣腫） 肺組織萎縮（肺不張、肺纖維化） 2)肺組織炎癥和水腫，胸腔大量積液時(shí)不能叩得 3)膈肌麻痹：肺下界移動(dòng)度消失,

16、6.肺下界的移動(dòng)度,正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱、高低與肺臟的含氣量、胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。由于肺上葉的體積較下葉小，含氣量較少，且上胸部的肌肉較厚，故前胸部上部較下部叩診音相對(duì)較濁；右肺上葉較左肺小，且慣用右手者右側(cè)胸大肌較左側(cè)厚，故右肺上部叩診音相對(duì)較濁；右側(cè)腋下部因受肝臟的影響叩診音稍濁，左腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音，又稱Traubes鼓音區(qū)。,正常前胸部叩診音,首先在平靜呼吸時(shí)，于肩胛線上叩出肺下界的位置，囑受檢者做深吸氣時(shí)屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后再由

17、上向下叩診，直至變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界的移動(dòng)范圍。雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界可用同樣的方法叩得。正常人肺下界的移動(dòng)范圍為68cm,7.側(cè)臥位的胸部叩診,8.胸部異常叩診音,1）正常清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音皆為異常叩診音。 2）深部（5cm）、小范圍(d3cm)、少量胸腔積液叩診音無變化。,8.胸部異常叩診音,濁音/實(shí)音 肺部大面積含氣量減少（肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫、肺硬化） 占位病變（肺腫瘤、肺包蟲/囊蟲病、未液化的肺膿腫） 胸腔積液、胸膜增厚 過清音 肺張力減弱/含氣量增多（肺氣腫）,8.胸部異常叩診音,鼓音：

18、1）氣胸 2）空腔性病變：d34cm且靠近胸壁 （空洞型肺結(jié)核、液化的肺膿腫和肺囊腫） 空甕音（鼓音兼有金屬樣回響） 1）空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑 2）張力性氣胸患者 濁鼓音（兼有濁音和鼓音特點(diǎn)） 肺泡壁松弛、含氣量減少（肺不張、肺炎充血期/消散期、肺水腫）,胸 部 叩 診 小 結(jié),胸部間接叩診的方法和要領(lǐng)，叩診順序，取何體位？ 胸部正常叩診音如何分布？肺下界、肺下界移動(dòng)度叩診方法及其異常的臨床意義。 胸部異常叩診音有幾種，見于何種病理情況（各舉一例）？,肺 部 聽 診,正常呼吸音 異常呼吸音 附加音(羅音和胸膜摩擦音) 語音共振,肺部聽診重點(diǎn),肺部異常呼吸音及啰音臨床意義,患者體位：坐位

19、或者臥位 檢查順序：肺尖開始，自上而下 前胸 側(cè)胸 背部 兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)照比較呼吸方式：均勻而平靜地呼吸 自我防護(hù)：避免感染呼吸道傳染病,1.體位及注意事項(xiàng),聽診的注意事項(xiàng)（1）,聽診的注意事項(xiàng)（2）,聽診的注意事項(xiàng)（3）,聽診的注意事項(xiàng)（4）,聽診的注意事項(xiàng)（4）,2.聽診內(nèi)容,正常呼吸音( Normal Breath Sounds ) 異常呼吸音( Abnormal Breath Sounds ) 附加音(羅音和胸膜摩擦音) 語音共振,氣管呼吸音 （Trachieal Breath Sound) 支氣管呼吸音 （Bronchial Breath Sound) 肺泡呼吸音 (Vesicu

20、lar Breath Sound ) 支氣管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ),2.1正常呼吸音：( Normal Breath Sounds ),產(chǎn)生機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音 特點(diǎn) 似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響 吸氣相 呼氣相（1:3） 呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高,支氣管呼吸音 ( Bronchial Breath Sound ),分布 喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近,支氣管呼吸音 （Bronchial Breath Sound),Locations of Normal Sounds,產(chǎn)生機(jī)制：

21、空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素,肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound ),特點(diǎn)： 聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的 “fu” 聲 吸氣相 呼氣相（3:1） 吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高,肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound ),分布：正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音,肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound ),正常差異：呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān),肺泡呼吸音( Vesicular Breat

22、h Sound ),Locations of Normal Sounds,產(chǎn)生機(jī)制：,兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音,支氣管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound ),特點(diǎn) 吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮 呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低 吸氣相 = 呼氣相(1:1),支氣管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound ),分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部,支氣管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound ),Locations o

23、f Normal Sounds,3種正常呼吸音特征的比較,正常呼吸音示意圖,異常肺泡呼吸音 -肺泡呼吸音減弱或消失 -肺泡呼吸音增強(qiáng) 異常支氣管呼吸音 異常支氣管肺泡呼吸音,2.2異常呼吸音(Abnormal Breath Sounds),肺泡呼吸音減弱或消失 胸廓活動(dòng)受限 呼吸肌疾病 支氣管阻塞 壓迫性肺膨脹不全 ：胸腔積液、氣胸 腹部疾病,2.2異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),左側(cè)包裹性胸腔積液,右側(cè)自發(fā)性氣胸,左主支氣管中央型肺癌,肺泡呼吸音增強(qiáng) 雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng) ： 機(jī)體需氧量增加：如跑步；發(fā)高燒；代謝亢進(jìn) 缺氧興奮呼吸中樞 ：貧血

24、 血液酸度增高刺激呼吸中樞 ：酸中毒,2.2異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),肺泡呼吸音增強(qiáng) 一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng) 一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng),異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),呼吸音延長(zhǎng) 下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄 肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱：慢性阻塞性肺氣腫,異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),斷續(xù)性呼吸音 肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音

25、（肺炎、TB） -鑒別：寒冷肌肉收縮的附加音,異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),粗糙性呼吸音 為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄、使氣流進(jìn)出不暢所形成,異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),臨床意義 肺實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期 肺內(nèi)有大空洞：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核 壓迫性肺不張 ：胸腔積液,異常支氣管呼吸音(管樣呼吸音) (Tubular Breath Sound),異常支氣管呼吸音(管樣呼吸音) (Tubular Breath Sound),肺實(shí)變（胸片）,肺實(shí)變(CT),左肺內(nèi)大空洞：空

26、洞必須與支氣管官腔相通,壓迫性肺不張：聲音要弱要遙遠(yuǎn),病變處在肺實(shí)變區(qū)較小且與正常肺組織摻雜存在 實(shí)變位置較深被正常肺組織遮蓋 支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期等,異常支氣管肺泡呼吸音 (Abnormal Bronchovesicular Breath Sounds),男性，20歲 主訴：呼吸困難1周 入院體格檢查：肺部的體征如下： 視診：左側(cè)胸廓飽滿、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸診：左側(cè)胸廓擴(kuò)張度減小，觸覺語顫減弱 叩診：左下肺濁音 聽診：左下肺呼吸音消失，其上方聽到支氣 管呼吸音,典型的病歷案例,胸片提示左側(cè)胸腔積液,附加音：?jiǎn)簟⒛戆l(fā)音、摩擦音,啰音-附加音,2.3.1、濕啰音（水泡音）： 產(chǎn)

27、生機(jī)理：氣體通過稀薄液體、氣流沖擊腔內(nèi)液體、小支氣管壁吸氣時(shí)突然張開-水泡破裂音,濕啰音產(chǎn)生的機(jī)理,濕啰音的特點(diǎn),斷續(xù)、短暫 吸氣相（末）明顯 部位恒定（易變性小） 多樣性 （大、中、?。?見于：氣道或?qū)嵸|(zhì)炎癥 空洞 肺水腫,濕啰音的分類,分類： 音響強(qiáng)度： 響亮性、非響亮性 管徑與腔內(nèi)滲出物： 粗、中、細(xì) 濕啰音 捻發(fā)音,捻發(fā)音,機(jī)理: 閉陷的肺泡在吸氣末張開 特點(diǎn): (深)吸氣末，捻發(fā)樣 意義： 肺泡病變、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）、也可以見于正常的老年人等,濕啰音常見疾病,粗濕啰音：支擴(kuò)、肺水腫 TB或肺膿腫空洞 中濕啰音：支氣管炎、支氣管肺炎 細(xì)濕啰音：細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎 肺淤血

28、、肺梗死 Velcro啰音：音調(diào)高 見于肺纖維化 捻發(fā)音：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎 老年人、長(zhǎng)期臥床患者,干啰音機(jī)理,氣道狹窄（黏膜水腫、平滑肌痙攣、分泌物） 管腔內(nèi)有侵入物/受壓 湍流-振動(dòng),干啰音的特點(diǎn),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 樂音樣、音調(diào)高 呼氣相出現(xiàn)增強(qiáng) 易變性：部位、數(shù)量 喘鳴：主支氣管以上,干啰音的分類,高調(diào)干啰音：哨笛音、飛箭音 用力呼氣上升 主要發(fā)生于小支氣管、細(xì)支氣管 見于：哮喘、嚴(yán)重氣道痙攣、局限性 病變 低調(diào)干啰音：鼾音 主要發(fā)生于氣管、主支氣管,干啰音發(fā)生部位與病變,雙側(cè)性 支氣管哮喘 慢支炎 心源性哮喘,局限性 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 腫瘤 異物,干啰音發(fā)生的機(jī)制示意圖,典型的羅音,濕羅

29、音：大濕羅音 大中濕羅音 中濕羅音 支氣管呼吸音伴大濕羅音 干羅音：呼氣相哮鳴音 吸氣相哮鳴音 雙相哮鳴音 中濕羅音伴有呼氣相哮鳴音,2.3.4、語音共振,產(chǎn)生機(jī)理： 喉部發(fā)出聲音（yi） 氣管 支氣管 （含糊低沉）聽診器 胸壁 肺泡 正常： 氣管、主支氣管強(qiáng) ；肺底弱 減弱： 支氣管阻塞、胸腔積液、胸壁水腫、肺氣腫,語音共振的分類,支氣管語音：強(qiáng)度 、清晰度 肺實(shí)變 胸語音：更強(qiáng)、更響亮 、語音清晰 大范圍的肺實(shí)變 羊鳴音：語音強(qiáng)度 、性質(zhì)改變（yi a）、 中等量胸腔積液上方 肺實(shí)變少量積液 耳語音：耳語音調(diào)yi 清晰 肺實(shí)變,語音共振,2.3.5、胸膜摩擦音,機(jī)理： 粗糙的胸膜 呼吸時(shí)摩

30、擦 軟物件 摩擦樣音 特點(diǎn)：前下側(cè)胸壁最明顯（57 肋間）： 動(dòng) 度最大、深吸氣末 、 屏氣時(shí)消失、緊壓 、易變性（與咳嗽無關(guān)） 臨床意義：纖維素性胸膜炎（無明顯積液） 、 胸膜增厚(腫瘤),胸膜摩擦音,復(fù)習(xí)題 肺濕啰音的分類 及臨床意義,呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,大葉性肺炎 病因：肺炎鏈球菌 病理：充血期 、實(shí)變期、消散期 癥狀：受涼、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹色痰 體征：急性熱病容、發(fā)紺、呼吸困難、 脈數(shù)、視診、觸診、叩診、聽診,慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫(chronic obstructive physema),癥狀：咳嗽咳痰、胸悶氣短 體征：早期無 急性發(fā)作：干濕啰音 肺氣腫：胸廓 視

31、、觸、叩、聽,支氣管哮喘(bronchial asthma),癥狀：幼年、青年起病，季節(jié)性， 過敏性鼻炎癥狀，咳嗽、胸悶、呼 吸困難 體征：緩解期無癥狀 呼氣性呼吸困難、端坐位、 大汗、發(fā)紺 視、觸、叩、聽,胸腔積液(pleural effusion),癥狀： 300ml：癥狀不明顯，干咳，胸痛，患側(cè) 臥位 500ml：氣短、胸悶、呼吸困難、心悸 端坐呼吸、發(fā)紺，伴隨癥狀,胸腔積液(pleural effusion),體征： 中至大量時(shí)：呼吸淺快、氣管移向健測(cè)、胸膜摩擦音Damoiseau線、Garland三角、Grocco三角、Skoda叩響 大量、胸膜粘連：實(shí)音、呼吸音語音共振消失 纖維素性胸膜炎：胸膜摩擦音 視、觸、叩、聽,8.胸部異常叩診音,胸腔積液叩診 積液區(qū)濁音、積液區(qū)下部實(shí)音 中等量積液上界為一弓形線,氣胸pneumothorax,癥狀： 誘因；胸痛；呼吸困難；不能平臥，健側(cè)臥位；咳嗽； 張力性氣胸：大汗、脈速、虛脫、發(fā)紺、煩躁不安、呼吸衰竭 體征：胸廓飽滿、肋間隙增寬，氣管及心臟向健側(cè)移位 視、觸、叩、聽,胸、肺部體