中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南PPT參考幻燈片

1、,中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南（2012精簡(jiǎn)版）,1,背 景,膠質(zhì)瘤最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤； 近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長(zhǎng)率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯； 根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%， 年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過14,000例，65歲以上 人群中發(fā)病率明顯增高。 盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的 預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意。,CBTRUS，美國(guó)腦腫瘤注冊(cè)中心,2,目的,更新2009版“中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療”專家共識(shí)；,擴(kuò)大共識(shí)所含內(nèi)容，以滿足廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人之需

2、。,新增內(nèi)容,毛細(xì)胞型星形膠質(zhì)瘤 胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET） 節(jié)細(xì)胞瘤 節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤 WHO級(jí)膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等） WHO級(jí)、級(jí)中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細(xì)胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等,編寫方面的變化,本次編寫者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家。 編寫仍保持編寫“共識(shí)”的程序。,2012中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南的 目的及變化,3,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,4,MRI平掃加增強(qiáng)檢查,臨床意義：可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變；明確膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)

3、域選擇，有利于手術(shù)切除和預(yù)后評(píng)估。,強(qiáng)烈推薦,主要推薦,CT檢查,磁共振彌散加權(quán)成像和彌散張量成像（DWI和DTI）,磁共振波譜成像（MRS）,磁共振灌注成像（PWI）,BOLD-fMRI,PET或SPECT檢查,5,不同膠質(zhì)瘤的MRI平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果,6,不同膠質(zhì)瘤的MRI平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果,7,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,8,2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍(lán)皮書,2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍(lán)皮書是世界各國(guó)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行診斷和分類的重要依據(jù)（I級(jí)證據(jù)） 嚴(yán)格按照2007年第四版W

4、HO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍(lán)皮書，對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行病理診斷和分級(jí)（強(qiáng)烈推薦）,9,膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達(dá)于向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%70%的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（I級(jí)證據(jù)）； 異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級(jí)別膠質(zhì)瘤（如星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少突星形細(xì)胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）存在IDH1基因第132位點(diǎn)雜合突變（I級(jí)證據(jù)）； Ki-67：判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（I級(jí)證據(jù)）； 染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19q LOH）：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級(jí)證據(jù)）。,強(qiáng)烈推薦,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,10,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,少突膠

5、質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：主要表達(dá)于少突膠質(zhì)細(xì)胞核； 上皮膜抗原（EMA）：分布于正常上皮細(xì)胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤； p53蛋白：在星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，TP53基因突變率達(dá)65%以上（II級(jí)證據(jù) ）； 表皮生長(zhǎng)因子受體vIII（EGFRvIII）：采用特異性EGFRvIII單抗檢測(cè)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級(jí)證據(jù)）。 O6甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤檢測(cè)MGMT。可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。 神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷。 KIAA1549-BRA

6、F融合基因：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的該基因檢出率約為60%80%。,髓母細(xì)胞瘤的分子亞型,根據(jù)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)的分子生物學(xué)標(biāo)記，將髓母細(xì)胞瘤分成若干種分子亞型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。 這種分類對(duì)于臨床制定更優(yōu)化的治療方案及準(zhǔn)確判斷預(yù)后有重要意義（II級(jí)證據(jù)），但還有待于臨床病理大樣本量的進(jìn)一步驗(yàn)證。,11,7項(xiàng)是膠質(zhì)瘤分級(jí)的基本原則，已被廣大神經(jīng)病理醫(yī)師所接受（I級(jí)證據(jù)）： 瘤細(xì)胞密度 瘤細(xì)胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分 瘤細(xì)胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核 具有高度的核分裂活性 血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生） 壞死（假柵狀壞死） 增殖指數(shù)升高

7、,膠質(zhì)瘤分級(jí),強(qiáng)烈推薦,12,膠質(zhì)瘤病理診斷的操作流程,膠質(zhì)瘤病理診斷 操作流程圖,13,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,14,手術(shù)策略,最大范圍安全切除腫瘤： 適用于：局限于腦葉的原發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO IIIIV）和低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO II） 推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。,強(qiáng)烈推薦,腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z： 適用于：優(yōu)勢(shì)半球彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)者、病灶侵及雙側(cè)半球者、老年患者（65歲）、術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差者（K

8、PS70）、腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤和腦膠質(zhì)瘤病。,開顱手術(shù)活檢：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶； 立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：適用于位置更加深在的病灶。,15,手術(shù)后早期（72 h）復(fù)查MRI ： 采用術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估膠質(zhì)瘤切除范圍。 高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強(qiáng)掃描是目前公認(rèn)的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”； 低級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。,術(shù)后切除程度評(píng)估,強(qiáng)烈推薦,在不具備復(fù)查MRI條件的單位，于術(shù)后早期（72 h）復(fù)查CT,16,影像導(dǎo)引外科新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除惡性腦膠質(zhì)瘤,手術(shù)輔助新技術(shù),常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)

9、航 功能神經(jīng)導(dǎo)航 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù) 術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像神經(jīng)導(dǎo)航,采用熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)、術(shù)中B超影像實(shí)時(shí)定位、術(shù)前及術(shù) 中DTI來明確腫瘤與周圍神經(jīng)束的空間解剖關(guān)系； 采用術(shù)前及術(shù)中BOLD-fMRI來判斷腫瘤與功能皮層的關(guān)系。,17,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,18,高級(jí)別膠質(zhì)瘤主要推薦,放療時(shí)機(jī)：HGG包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、間變星形細(xì)胞瘤、間變少突細(xì)胞瘤、間變少突星形細(xì)胞瘤，術(shù)后應(yīng)盡早開始放療。 靶區(qū)和劑量： GTV：為MRI T1增強(qiáng)圖像顯示的術(shù)后殘留腫瘤和（或）術(shù)腔。 CTV1：為GTV外擴(kuò)2 cm，劑量465

10、0 Gy。 CTV2：為GTV外擴(kuò)1 cm，劑量1014 Gy。 放/化療聯(lián)合： 替莫唑胺（TMZ）75 mg/m2同步放化療，并隨后行6個(gè)周期的TMZ輔助化療。,假性進(jìn)展,鑒別：帶氨基酸示蹤劑如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展，動(dòng)態(tài)觀察MRI的變化，是目前最好的建議。 處理：TMZ聯(lián)合放療后出現(xiàn)早期無體征和臨床癥狀的影像學(xué)進(jìn)展性病變，原則上應(yīng)繼續(xù)替莫唑胺輔助化療。如出現(xiàn)明顯臨床癥狀，或增強(qiáng)病灶短期快速增大，則應(yīng)對(duì)癥治療并考慮手術(shù)干預(yù)。,19,腫瘤局部照射，劑量5060 GY；或全腦照射，劑量4045 GY。 GTV：為MRI FLAIR/T2加權(quán)像上的異

11、常信號(hào)區(qū)域。 CTV：為MRI FLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號(hào)區(qū)域+外放23 cm。,大腦膠質(zhì)瘤病主要推薦,20,放療時(shí)機(jī)： 對(duì)腫瘤完全切除者：若預(yù)后因素屬低危者可定期觀察；若預(yù)后因素屬高危者應(yīng)予早期放療。 對(duì)術(shù)后有腫瘤殘留者：早期放療。 靶區(qū)和劑量： GTV：MRI FLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號(hào)區(qū)域。 CTV：GTV或/和術(shù)腔邊緣外擴(kuò)12 cm。,低級(jí)別膠質(zhì)瘤主要推薦,LGG放療的總劑量為4554 Gy，分次劑量為1.82.0 Gy。,21,靶區(qū)和劑量： 使用術(shù)前和術(shù)后影像來確定局部靶區(qū)，通常使用MRI的T1增強(qiáng)像或T2/FLAIR像。 GTV：術(shù)前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域和術(shù)后MRI信

12、號(hào)異常區(qū)域。 CTV：GTV外擴(kuò)12 cm。 顱內(nèi)腫瘤局部劑量5459.4 Gy，全腦全脊髓劑量3036 Gy，脊髓腫瘤局部劑量45 Gy，分次劑量均為1.82 Gy。,放療時(shí)機(jī)和方式： 對(duì)腫瘤完全切除者：早期局部放療或觀察。 部分切除或?yàn)殚g變性室管膜瘤：術(shù)后需放療。 如脊髓MRI和CFS脫落細(xì)胞檢查均陰性，應(yīng)行腫瘤局部照射；如上述檢查有一項(xiàng)陽性，應(yīng)全腦全脊髓照射（CSI）。 預(yù)防性CSI無顯著獲益。,室管膜瘤主要推薦,22,方式和方法： 建議術(shù)后2472 h做腦增強(qiáng)MRI，術(shù)后23周做脊髓增強(qiáng)MRI，腦積液細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)在術(shù)后2周以后。 全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF），照射分割

13、劑量1.8 Gy/次。 一般風(fēng)險(xiǎn)組：CS 36 Gy，PF加量至5456 Gy；或CS 23.4 Gy， PF 加量至5456 Gy，聯(lián)合化療。 高風(fēng)險(xiǎn)組：CS 36 Gy，PF 加量至5456 Gy，聯(lián)合化療。 應(yīng)用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)照射。,髓母細(xì)胞瘤主要推薦,靶區(qū)的確定： 全腦照射野+全脊髓照射野； 后顱窩區(qū)腫瘤應(yīng)整個(gè)后顱窩加量照射；或推薦一般風(fēng)險(xiǎn)患者僅瘤床加量照射聯(lián)合化療。,放/化療聯(lián)合：高風(fēng)險(xiǎn)患者：聯(lián)合放化療；一般風(fēng)險(xiǎn)患者：減量放療應(yīng)聯(lián)合化療。,建議3歲以下幼兒，化療占重要地位。,23,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪

14、 康復(fù)治療,24,新診斷GBM 替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療 放療同步口服TMZ 75 mg/m2，共42天。放療結(jié)束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150 mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個(gè)療程 。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200 mg/m2。 輔助TMZ化療6個(gè)療程。 根據(jù)中國(guó)實(shí)際國(guó)情，可使用ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）聯(lián)合VM26方案：ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2，D1-3，46 周1 周期，46 個(gè)療程。,強(qiáng)烈推薦,新診斷惡性膠質(zhì)瘤主要推薦,25,新診斷的間變性膠質(zhì)瘤 放療聯(lián)

15、合TMZ（同GBM）或應(yīng)用亞硝脲類化療藥物； PCV 方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長(zhǎng)春新堿） ； 亞硝脲類化療方案，如ACNU 方案。 有條件的單位盡快開展MGMT啟動(dòng)子的甲基化PCR檢查 - 對(duì)于間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少突-星形細(xì)胞瘤，伴染色體1p 19q 聯(lián)合缺失的病人不但對(duì)化療敏感，而且生存期也明顯延長(zhǎng)。,新診斷惡性膠質(zhì)瘤主要推薦,26,低級(jí)別膠質(zhì)瘤主要推薦,對(duì)于全切者： 無高危因素的可以觀察； 有高危因素的建議放療或化療。 對(duì)于殘留者： 放療或化療。 有條件的單位對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的患者進(jìn)行1p19q缺失的檢測(cè)，若聯(lián)合缺失者可以先化療； TMZ作為低級(jí)別膠質(zhì)瘤輔助治療的首選化療藥物。,

16、27,PCV（長(zhǎng)春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療方案（II級(jí)證據(jù) ）； 尚沒有證據(jù)支持TMZ單藥可提高兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的總體療效。 TMZ+沙利度胺方案對(duì)腦干膠質(zhì)瘤安全且有效（IV級(jí)證據(jù) ）。,兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的化療,28,術(shù)后進(jìn)行化療，尤其是對(duì)不能接受放療的嬰幼兒患者； 長(zhǎng)春新堿+卡鉑對(duì)術(shù)后進(jìn)展者有良好療效（IV級(jí)證據(jù) ）； 6-硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長(zhǎng)春新堿（TPCV方案）對(duì)術(shù)后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（II級(jí)證據(jù) ）； 低劑量順鉑+依托泊苷可作為有效治療方案（IV級(jí)證據(jù) ）； TMZ有效，尤其是對(duì)于已放化療過的患者（III級(jí)證據(jù)

17、）。,兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療,29,定義：1年齡3歲 ；2術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ； 3. 蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移 （M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。 術(shù)后進(jìn)行化療，但不能替代放療； 常用化療藥物：洛莫司汀、長(zhǎng)春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16； 化療方案：放療后46周給予6個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)化療； 全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療時(shí)，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。 放療前后進(jìn)行夾心法化療。,一般風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤,不 推 薦,30,定義：年齡3歲、術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3、有腫瘤遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)（M1-4）的患者。

18、所有有轉(zhuǎn)移的髓母細(xì)胞瘤均歸為高風(fēng)險(xiǎn)組。 化療療效尚不理想，沒有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效； 潑尼松+CCNU+長(zhǎng)春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風(fēng)險(xiǎn)髓母細(xì)胞瘤患兒。,高風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤,31,成人和嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤,成人髓母細(xì)胞瘤術(shù)后進(jìn)行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。 3歲嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤術(shù)后單獨(dú)給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對(duì)于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。,32,室管膜瘤主要推薦,治療原則為手術(shù)切除+放射治療 對(duì)于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對(duì)瘤床行局部放療； 對(duì)于經(jīng)MRI或CSF證實(shí)有脊髓轉(zhuǎn)移的

19、患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療； 全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀+長(zhǎng)春新堿+潑尼松龍）較單獨(dú)全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級(jí)證據(jù)） 對(duì)于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤， 化療，而在復(fù)發(fā)時(shí)可考慮化療； 化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報(bào)道不一，缺乏臨床RCT研究的明確結(jié)論。,不 推 薦,33,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,34,復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者 首先考慮手術(shù)治療，同時(shí)與其他治療手段結(jié)合使用； 初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者 標(biāo)準(zhǔn)化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）； 初始Stupp方案治療均失敗者 臨床試驗(yàn)性治療：劑量-強(qiáng)度替莫唑胺療法、靶向分子抑制劑療法、 抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等； 對(duì)于不適合進(jìn)行臨床試驗(yàn)或無條件、途徑接受臨床試驗(yàn)治療的患者 貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外第二種藥物（如依立替康）進(jìn)行治療 。,復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則,35,已接受放射治療但病情仍有進(jìn)展的間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者 選擇應(yīng)用替莫唑胺或者PCV化療方案；對(duì)少突細(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行治療之前應(yīng)明確1p/19q位點(diǎn)的缺失情況。 卡氯芥為首選化療方案。 骨髓儲(chǔ)備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊?選擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療