《頭面部臨床討論》PPT課件.ppt

1、局部解剖學(xué) (regional anatomy),解剖教研室 郭旭方,病例1 棒球比賽中，球誤一球員的左側(cè)頭部，該球員倒地昏迷約3分鐘，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)頭皮未破損，但顳窩腫脹?；颊咧髟V：頭部劇痛，不辨方向，視覺模糊。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)上、下肢深腱反射相等；瞳孔等大，對光反射靈敏；半小時后，他說很困，想躺倒，這時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔中度放大，對光反射減弱，又進(jìn)入昏迷狀態(tài)。 體格檢查 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人左瞳孔不斷放大，失去對光反射，而右側(cè)瞳孔正在放大但對光反射正常。醫(yī)生告知需要把患者馬上送到醫(yī)院。 放射診斷報告 入院后對顱骨作了X線檢查和CT掃描，確定存在顱內(nèi)血腫，請神經(jīng)外科醫(yī)生會診。診斷為翼點部壓縮性骨折，硬膜外

2、血腫。 臨床解剖學(xué)問題 描述翼點。 翼點位于顳窩哪部分? 為什么翼點在臨床上很重要?可能撕破了哪條動脈? 血液可能聚集在何處? 如果你在場，且注意到以上癥狀，該作何處理? 你認(rèn)為神經(jīng)外科醫(yī)生會怎樣處理? 怎樣區(qū)分硬膜外血腫和硬膜下血腫? 硬膜外血腫對大腦的可能影響是什么?,病例1 討論 顳區(qū)是位于顳線和顴弓之間的顳窩，該區(qū)顱骨薄，被顳肌及筋膜覆蓋。翼點呈不規(guī)則的“H”形，位于顳肌深部，4塊顱骨(額、頂、顳及蝶骨)交接于此。翼點是一個重要的骨性標(biāo)志，是腦膜中動脈額部分支的體表投影。腦膜中動脈是上頜動脈起始段的分支，經(jīng)棘孔入顱，在顱內(nèi)走行約45cm后分支。額(前)支經(jīng)翼點，走行向上，大致和顱骨的冠

3、狀縫平行；頂支行向后上方，分支的確切位置取決于它的起始點。翼點中心在顴弓上方約4cm，額、顴縫后約35cm，位于顳窩前部。 球擊中顱側(cè)導(dǎo)致患者失去知覺3min，提示翼點的顱骨骨折、極可能顱骨骨折時撕裂腦膜中動脈前支(尤其是位于骨溝內(nèi)的) ，形成硬膜外血腫；瞳孔逐漸放大、神志逐漸不清也提示存在逐漸增大的硬膜外血腫；血液可能聚集于顱骨和硬腦膜之間。血液在硬膜外間隙逐漸聚積，形成硬膜外血腫，硬腦膜通過纖維結(jié)締組織附著在顱骨上，一定程度上能夠防止硬腦膜從顱骨上剝脫，所以硬膜外血腫形成較慢。硬膜下血腫位于硬膜深部的腦表面。“硬膜下間隙”是硬膜深部的潛在腔隙，硬膜受損(如頭部外傷)時血液積聚于硬膜下間隙內(nèi)

4、形成硬膜下血腫。如果你在現(xiàn)場而且觀察到了這些征狀，你應(yīng)該馬上叫救護(hù)車。神經(jīng)外科醫(yī)生可能會立即采取開顱減壓并制止硬腦膜中動脈出血的措施。 腦膜中動脈常有靜脈伴行，因此靜脈也可被撕裂。因為硬膜外血腫形成較慢，腦震蕩所致短暫的意識喪失后還可神志清醒。此外，部分血液及腦脊液可通過靜脈排出顱腔，因此在短時間內(nèi)患者可以耐受這種顱內(nèi)占位病變。但因為顱骨不能擴張，顱內(nèi)壓很快升高，引起嗜睡，然后昏迷。顱內(nèi)壓升高使小腦幕以上部分腦組織疝出小腦幕切跡，擠壓腦干和小腦幕游離緣之間的動眼神經(jīng)，使之麻痹，導(dǎo)致病側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。某些部位的硬膜外出血(如本例)，需立即施行外科手術(shù)，以降低顱內(nèi)壓，防止進(jìn)一步壓迫腦干，

5、損害延髓的心跳及呼吸中樞而導(dǎo)致死亡。,病例2 一名16歲的年輕人因痤瘡到皮膚科就診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的鼻尖上有一個膿腫(癤子)，頂部已經(jīng)出現(xiàn)黃色的膿頭，醫(yī)生給與抗生素治療，并警告患者不要挑破或者擠壓癤子，否則可能導(dǎo)致感染向腦膜(腦膜炎)和大腦(腦炎)擴散。 臨床解剖學(xué)問題 描述面部的危險三角。 從解剖結(jié)構(gòu)上解釋鼻部感染向腦膜和腦的擴散的途徑。 討論腦膜感染的可能結(jié)果。 病例2討論 面部危險三角的底為上唇的唇紅緣，尖為鼻梁。面靜脈炎癥導(dǎo)致血栓形成時，感染可沿眼上、下靜脈進(jìn)入腦膜和海綿竇，海綿竇血栓可導(dǎo)致腦膜炎、大腦靜脈的血栓性靜脈炎，以及大腦的水鈉量增加引起的腦水腫。嚴(yán)重腦水腫形成腦疝，壓迫腦干，可導(dǎo)

6、致呼吸，循環(huán)衰竭死亡。,病例3 一名62歲男性就診牙科，訴左面部陣痛，已有兩月，且不斷加重。檢查后，牙醫(yī)告訴患者不是牙痛，疑是神經(jīng)系統(tǒng)疾患導(dǎo)致，建議患者就診神經(jīng)內(nèi)科。 體格檢查 患者主訴，刺痛每次持續(xù)2030s，每日發(fā)作好幾次，疼痛非常嚴(yán)重以致曾企圖自殺。疼痛發(fā)作可由咀嚼或冷風(fēng)吹上唇觸發(fā)，疼痛區(qū)域為左上唇和面部，并且可放射到下眼瞼、鼻翼以及口腔內(nèi)。醫(yī)生用持續(xù)的壓力觸診眶下區(qū)，未發(fā)現(xiàn)提示上頜竇感染的軟性包塊。進(jìn)一步的檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)左上唇和整個上頜區(qū)對急性機械性刺激痛覺過敏，但前額和下頜區(qū)感覺正常。診斷為三叉神經(jīng)痛 臨床解剖學(xué)問題 間歇性刺痛發(fā)作區(qū)域是由哪條神經(jīng)的哪條分支支配的? 它的分支包括哪

7、些?怎樣分布?,病例3討論 病人描述的癥狀有三叉神經(jīng)痛的明顯特征。三叉神經(jīng)第2支，即上頜神經(jīng)分布于呈針刺樣痛的皮膚黏膜區(qū)域。該神經(jīng)經(jīng)圓孔出顱，移行為眶下神經(jīng)，分支分布于鼻翼、下瞼、頰部以及上唇的皮膚和黏膜，上頜神經(jīng)還分支分布于上頜牙齒以及鼻腔、腭、口腔和舌的黏膜。 三叉神經(jīng)感覺支病變好發(fā)于中、老年人，疼痛劇烈，疼痛發(fā)作時患者畏縮，被稱為痛性搐搦。部分病例疼痛劇烈導(dǎo)致患者心理改變，可出現(xiàn)抑郁癥，甚至企圖自殺。三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)域發(fā)生疼痛者最多見，其次是下頜支，眼支少見。 觸摸面部、刷牙、飲水或咀嚼運動常誘發(fā)突然發(fā)作的針刺樣痛。在該病中可能存在特殊的敏感區(qū)。三叉神經(jīng)痛的病因尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為

8、，大部分先天性三叉神經(jīng)痛患者可能存在異常血管壓迫三叉神經(jīng)，有報道通過清除神經(jīng)周圍的微血管的壓迫，可以治療三叉神經(jīng)痛。另一些人認(rèn)為是由影響三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的病理過程所致；還有人認(rèn)為三叉神經(jīng)脊束核的神經(jīng)元也參與該過程。 內(nèi)科治療、外科治療或內(nèi)、外科聯(lián)合治療都可減輕疼痛，這里僅從解剖學(xué)基礎(chǔ)討論這些治療方法：用酒精在眶下孔處阻斷神經(jīng)，此法只能暫時緩解疼痛。最簡單的手術(shù)操作是在眶下孔處切斷神經(jīng)分支。 還有射頻療法，即用微電極經(jīng)頰和卵圓孔選擇性破壞部分三叉神經(jīng)節(jié)。為防止神經(jīng)再生，可以在神經(jīng)節(jié)和腦干之間部分切斷三叉神經(jīng)感覺根(神經(jīng)根切斷術(shù))，因為腦干中受損軸突不能再生。外科醫(yī)生試圖只分離、切斷三叉神經(jīng)分支中

9、與感覺相關(guān)的纖維，通過切斷三叉神經(jīng)脊束(神經(jīng)束切斷術(shù))可獲得類似結(jié)果，術(shù)后上頜神經(jīng)支配區(qū)皮膚和黏膜的痛、溫覺和輕觸覺減退，所以無法辨別神經(jīng)切斷側(cè)的食物是在口唇還是在頰部，亦不能感知口里的食物，因此該術(shù)式適用于極度疼痛患者。,病例4 一名45歲男人的妻子，晚上被丈夫的異常鼾聲驚醒，發(fā)現(xiàn)丈夫睜著左眼睡覺。清晨，她發(fā)現(xiàn)丈夫左臉下墜。檢查牙時觀察到左側(cè)唇部麻痹，由于空氣從左側(cè)漏掉，所以不能吹口哨或鼓氣；左側(cè)眼球不能上提，不能皺眉。食物從口腔左側(cè)滴漏，不能正常進(jìn)早餐。病人害怕自己在晚上發(fā)生了輕度中風(fēng)，就去看醫(yī)生。 體格檢查 醫(yī)生觀察患者休息時，左側(cè)面部無皺紋，無表情；左下面部松弛，左側(cè)口角漏出唾液；患者

10、左側(cè)舌前23的味覺消失，不能隨意控制左側(cè)表情肌及頸闊肌。微笑時，面部下方被拉向健側(cè)，右側(cè)口角上提，左側(cè)口角無變化?；颊咴V發(fā)病前一天晚上深夜駕車返家，由于睡意不止，曾將車窗降下一半。幾天前曾患重感冒和耳部感染，接診醫(yī)生說是病毒感染。診斷為面癱(Bell麻痹) 臨床解剖學(xué)問題 哪條神經(jīng)麻痹可以造成患者的上述體征? 為什么患者睡著了，眼睛還睜著? 神經(jīng)損傷可能的部位? 面癱是不可復(fù)性的嗎?,病例4討論 面癱可無明顯的原因。Bell麻痹（面癱）常發(fā)生于受涼、吹風(fēng)后（如駕駛敞篷車或坐在窗戶敞開的車?yán)铮珺ell麻痹可出現(xiàn)于任何年齡，以3050歲多見。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致特征性的面部表現(xiàn)。本例患者支配左側(cè)頰部、

11、前額和眼瞼肌肉的神經(jīng)損害最嚴(yán)重。左側(cè)顏面表情肌癱瘓使患者患側(cè)面無表情、不能吹口哨、頰肌松弛和左眼閉合不能。面癱時，提上瞼肌使眼睛睜開，睡眠時依然如此?？谳喸鸭『皖a肌癱瘓導(dǎo)致流涎和咀嚼困難。從解剖學(xué)上理解，左側(cè)舌前23味覺喪失是由于面神經(jīng)鼓索分支的味覺纖維分布于該區(qū)。這癥狀也說明病變位于面神經(jīng)管內(nèi)鼓索分支起始部近端。 眼輪匝肌癱瘓，使整個下眼瞼和淚點不再接觸角膜，淚液外溢，經(jīng)左下瞼流至面頰。睡眠時由于麻痹側(cè)眼瞼張開，引起角膜干燥(如果不用軟膏)。白天由于不能眨眼亦可引起角膜干燥，可致角膜潰瘍。 病變部位最可能在顳骨巖部面神經(jīng)管內(nèi)。莖乳孔以上的面神經(jīng)炎癥造成面癱，病因多為病毒感染，引起面神經(jīng)水腫以

12、及面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)受壓。若完全受損，病變側(cè)面肌完全受累，隨意運動、表情和聯(lián)合運動均發(fā)生障礙。大多數(shù)病例是非持久性損傷，為不完全性神經(jīng)變性。因此恢復(fù)較慢，但預(yù)后較好。部分患著可能存在持久的面部不對稱(例如：輕微的口角下垂)。,病例5 一男性5歲幼兒，有中度發(fā)熱、咽痛，一側(cè)面部的耳前區(qū)有一包塊。在體格檢查時，醫(yī)生觀察到患者右側(cè)的腮腺腫大。觸壓腮腺時疼痛?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)腮腺乳頭周圍紅腫。當(dāng)讓患者吸吮檸檬汁時，腫大腮腺的疼痛增加。診斷為腮腺炎。 臨床解剖問題 腮腺的位置? 腮腺管的走行和腮腺管的開口在哪里? 為什么腮腺腫大會引起疼痛，特別是在咀嚼時? 為什么吸吮檸檬汁會引起腮腺疼痛? 病例5討論 腮腺

13、管由腮腺淺部的前緣發(fā)出，在顴弓下1.5cm處向前橫行越過咬肌表面，至咬肌前緣呈直角轉(zhuǎn)向內(nèi)，穿過頰脂體和頰肌，開口于與上頜第2磨牙相對處頰粘膜上的腮腺乳頭。腮腺管的炎癥會引起腮腺乳頭周圍紅腫。腮腺的炎癥(腮腺炎)引起疼痛，是由于腮腺被與頸深筋膜封套層相延續(xù)的堅韌的囊所包繞，限制腮腺的腫大。腮腺炎的疼痛通常在咀嚼時加重，這是因為腮腺包繞在下頜支的后緣，張口時腮腺被壓向乳突所致。吸吮檸檬汁或吃咸菜時會引起感染的腮腺的疼痛，是因為酸性成分刺激唾液的分泌，進(jìn)而導(dǎo)致感染的腮腺管疼痛。,病例6 一名58歲男子訴約兩月前耳廓前部面頰腫脹，進(jìn)展迅速，患者面部無力，吹口哨困難。醫(yī)生作了詳細(xì)的檢查，隨后的病理活檢證

14、明是腮腺癌。 臨床解剖學(xué)問題 這個腫瘤怎樣導(dǎo)致面部無力且吹口哨困難? 腫瘤細(xì)胞將轉(zhuǎn)移到何處? 面癱為不可復(fù)性的嗎? 病例6討論 面神經(jīng)經(jīng)莖乳孔出顱后，立即進(jìn)入腮腺，其分支像人攤開的5個手指。因此，腮腺惡性腫瘤會侵犯面神經(jīng)并干擾面神經(jīng)分支支配的面部肌肉，包括與吹口哨有關(guān)的肌肉。癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移到頸深淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈自顱底走行直至頸根部，形成一條淋巴結(jié)鏈。面癱可能是不可復(fù)性的，因為腦神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷后不可再生。,病例7 滑冰運動員后腦勺著地摔倒在冰上，神志清醒，只有輕度意識模糊和一過性眼花。瞳孔正常，觸診發(fā)現(xiàn)腦后部有拳頭大小的硬性包塊。接診醫(yī)生說可能存在頭皮下血腫，需留置觀察患者狀態(tài)數(shù)小時。

15、臨床解剖學(xué)問題 皮下血腫可能位于何處? 什么結(jié)構(gòu)限制了皮下血腫擴散? 首先應(yīng)給予何種治療? 病例7討論 血腫可能位于較厚的、血供豐富的皮下結(jié)締組織(頭皮的第2層)，皮下結(jié)締組織將皮膚連于帽狀腱膜，限制頭皮表淺血腫的擴散，故頭皮血腫小、硬、痛，治療方法是敷冰袋控制出血和腫脹，切不可立即按揉而加劇疼痛。,病例8 在一次正面相撞的車禍中，一名年輕婦女頭部撞到汽車儀表盤上，額部皮膚破損，出血甚多，用鹽水清潔傷口，外敷消毒紗布后，患者趕往醫(yī)院。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)“熊貓眼”，進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)患者眼部的任何損傷。 臨床解剖學(xué)問題 怎樣控制頭部出血? 這一過程的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么? 眶部沒有損傷，血液是怎樣進(jìn)入雙眼的? 病例8討論 消毒紗布直接壓迫可以止住頭皮深層出血，止血后將患者送到醫(yī)院作進(jìn)一步治療(比如縫合帽狀腱膜)。頭皮的皮膚和前額相續(xù)，疏松結(jié)締組織的出血可以擴散到面部，尤其是眼睛周圍，因為疏松結(jié)締組織是頭皮的第4層，就像海綿組織，可以隨血容量膨脹，由于重力作用，血液聚集于眼周圍。,病例9 一名63歲男性橫穿馬路時被摩托車撞倒，頭部流血。送醫(yī)