系統(tǒng)性紅斑狼瘡26868.ppt

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床免疫科 劉 鋼 教授,概 念,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一種自身免疫性結(jié)締組織病，體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。女性患者占90%，我國患病率70/10萬,病 因,未明?？赡芘c遺傳、環(huán)境（紫外線、藥物、過敏、感染、社會(huì)與心理壓力）和性激素有關(guān),發(fā) 病 機(jī) 制,未完全清楚。免疫復(fù)合物的形成及沉 積是SLE發(fā)病的主要機(jī)制 excess antibody formation Immune complex disease immune complex

2、deposits,病 理 改 變,一般病理改變 壞死性血管炎 結(jié)締組織的纖維蛋白變性 結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫 特征性病理改變 蘇木紫小體（hematoxylin bodies） “洋蔥皮樣”病變（onion-skin lesion） 利-薩心內(nèi)膜炎（Libman-Sack endocarditis）,“洋蔥皮樣”病變,利-薩心內(nèi)膜炎,蘇木紫小體,臨 床 表 現(xiàn),全身癥狀 發(fā)熱、疲乏等 皮膚與黏膜 蝶形紅斑是SLE的特征性改變鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑。此外還可有光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍或粘膜潰瘍 關(guān)節(jié)和肌肉 關(guān)節(jié)痛，多呈對(duì)稱

3、性，可為游走性，也可有晨僵，但非侵蝕性，多不引起骨質(zhì)破壞。肌痛和肌無力常見,臨 床 表 現(xiàn),腎臟損害 狼瘡性腎炎，幾乎所有SLE均有腎病理學(xué)改變，可表現(xiàn)為腎炎的全部臨床類型 神經(jīng)系統(tǒng) 癲癇、精神癥狀等 血液系統(tǒng) 貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少 多漿膜炎 胸膜炎、心包炎和腹膜炎,臨 床 表 現(xiàn),肺部表現(xiàn) 間質(zhì)性肺炎、慢性肺間質(zhì)纖維化等 心血管表現(xiàn) 心臟增大、心肌炎、心律失常、疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-Sack心內(nèi)膜炎）等 消化系統(tǒng) 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等，可伴有蛋白丟失性腸病,臨 床 表 現(xiàn),眼睛 結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變（出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等）、視神經(jīng)病變（可突然致盲） 繼

4、發(fā)性干燥綜合征 口干、眼干、陰道干,SLE面部蝶形紅斑,SLE 雙手血管樣皮疹,SLE雷諾現(xiàn)象,雙手指因遇冷、情緒 激動(dòng)等而變色（白、紫、紅）、疼痛,SLE口腔潰瘍,SLE網(wǎng)狀青斑,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查 血常規(guī)：RBC、WBC、Plt 尿常規(guī)：蛋白尿、管型 血液生化檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,自身抗體 檢測(cè)抗體 敏感性 特異性 說明 抗核抗體 95% 65% 高滴度對(duì)診斷意義大 抗dsDNA抗體 70% 95% 對(duì)確診、判斷活動(dòng)性意義大 抗Sm抗體 25% 99% 標(biāo)記抗體 抗RNP抗體 40% 不高 抗SS-A(Ro)抗體 30% 低 抗SS-B(La)抗體 10% 低 抗rRNP抗體 15% 較高

5、陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害 抗磷脂抗體 50% 含狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗 體，梅毒試驗(yàn)假陽性。陽性 者易發(fā)生抗磷脂抗體綜合征,實(shí)驗(yàn)室檢查,自身抗體 15%患者RF陽性 其它抗體 抗紅細(xì)胞膜抗體 抗血小板抗體 抗淋巴細(xì)胞抗體 抗神經(jīng)原抗體,實(shí)驗(yàn)室檢查,其他檢查 血清補(bǔ)體水平：CH50、C3、C4降低，有利SLE診斷并提示狼瘡活躍 LE細(xì)胞檢查：骨髓或外周血 皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（Lupus Band Test） 腎活檢（Renal Biopsy）：狼瘡性腎炎 其它：CT 、X線、超聲心動(dòng)圖,LE細(xì)胞的由來,中性粒細(xì)胞,DNP(DNA-Histone) + 抗DNP + 補(bǔ)體,均質(zhì)體,LE細(xì)胞,LE細(xì)胞：并

6、非SLE特有，PM、SD、RA、SS等結(jié)締組織病，藥物過敏，慢活肝等亦可陽性?？笵NP取代LE細(xì)胞的檢測(cè),+,狼瘡細(xì)胞,狼瘡帶試驗(yàn),狼瘡性腎炎,大體標(biāo)本,免疫熒光,狼瘡性腎炎的WHO病理分型,I型 微小病變型 II型 系膜增殖型 III型 局灶節(jié)段增殖型 IV型 彌漫增殖型 V型 膜型 VI型 腎小球硬化型 間質(zhì)型,美國NIH的狼瘡腎炎病理指數(shù),包括活動(dòng)性指數(shù)和慢性指數(shù) 活動(dòng)性指數(shù)，高者提示腎損害進(jìn)展較快，但積極治療可以逆轉(zhuǎn) 慢性指數(shù)，提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能阻止慢性指數(shù)的繼 續(xù)升高，而難以使慢性指數(shù)降低,診斷與鑒別診斷,診斷： 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)11條中4

7、條陽性，則特異性98%，敏感性97%。應(yīng)排除其它疾病 鑒別診斷： RA、皮炎、癲癇、精神病、ITP、原發(fā)性腎小球病變、藥物性狼瘡等 判斷疾病活動(dòng)性,美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn),顴部紅斑 遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅 斑，常不累及鼻唇溝部位 盤狀紅斑 隆起紅斑上復(fù)有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓 塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕 光過敏 日光照射引起皮膚過敏 口腔潰瘍 口腔或鼻咽部無痛性潰瘍,美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或2 個(gè)以 上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫痛或 滲液 漿膜炎 胸膜炎-胸痛、胸膜摩擦音或胸膜 滲液；心包炎-心電圖異常，心包 摩擦音或心包滲液 腎臟

8、病變 蛋白尿0.5g/d或+；細(xì)胞 管型-可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒 管型或混合性管型,美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)系 抽搐-非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、 統(tǒng)異常 酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致； 精神 病-非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥 酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致 血液學(xué) 溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或白細(xì)胞 異 常 減少410 /L，至少2次；或淋巴細(xì)胞 減少 1510 /L，至少2次；血小板減 少10010 /L(除外藥物影響),9,9,9,美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn),免疫學(xué)異常 LE細(xì)胞陽性，或抗dsDNA抗體陽 性，或抗Sm抗體陽性，或梅毒血清 試驗(yàn)假陽性 抗核抗體 免疫熒

9、光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng) 于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除 了藥物誘導(dǎo)“狼瘡綜合征” 符合以上4項(xiàng)或4項(xiàng)以上即可診斷為SLE,狼瘡危象,狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，以致危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(狼瘡腦病、癲癇發(fā)作)、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、狼瘡心肌損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等,SLE病情活動(dòng)性評(píng)價(jià),SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（ SLEDAI）積分是最常用的判斷標(biāo)準(zhǔn)： 癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外、血管炎每項(xiàng) 8分； 關(guān)節(jié)炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿每項(xiàng) 4 分； 新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍、

10、胸膜炎、心包炎、低補(bǔ)體血癥、抗DNA抗體滴度增高每項(xiàng) 2 分； 發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞減少每項(xiàng) 1 分。 分值越高，病情活動(dòng)度越高,SLE疾病慢性損害的評(píng)價(jià),系統(tǒng)性狼瘡國際臨床合作組（Systemic Lupus International Collaborating Clinics）與美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）于1996年制定了SLE累計(jì)損害指數(shù) 包括了12個(gè)臟器或系統(tǒng)的損害，每一項(xiàng)損害必須出現(xiàn)至少6個(gè)月才能記分,治 療,一 般 治 療 加強(qiáng)宣教 對(duì)癥治療 去除各種影響疾病預(yù)后的因素 尤其注意控制高血壓和防治各種感染,治 療,輕型SLE的治療 非甾體抗炎藥：控制關(guān)節(jié)炎 磷酸氯喹 0.25gQ

11、D：控制皮疹和減輕光敏感 加用小劑量糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松0.5mg/kg.d 必要時(shí)可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑,治 療,重型SLE的治療 糖皮質(zhì)激素 潑尼松1mg/kg.d 病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每12周減10%的速度緩慢減量 病情穩(wěn)定后盡可能過渡到隔日一次給藥如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg,治 療,重型SLE的治療 環(huán)磷酰胺 標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺沖擊療法：0.51.0g/體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月一次 硫唑嘌呤 每日口服50150mg 氨甲喋呤 劑量1015mg，每周一次,治 療,重型SLE的治療 雷公藤總甙 劑量1020mg，每日

12、三次 環(huán)孢素 每日劑量35mg/kg，分2次口服 驍悉(Mycophenolatemofetil,MMF) 每日劑量1030mg/kg，分2次口服 來氟米特(Leflunomide) 20mg/d,治 療,狼瘡危象的治療 治療目的：搶救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥 甲潑尼龍沖擊療法： 0.51g/d + 5%Glu250ml，ivgtt，3天一療程; 療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后每日口服潑 尼松0.51mg/kg，或靜脈注射等劑量甲潑尼龍 靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白(IvIg): 0.4g/kg.d，靜脈滴注，5天為一療程,治 療,狼瘡危象的治療 對(duì)癥治療： 透析治療， 抗癲癇治療， 補(bǔ)充白蛋白， 輸注紅細(xì)胞， 康心力衰竭治療等,預(yù) 后,生存率1年約96%，5年約85%，10年約75%，20年約68% 有血肌酐升高，血壓升高，心肌損害伴心功能不全，嚴(yán)重狼瘡腦病的預(yù)后差 常見死因：SLE引起的腎衰、腦損害和心力衰竭約占半數(shù)；感染約占半數(shù),思 考 題,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚粘膜損害有什么特征？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類標(biāo)準(zhǔn)？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療藥物有哪幾類？各自的代表藥物有哪些？ 什么是狼瘡危象？如何處理？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的死亡原因有