3.影像學(xué)在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

1、精準(zhǔn)治療 影像先行 -影像學(xué)在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用,p-xld-2018.01-056 valid until 2020.01,本資料僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，旨在促進(jìn)學(xué)術(shù)信息的溝通和交流。處方請(qǐng)參考國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)。僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。,p-xld-2018.01-056 valid until 2020.01,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)診斷,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)診斷,影像方法： 規(guī)范的影像方法選擇是臨床診斷與治療的前提 準(zhǔn)確性高：檢出敏感性和診斷特異

2、性 普世價(jià)值高：定性準(zhǔn)確，隨訪方便易行，重大治療決策 分期診斷: 原發(fā)灶的評(píng)價(jià)：分期及風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估 轉(zhuǎn)移性病變的評(píng)價(jià)：方便，易行，隨訪度高 療效評(píng)價(jià)： 目前面臨的重要臨床課題,結(jié)直腸癌影像診斷,中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,x線 推薦氣鋇雙重x線造影作為篩查及診斷結(jié)直腸癌的檢查方法，但不能應(yīng)用于結(jié)直腸癌分期診斷。 如疑有結(jié)腸或直腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。 超聲 推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（t2期及以下）分期診斷。,中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,ct 推薦行胸部/全腹/盆腔ct增強(qiáng)掃描檢查，用于： 結(jié)腸癌tnm分期診斷 闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，

3、明確其性質(zhì) 判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療、姑息治療的效果 隨訪中篩查結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有mri檢查禁忌證的直腸癌患者 ct評(píng)價(jià)直腸系膜筋膜（mrf）的價(jià)值有限，尤其對(duì)于低位直腸癌,mri 推薦mri作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目。 對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線mri檢查，目的在于評(píng)價(jià)新輔助治療的效果。 建議行非抑脂、小fov軸位高分辨t2wi掃描 推薦行dwi掃描，尤其是新輔助治療后的直腸癌患者 推薦使用直腸癌mri結(jié)構(gòu)式報(bào)告（distance）,中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,dwi顯示原發(fā)灶及淋巴結(jié),直腸癌distance報(bào)告,radio

4、logy. 2013 aug;268(2):330-44,中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,pet-ct 不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。 術(shù)前檢查提示為期以上腫瘤，為推薦使用。,中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像診斷（csco 2017）,直腸癌影像診斷影像方法,基本策略,直腸高分辨mri,直腸癌 原發(fā)灶： 基線 評(píng)效 隨訪,為常規(guī)t2wi和dwi軸位掃描方位，采用的與體軸垂直的軸位； 高分辨t2wi斜軸位掃描方位，采用與腫瘤軸垂直的斜軸

5、位 高分辨t2wi斜冠位掃描方位，采用與腫瘤軸平行的斜冠位,radiology. 2013 aug;268(2):330-44,直腸癌影像診斷基線評(píng)價(jià)內(nèi)容,radiology. 2013 aug;268(2):330-44,t3a 1mm,t3b 1-5mm,t3c 5-15mm,t3d 15mm,直腸癌影像診斷基線評(píng)價(jià)內(nèi)容,annals of surgery 263, 751-760,直腸癌影像診斷風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),基本策略,直腸高分辨率mri,直腸癌 原發(fā)灶： 基線 評(píng)效 隨訪,根據(jù)2016年esmo直腸癌指南，局部進(jìn)展期直腸癌放化療前及手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)度分層： 超低度風(fēng)險(xiǎn)：t1 sm1 (-2)，n0

6、 低度風(fēng)險(xiǎn)：低位t1-2; 中高位t3a (b) , n0 (or n1如果是高位), mrf陰性, emvi陰性 中等度風(fēng)險(xiǎn)：低位t2期，中高為t3c以上，n1-2期，emvi陽(yáng)性， t4a，但mrf陰性 重度風(fēng)險(xiǎn)：t3且crm陽(yáng)性，t4a或b，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,腫瘤浸潤(rùn)深度5mm，emvi，crm，低位,annals of oncology : 24 suppl 6, vi81-88,直腸癌影像診斷效果評(píng)價(jià),基本策略,直腸高分辨率mri,直腸癌 原發(fā)灶： 基線 評(píng)效 隨訪,直腸癌新輔助放化療效果的mr影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)病理mandard診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床研究證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)）： mrtrg1

7、：無(wú)明顯腫瘤信號(hào)。 mrtrg2：大量低信號(hào)纖維成分，少量殘余腫瘤信號(hào)。 mrtrg3：纖維/粘液成分占約50%，中量腫瘤信號(hào)。 mrtrg4：少量纖維/粘液成分，大部分為腫瘤信號(hào)。 mrtrg5：腫瘤信號(hào)無(wú)變化。,體積大小，腫瘤降期，腫瘤退縮分級(jí),journal of clinical oncology : 29, 3753-3760,直腸癌影像診斷影像方法,基本策略,直腸高分辨率mri,直腸癌 原發(fā)灶： 基線 評(píng)效 隨訪,增強(qiáng)ct 盆腔,可選策略,篩選 基線 隨訪,盆腔mri-全面 腫瘤分期 危險(xiǎn)度分層 治療效果評(píng)價(jià) 直腸內(nèi)置超聲-早期 t1/t2分期 n分期,基本策略,直腸內(nèi)置超聲,直腸

8、癌 原發(fā)灶： 基線 隨訪,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)腸癌影像診斷(csco 2017),結(jié)腸癌影像診斷基線評(píng)價(jià)內(nèi)容,基本策略,增強(qiáng)ct 多角度重建,結(jié)腸癌 原發(fā)灶： 基線 隨訪,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷影像方法,增強(qiáng)ct 胸腹盆,基本策略,結(jié)直腸癌 轉(zhuǎn)移瘤： 基線 評(píng)效 隨訪,證據(jù)：2010 radiology meta analyses 20y sen：20mm 97.0% 10-20mm 72.0% 10mm16.0% 優(yōu)勢(shì)：快速，簡(jiǎn)單，

9、普及，質(zhì)控容易，時(shí)間效率高，診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高，性價(jià)比高 現(xiàn)狀：縣以上醫(yī)院普及度很高，增強(qiáng)掃描不足，資料連續(xù)完整度不高 局限：脂肪肝背景下，小于10mm結(jié)節(jié),niekel, m.c. radiology, 2010. 257(3): p. 674-84. wiering, b. ann surg oncol, 2007. 14(2): p. 818-26.,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷影像方法,重大決策 及釋疑,肝臟mri,肝臟轉(zhuǎn)移瘤： 確診 定位 治療決策,證據(jù)：2016 eur radiology meta analyses 優(yōu)勢(shì)：治療決策拐點(diǎn)，脂肪肝背景下，小于10mm結(jié)節(jié)，診斷準(zhǔn)確高，肝臟細(xì)胞特

10、異性造影劑顯著提高轉(zhuǎn)移瘤診斷準(zhǔn)確性 現(xiàn)狀：圖像質(zhì)量不高，應(yīng)用不合理，增強(qiáng)比例低 局限：操作復(fù)雜，普及度不高，質(zhì)控困難，時(shí)間效率低，肝臟特異性造影劑使用率低,eur radio ldo i10.1007s00330-016-4250-5,提供病灶血供信息，提供病變定性信息 （正常肝組織約80%的血供來(lái)自肝門(mén)靜脈；肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈）,動(dòng)態(tài)期成像,肝特異期成像,有功能的肝細(xì)胞攝取普美顯，變“白” 無(wú)功能肝病灶不攝取普美顯，變“黑” 肝實(shí)質(zhì)/病灶對(duì)比增強(qiáng)，提高病灶檢出率，補(bǔ)充定性信息,+,+,mri肝細(xì)胞特異性造影劑gd-eob-dtpa顯像,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤影像診斷影像方法,證據(jù)：

11、2016 eur radiology 當(dāng)ious微泡造影發(fā)現(xiàn)為mdct或mri所漏診的轉(zhuǎn)移瘤，就可能改變手術(shù)決策。 ious的獨(dú)立敏感性還有待進(jìn)一步研究 優(yōu)勢(shì)：mdct及肝臟mri均不能解決時(shí) 局限：操作復(fù)雜，普及度不高，質(zhì)控困難 現(xiàn)狀：普及度不高,重大決策 及釋疑,肝臟超聲 造影,肝臟轉(zhuǎn)移瘤： 確診 定位 治療決策,ann surg, 2015. 262(6): p. 1086-91,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷影像方法,證據(jù)： jama發(fā)表的多中心臨床研究顯示，隨機(jī)分為pet/ct和ct組，兩組患者間轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)率無(wú)顯著差異，因此治療策略沒(méi)有差異，中位跟蹤時(shí)間為36個(gè)月，組間估計(jì)死亡率及生存期均未見(jiàn)顯

12、著差異。 與之相似的是，系統(tǒng)性回顧分析30個(gè)相關(guān)研究，結(jié)果顯示尚沒(méi)有充分的證據(jù)支持手術(shù)切除肝臟轉(zhuǎn)移瘤前常規(guī)進(jìn)行pet/ct的必要性 不推薦使用，僅在特殊情況下使用,重大決策 及釋疑,pet-ct,全身轉(zhuǎn)移灶： 檢出 定位 治療決策,moulton, c.a.jama, 2014. 311(18 ): 1863-1869. brush j health technol assess. 2011;15(35):1-192,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷影像方法選擇,增強(qiáng)ct 胸腹盆,基本策略,結(jié)直腸癌 轉(zhuǎn)移瘤： 基線 評(píng)效 隨訪,重大決策及釋疑,肝臟mri,肝臟轉(zhuǎn)移瘤： 確診 定位 治療決策,pet-ct,全身轉(zhuǎn)移灶： 檢出 定位 治療決策,肝臟 超聲造影,肝臟轉(zhuǎn)移瘤： 確診 定位 治療決策,胸部x線 腹部超聲,可選策略,基線 隨訪,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷影像方法選擇,基本策略,可選策略,方法：增強(qiáng)胸腹盆ct：基線、隨訪、評(píng)效 評(píng)價(jià)內(nèi)容：腫瘤位置，大小，數(shù)目，密度，強(qiáng)化特征，治療后密度變化，強(qiáng)化特征變化,增強(qiáng)ct不能定性診斷的轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，需改變治療策略，如ct示轉(zhuǎn)化成功需要手術(shù)時(shí)，需要繼續(xù)原化療方案或改變治療方案時(shí)等重大決策時(shí) 方法：針對(duì)于肝臟：mri/肝臟細(xì)胞特異性造