嗜鉻細(xì)胞瘤小講課.ppt

1、嗜鉻細(xì)胞瘤,(ca),髓質(zhì)起源于外胚層 由大多角細(xì)胞形成，這些細(xì)胞可被重鉻酸鹽染成棕色，故稱(chēng)為嗜鉻細(xì)胞 嗜鉻細(xì)胞內(nèi)有大量嗜鉻顆粒，主要貯存和分泌兒茶酚胺,嗜鉻細(xì)胞瘤定義,嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。 分泌大量?jī)翰璺影?，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、室顫、心肌梗死等,嗜鉻細(xì)胞瘤：“10%”腫瘤,10% 雙側(cè) 10% 惡性 10%腎上腺外 10% 兒童,10% 家族性 10%多發(fā) 10% 正常血壓,嗜鉻細(xì)胞瘤：異位,腹主動(dòng)脈旁(約10%15%)、腎門(mén)、腎上極、肝門(mén)區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰

2、頭部、髂窩或附近、膀胱內(nèi) 胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢 頸部、顱內(nèi),右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤,臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng),(一) 高血壓 1.陣發(fā)性高血壓型（特征性表現(xiàn)） 發(fā)生率約45,平時(shí)血壓正常， 發(fā)作時(shí)bp:200300mmhg/130180mmhg 重要癥狀: 劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速 其他表現(xiàn): 恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視物模糊, 重者心衰、肺水腫、腦溢血等,臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng),發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等。 發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒-數(shù)十小時(shí)不等。 發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時(shí)間漸頻趨勢(shì)，最終可成持續(xù)性高血壓。 誘因：

3、精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導(dǎo)期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥)等。,臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng),2. 持續(xù)性高血壓約50% 特點(diǎn)：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇合并以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤： 神經(jīng)節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效 交感神經(jīng)過(guò)度興奮如出汗、心動(dòng)過(guò)速 高代謝狀況如低熱、體重下降、一過(guò)性高血糖 直立性低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩(長(zhǎng)期過(guò)量ca，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低),臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng),(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替 腫瘤驟然出血、壞死，ca釋放驟

4、減或停止 心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減 過(guò)度分泌腎上腺素興奮2-受體，周?chē)軘U(kuò)張 血管強(qiáng)烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降 分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降 血壓大幅波動(dòng)，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞,臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng),(三) 心臟表現(xiàn) 高血壓發(fā)作時(shí)，特別是那些在長(zhǎng)期高ca水平下造成心肌細(xì)胞灶性壞死、變性、心肌纖維化，導(dǎo)致心律失常、心肌缺血、心肌梗死，甚至心衰 25 % -50% 的患者合并有兒茶酚胺心肌病。,臨床表現(xiàn)代謝紊亂,基礎(chǔ)代謝率增高：怕熱、多汗、體重減輕；部分病人有體溫升高； 嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌促紅細(xì)胞生成素（epo）樣物質(zhì)而

5、刺激骨髓，引起紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多,臨床表現(xiàn)代謝紊亂,血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強(qiáng)，引起高血糖，糖耐量減退等 脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高 低血鉀癥：ca促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌,臨床表現(xiàn)消化道癥狀,高血壓發(fā)作時(shí)常有惡心、嘔吐 高濃度ca抑制腸蠕動(dòng)便秘甚至結(jié)腸擴(kuò)張 可發(fā)生胃腸道壁內(nèi)血管增生性或閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而致腹痛、腸梗死、潰瘍出血、穿孔、腹膜炎等 膽囊收縮力減弱、膽汁貯留膽石癥 腫瘤位于盆腔或直腸附近，用力排大便腹壓增加可誘發(fā)高血壓發(fā)作。,臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng),長(zhǎng)期、嚴(yán)重的高血壓可使腎血管受損、腎功能不全 蛋白尿 如腫瘤位

6、于膀胱壁(1%)，其中40%在膀胱三角區(qū)?？捎醒虿⑶遗拍蚩烧T發(fā)高血壓發(fā)作 如腫瘤較大并與腎臟緊鄰，可使腎臟位置下移或壓迫血管致腎動(dòng)脈狹窄,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿ca及其代謝物測(cè)定,1）血ca的測(cè)定 2)尿ca的測(cè)定 正常人ca排泄呈晝夜周期性變化，且在活動(dòng)時(shí)排量增加。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤病人在任何時(shí)候測(cè)尿ca均升高。少數(shù)病人短暫升高，可留發(fā)作時(shí)尿，或次日同一時(shí)間段尿做對(duì)比，增高3倍以上可診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿ca及其代謝物測(cè)定,3)尿mn及nmn測(cè)定 測(cè)定mn+nmn的靈敏性及特異性較ca及vma高 4)vma測(cè)定:vma為ca終產(chǎn)物 24h尿vma5-44umol/d,藥理試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)

7、,冷加壓試驗(yàn) 過(guò)于復(fù)雜,胰高糖素試驗(yàn) 胰高糖素可刺激瘤體分泌ca，1mg靜注，給藥3min后，測(cè)血ca注射前3倍或絕對(duì)值2.0ng/ml可確診。 試驗(yàn)前備好酚妥拉明。,磷酸組織胺試驗(yàn) 促進(jìn)ca釋放 正常：注射后sbp/dbp上升最高值較對(duì)照值分別35/25mmhg 嗜鉻細(xì)胞瘤：明顯超過(guò)此值 血壓明顯升高，靜注酚妥拉明終止實(shí)驗(yàn),藥理試驗(yàn)抑制試驗(yàn),酚妥拉明試驗(yàn) 酚妥拉明是一短效的腎上腺素能受體阻斷劑，可阻斷ca在組織中的作用。 因此可用以鑒別高血壓癥候群是否因嗜鉻細(xì)胞瘤分泌過(guò)多的ca所致。,酚妥拉明 1-5mg iv ,測(cè)bp q1min ,20min，給藥2min內(nèi)，血壓下降35-30mmhg/

8、25-20mmhg,維持3-5分鐘可助于診斷。 病程較長(zhǎng)或合并腎動(dòng)脈硬化時(shí)血壓下降不明顯，可呈假陰性。,定位診斷,腎上腺b超：瘤體1cm,檢出率高； ct：90%腫瘤可定位； mri:可檢出1-2cm的腎上腺腺瘤；,131i-mibg造影：131i間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集，適合轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤。 靜脈導(dǎo)管術(shù)：腎上腺靜脈造影并分段取血測(cè)ca濃度差別，有助于確定腫瘤部位。 膀胱鏡,鑒別診斷,各種原因的高血壓 年輕高血壓 甲亢 絕經(jīng)期綜合征等,治療,（一）內(nèi)科治療 適應(yīng)征：控制癥狀； 術(shù)前準(zhǔn)備； 無(wú)法耐受手術(shù)； 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā),治療,1.酚妥拉明： 1 、2受體阻滯劑 10mg bid 1周后15-20mg bid 2.哌唑嗪： 1受體阻滯劑 可避免低血壓、心動(dòng) 過(guò)速，作用時(shí)間短 3.b受體阻滯劑： 4.鈣離子拮抗劑、acei類(lèi)、硝普鈉等其他降壓藥,治療,（二）外科手術(shù),如遇下述情況需考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能,陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓 患急進(jìn)性或惡性高血壓的兒童