神經(jīng)外科補(bǔ)液.ppt

1、,神經(jīng)外科補(bǔ)液,1,體 液 男性60% 女性50%,細(xì)胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）,細(xì)胞外液 （20%）,血 漿（5%）,組織間液 （15%）,功能性細(xì)胞外液,無功能性細(xì)胞外液（第三間隙） （1%-2%）,如70Kg成年男性 體液總量 （40L）,細(xì)胞內(nèi)液 25L,血漿 3L （血液5L）,組織間液 12L,體液的組成,2,人體每日排出的水量就是需要的水量（約20002500mL） 飲水10001500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份 體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200400mL 一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。 通過各種途徑

2、排出體外的水份總量約20002500mL,水的代謝（1）,3,攝入水 （2000-3000）,水的代謝（2）,飲水1000-2000,食物中含水700,內(nèi)生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白質(zhì)0.4ml/g,4,水的代謝（3）,體液通過四種途徑排出體外： 1、腎排尿：每日尿量約10001500mL（人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，15mL尿能排出1g固體廢物） 2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：約500mL（恒定，不顯性失水） 出汗：從皮膚丟失的水份更多 發(fā)熱：體溫每升高1，水份丟失增加100mL。 3、肺呼出水份：約400mL（恒定，不顯性失水），氣管切開呼氣散失的液體量(200

3、ml左右) 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，約100mL左右從糞排出,5,1、鈉離子(Na+)：維持細(xì)胞外液滲透壓和容量主要陽(yáng)離子 腎對(duì)鈉的排泄：多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排 正常成人每日排出鈉約4.56g，需要量4.56g 2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用 細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外 腎一直保持排鉀狀態(tài)，體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，每日的排泄鉀的量基本接近。 正常成人每日排出鉀約35g，需要量35g,電解質(zhì)（1）,6,細(xì)胞外液中的兩種主

4、要陰離子：Cl-和HCO3-（代償作用） 大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒 輸入大量鹽水使Cl-增多，HCO3-減低，引起高氯性酸中毒 不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充：生理鹽水500mL，10%氯化鉀2030mL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL （葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計(jì)算）,電解質(zhì)（2）,7,高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺水

5、，可將其分成3度： 輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%。 中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減 退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%。 重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。 高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。,脫水（1）-高滲性,8,低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度： 輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg； 中度：皮膚彈性減低，

6、惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg； 重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.751.25g/kg。 低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L， 中度血鈉小于130mmol/L， 重度血鈉小于120mmol/L。 治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。,脫水（2）-低滲性,9,等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。 臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度： 輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的

7、2%4%； 中度：口唇干燥，脫水征陽(yáng)性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%6%； 重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。 等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽 液為主。,脫水（3）-等滲性,10,BBB完整的病人：液體的移動(dòng)按照Starling 規(guī)則進(jìn)行，即取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異 低滲液：血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進(jìn)入腦組織，其結(jié)果是加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓 （神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，目的是防止血滲透濃度降低。）,血腦屏障的重要性與特殊性（1）,11,BBB破壞的病人:不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管

8、向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。 輸注膠體液和血液制品：顯效快（比晶體液更為適宜） 輸液量傳統(tǒng)觀念:嚴(yán)格限制輸液量 補(bǔ)液不足：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持、加重腦損傷（必須竭力避免，保持灌注）,血腦屏障的重要性與特殊性（2）,12,傳統(tǒng)觀點(diǎn),一般都是2000左右的靜脈補(bǔ)液量，以糖為主，鹽補(bǔ)生理需要量，治療過程中一部分病人都會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥然后再補(bǔ)高滲鹽糾正。限制鈉鹽的攝入以預(yù)防腦腫脹。適量的維持脫水狀態(tài)。,13,現(xiàn)在觀點(diǎn),1.神經(jīng)外科的補(bǔ)液以鹽為主 2.尤其是高滲鹽有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小兒神經(jīng)外科現(xiàn)在以高滲鹽替代甘露醇 3.公式：腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓 4.超早期輔

9、以鼻飼飲食 5.限制葡萄糖的攝入 6.保持灌注才符合邏輯,14,1、補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容： 估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量； 估計(jì)病人已丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、手術(shù)丟失、體外引流等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1，每千克體重應(yīng)補(bǔ)35mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等； 每日正常生理需要液體量，以2000mL計(jì)算。 補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量+當(dāng)天額外損失量+每天正常需要量,制定補(bǔ)液計(jì)劃（1）,15,已丟失量計(jì)算方法有四種,男性，原體重60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）?，F(xiàn)體重57.5Kg，估

10、計(jì)失水多少？ 1、依據(jù)失水程度 例如：中度脫水，失水相當(dāng)于體重4%-6%，即2400-3600ml。 2、依據(jù)體重減少量 與原體重的比較，該患者體重下降2.5Kg，故失水2500ml。,16,3.依據(jù)血鈉濃度，計(jì)算方法有三，適用于高滲性失水 丟失量正常體液總量現(xiàn)有體液總量 正常體液總量原體重60% 現(xiàn)有體液總量正常血清鈉/實(shí)測(cè)血清鈉正常體液總量 丟失量60 0.6 142 /15260 0.6 2.4Kg （2400ml） 丟失量（實(shí)測(cè)血清鈉正常血清鈉）現(xiàn)體重0.6 正常血清鈉 （152 142） 57.5 0.6 142 2.43 Kg （2430ml） 丟失量現(xiàn)體重K（實(shí)測(cè)血清鈉正常血清鈉

11、） K 4 ，女K 3 57.5 4（152 142） 2300ml 4.按血細(xì)胞比容 適用于低滲性失水 補(bǔ)液量（ml）,體重（Kg）200,正常血細(xì)胞比容：男性：0.48 女性：0.42,已丟失量計(jì)算方法有四種,17,2、補(bǔ)那樣？根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等 膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等 補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水 堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒,制定補(bǔ)液計(jì)劃（2）,18,3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法： 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體 補(bǔ)液速度：先快后慢，通常每分鐘60

12、滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。,制定補(bǔ)液計(jì)劃（3）,19,2020/8/31,20,補(bǔ)液原則,補(bǔ)充液體的順序： 先快后慢：先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，再根據(jù)情況減慢輸液速度 先鹽后糖：體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血（等滲）：等滲的液體來補(bǔ)充。 見尿補(bǔ)鉀：脫水病人鉀總量不足，血液濃縮，血鉀可正常，補(bǔ)鉀可使血鉀升高，引致高鉀血癥，尿量40ml/h，補(bǔ)鉀才是安全的 先膠后晶:注意：休克時(shí)先晶后膠 量入為出:病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并記錄下

13、來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。,21,補(bǔ)鉀,補(bǔ)鉀原則： 補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)較安全 補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般20 mmol/h 濃度一般1000ml液體中不超過3g（有文章可到4-8克） 見尿補(bǔ)鉀。尿量在30ml/h：細(xì)胞外液鉀離子含量為60mmol左右，輸入不能過快，一定要見尿補(bǔ)鉀。 低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀 （100g糖=消耗2.8g鉀） 輕度缺鉀3.0-3.5mmol/l時(shí),全天補(bǔ)鉀量為6-8g 輕度缺鉀2.5-3.0mmol/l時(shí),全天補(bǔ)鉀量為8-12g 重度缺鉀2.5 mmol/l時(shí),全天補(bǔ)鉀量為12-18g。,22,補(bǔ)鈉,公式： 應(yīng)補(bǔ)Na（mmol）=1

14、42-病人血Na(mmol/L)體重(kg)0.6（女性為0.5） 應(yīng)補(bǔ)生理鹽水142-病人血Na(mmol/L)體重(kg)3.5（女性為3.3） 氯化鈉=142-病人血Na(mmol/L)體重(kg)0.035（女性為0.03）或體重(kg)142病人血Na(mmol/L)0.6(女性為0.5)17,23,為什么術(shù)后應(yīng)減少應(yīng)用葡萄糖,1、葡萄糖體內(nèi)分解后成為水+二氧化碳，降低血滲透壓，加重腦水腫。 2、分解葡萄糖，消耗鉀，加重低鉀血癥。 3、建議少用葡萄糖作為術(shù)后補(bǔ)液載體，能量的補(bǔ)充建議超早期的鼻飼飲食，對(duì)于禁食水的病人應(yīng)用高糖補(bǔ)充能量。,24,總結(jié)“一、二、三、四”,一個(gè)計(jì)劃 ：一個(gè)24

15、小時(shí)計(jì)劃 二個(gè)步驟 ：補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。 三個(gè)確定 ：定量，定性，定速度和步驟。 四句話 ：先快后慢，先鹽后糖 ，見尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。,25,三定原則 “一”定補(bǔ)液量,累積損失量 輕30-50ml/kg 脫水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 繼續(xù)損失量 ：丟多少，補(bǔ)多少 （腹瀉病 10-40ml/kg/d） 生理需要量 基礎(chǔ)代謝 （60-80ml/kg/day ）,26,三定原則“二”定液體性質(zhì),累積損失量 低滲：4 :3 :2溶液（2/3張） 脫水性質(zhì) 等滲：2 :3 :1溶液（1/2張） 高滲：2 :6 :1溶液（1/3張） 繼續(xù)損失量 丟什么補(bǔ)什么 （

16、腹瀉 1/3-1/2張 ） 生理需要量 生理需要 （1/4-1/5張溶液 ）,27,三定原則“三”定補(bǔ)液速度和步驟,一步:補(bǔ)充累積損失量 8-12小時(shí)內(nèi)，8-10ml/kg/h 輕中度脫水 二步:維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+生理需要量） 12-16小時(shí)內(nèi)，5ml/kg/h 脫水程度 一步:擴(kuò)容階段 ：2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg（總量300ml 30-60分鐘滴完 重度脫水 二步:補(bǔ)充累積損失量 ：應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上 三步:維持補(bǔ)液 ：同上 簡(jiǎn)單估算補(bǔ)液估算:前一天尿量+1000ml+氣管切開損失量+體溫升高損失量,28,1、中心靜脈壓(CVP)：正常為510cmH2O。CVP

17、和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn),安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)-CVP,29,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,CVP血壓臨床意義處理 低低 血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液 低 正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液 高低 心功能不全或血容量多強(qiáng)心、糾酸、舒血管 高 正常容量血管收縮過度舒血管 正常低 心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn),安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)-CVP,30,補(bǔ)液試驗(yàn)方法： 快速(5-10分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ml. 觀察： 血壓升高，CVP不變， 提示血容量不足。 血壓不變，CVP升高，

18、提示心功能不全。,安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo),31,2、頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過多。 3、脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。 4、尿量：尿量正常(每小時(shí)50mL以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)。 5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。,安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo),32,注意事項(xiàng),1、根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診。 2.禁食大于3天，每天補(bǔ)20脂肪乳

19、250ml。 糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。,33,特殊狀態(tài)的體液管理（1）2009年美國(guó)弗洛里達(dá)大學(xué)的多學(xué)科工作組制定的神經(jīng)外科低鈉血癥的臨床診療指南,1、腦血管痙攣防治主要采?。?應(yīng)用鈣通道阻滯劑 三H療法：控制性高血壓、實(shí)施高血容量以及血液稀釋 2、具體做法： （）收縮壓可維持在 。 （）中心 靜脈壓在維持。 （）血液紅細(xì)胞壓積降至。 氫化可的松因可減少SAH患者的尿鈉排泄，故可用于有腦血管痙攣危險(xiǎn)的SAH患者低鈉血癥的治療(I類證據(jù))血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)的SAH患者發(fā)生低鈉血癥時(shí)不應(yīng)限制液體入量(II類證據(jù)),34,2. 水代謝紊亂疾病 抗利尿激素分泌亢進(jìn)綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH) 頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患時(shí)，抗利尿激素分泌增多，引起SIADH：尿鈉升高、血鈉下降和體內(nèi)游離水總量相對(duì)增多（血鈉下