如何正確采集病原微生物標(biāo)本.ppt

1、臨床微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送 潘韶霞,1. 給臨床感染的診斷提供實驗室的依據(jù) 2. 給臨床抗感染治療提供參考 3. 臨床流行病學(xué)的調(diào)查 微生物檢驗的一個重要功能就是進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，并制定合理的經(jīng)驗用藥方案。,臨床微生物檢驗的主要功能,但就目前的現(xiàn)狀，要實現(xiàn)上述的功能存在很大的問題 1.分離的病原菌的耐藥譜不能真正代表病原菌的耐藥譜，很多敏感的病原菌沒有做培養(yǎng)或沒有取到感染部位的標(biāo)本； 2.目前的分離的病原菌的耐藥率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于真正的耐藥率，目前統(tǒng)計的病原菌耐藥率的利用價值很低，所以在制定經(jīng)驗用藥方案時缺乏合理的依據(jù)。,解決方案,1.提高病原微生物的送檢率，強(qiáng)調(diào)在使用抗生

2、素之前采集標(biāo)本； 2.提高送檢標(biāo)本的質(zhì)量； 3.提高實驗室的檢測能力。 期待明年的耐藥數(shù)據(jù)能真正反映我院病原菌的分布和耐藥情況，可以用作經(jīng)驗選藥的依據(jù)。,實驗結(jié)果的影響因素,檢驗前因素,檢驗中因素,檢驗后因素,常見微生物標(biāo)本的正確采集,血液和骨髓的采集; 痰標(biāo)本的采集; 咽拭子標(biāo)本的采集; 尿液標(biāo)本的采集; 膿、創(chuàng)傷感染標(biāo)本的采集; 穿刺液標(biāo)本的采集; 糞便標(biāo)本的采集;,血液和骨髓的采集,采血的時機(jī)？ 采血的方法？ 正確的采血量應(yīng)該是多少? 血培養(yǎng)陰/陽性有什么臨床意義？,什么情況需要做血培養(yǎng),有不明原因的發(fā)熱、體溫過低等癥狀； 懷疑有菌血癥或膿毒癥如休克、寒顫等; 嚴(yán)重的局部感染； 呼吸頻率

3、加快等。,采集血培養(yǎng)標(biāo)本的最佳時間？,1.有發(fā)熱等癥狀時； 2.在使用抗生素的情況下； 3.懷疑有亞急性心內(nèi)膜炎時。,病例:女性患者，懷疑為亞急性心內(nèi)膜炎入院，入院后當(dāng)天連續(xù)送三次血培養(yǎng)均為陰性，但臨床上有明顯的膿毒血癥癥狀。微生物室注意到三次血培養(yǎng)的抽血時間為4pm,6pm和9pm，與主管醫(yī)生溝通后，建議兩小時內(nèi)連續(xù)送三次血培養(yǎng)。結(jié)果第二批血培養(yǎng)中有二次為陽性，均培養(yǎng)出草綠色鏈球菌。,亞急性心內(nèi)膜炎,懷疑有亞急性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性菌血癥時： 12小時內(nèi)采集三份血標(biāo)本,正確的采血方法,采血時的皮膚消毒推薦采用三步消毒法： 1.首先用70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上。 2.然后用一根碘

4、酊或碘伏棉簽消毒皮膚（1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），從穿刺點向外以1.5cm2cm直徑畫圈進(jìn)行消毒。 3.最后用70%酒精脫碘。 注意對碘過敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒鐘，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。,血養(yǎng)瓶消毒程序： 1 用70%酒精或碘溶液(不要使用碘)消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子。 2 酒精作用約60秒。 3 在血液注入血培養(yǎng)瓶之前,用無菌紗布清除橡皮塞子表面剩余的酒精,然后注入血液。,正確的采血量應(yīng)該是多少?,血培養(yǎng)應(yīng)采集多少次,1.推薦24h內(nèi)連續(xù)采集三次血培養(yǎng)標(biāo)本； 一次血培養(yǎng)約可以檢出72的血流感染，二次約可檢出約93，三次約可檢出約97； 2.如果培養(yǎng)

5、48h以后為陰性，若臨床懷疑為菌血癥的應(yīng)在24h內(nèi)再連續(xù)采集三次血培養(yǎng)標(biāo)本； 3.不主張每天采集血培養(yǎng)標(biāo)本。,血培養(yǎng)陽/陰性的臨床意義,1.培養(yǎng)出革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等時，多數(shù)可以確認(rèn)為病原菌； 2.培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、芽胞桿菌等時，感染？污染？,解決方案,需多次多部位/天 采血。 24小時內(nèi)連續(xù)采集三次血培養(yǎng)標(biāo)本。,采集血培養(yǎng)標(biāo)本方面存在的問題,1.采血的量不太準(zhǔn)確，很多培養(yǎng)采血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超量； 2.采血的時機(jī)不夠準(zhǔn)確，采血時機(jī)與體溫變化的關(guān)系不太熟悉； 3.采集標(biāo)本的次數(shù)和頻率不太準(zhǔn)確，很多醫(yī)生喜歡每天采集一次或僅采集一次；,什么情況需要采集骨髓標(biāo)本,1.疑為

6、細(xì)菌性或真菌性骨髓炎的患者； 2.疑為傷寒感染的患者；,痰標(biāo)本的采集,要求采集肺深部的痰液，不要唾液。 一般采用自然咳痰法，但以氣管鏡采集法標(biāo)本質(zhì)量最好。 自然咳痰法 ； 氣管鏡采集法； 小兒取痰法； 導(dǎo)管尖送檢；,下呼吸道標(biāo)本,所有病人的下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至微生物室，并于1小時內(nèi)接種 室溫下放置1h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率而定植于上呼吸道的非致病菌則會過度生長 下呼吸道標(biāo)本勿放冰箱或運(yùn)輸時勿置于冰塊中,痰涂片檢查是否標(biāo)本合格,痰肉眼觀察: 記錄標(biāo)本外觀 唾液、帶血、粘液樣、水樣、膿性的、粘液膿性、膿性粘液樣 顯微鏡檢查：取膿性部分涂在玻片上 作革蘭染色. 低倍視野下看

7、涂片，記錄5個視野下平均細(xì)胞數(shù)。,痰涂片的判定,分類 WBC 鱗狀上皮細(xì)胞 6 25 25 10-25 3 25 25 2 10-25 25 1 25 分類中13類不做培養(yǎng)，要求重新留取標(biāo)本；4、5類為合格標(biāo)本；6類為氣管穿刺液時，如未見白細(xì)胞， 而鱗狀上皮細(xì)胞10/低倍，亦應(yīng)重新留取標(biāo)本。,痰標(biāo)本采集存在的問題,1.痰標(biāo)本的合格程度偏低，一般痰標(biāo)本的合格率不到40%； 2.標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)時間過長，很多標(biāo)本送到實驗室已經(jīng)超過2小時。,咽拭子標(biāo)本的采集,標(biāo)本采集應(yīng)在用藥前，最好在清晨，囑患者用清水漱口，由檢查者將舌向外拉，使懸雍垂向外牽引，將咽拭子超過舌根到達(dá)咽后壁或懸雍垂的后側(cè)，在咽部肉眼見明顯發(fā)

8、紅或有假膜處局部反復(fù)涂抹棉拭(注意不要碰著口腔粘膜)，放入無菌試管內(nèi)立即送檢。,尿液標(biāo)本的采集,中段尿采集法 導(dǎo)尿法 膀胱穿刺取尿法 留尿法,尿液標(biāo)本采集存在的問題,1.隨機(jī)尿代替中段尿送檢，特別是門診病人； 2.部份標(biāo)本存在污染情況； 3.部份插管患者采集了尿袋中的尿液； 4.標(biāo)本中的轉(zhuǎn)運(yùn)時間過長。,膿、創(chuàng)傷感染標(biāo)本的采集,首先用無菌生理鹽水拭凈病灶表面的污染雜菌。對已破潰的膿腫用無菌的棉拭子取深部的膿液和分泌物；未破潰的膿腫消毒皮膚后，用無菌注射器抽取膿液及分泌物立即送檢。如深部膿腫在送需氧培養(yǎng)的同時應(yīng)考慮送厭氧培養(yǎng)，厭氧培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)隔絕空氣立即送檢。當(dāng)創(chuàng)傷出血時，敷用藥物2h以內(nèi)及燒傷在1

9、2h內(nèi)不應(yīng)采集標(biāo)本，此時獲得陽性結(jié)果的機(jī)會很少。,穿刺液標(biāo)本的采集,應(yīng)在患者用藥之前或停藥1-2d后進(jìn)行穿刺，標(biāo)本應(yīng)立即送檢或保存于4冰箱。腦脊液標(biāo)本應(yīng)保溫（25-37），抽2ml直接注入小兒瓶中,同時再另抽1-2ml于無菌容器同時送檢并立即送檢。,糞便標(biāo)本的采集,自然排便采集法 直腸拭子采集法 有腹瀉的病人，在送培養(yǎng)標(biāo)本的同時可以送細(xì)菌涂片檢查?？股叵嚓P(guān)性腹瀉性腹瀉，培養(yǎng)是陰性，但涂片檢查卻可以看到細(xì)菌比例失調(diào)，涂片臨床意義大于培養(yǎng)。,生殖道標(biāo)本采集,（一）送檢指征1. 男性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 尿急、尿頻、尿痛 尿道分泌物增多 會陰部疼痛及陰囊疼痛 性功能障礙 泌尿生殖器畸形和缺損,女性泌尿系統(tǒng)

10、表現(xiàn),分泌物增多及性狀異常 尿道口搔癢及膿性分泌物流暢 下腹疼痛 月經(jīng)失調(diào) 陰道出血 外陰搔癢 外陰或陰道疼痛 性功能障礙,（二）標(biāo)本采集 生殖器官標(biāo)本包括子宮頸、陰道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及經(jīng)血等。應(yīng)根據(jù)感染的部位和可能的病原體決定用于病原學(xué)診斷的標(biāo)本種類、采集部位和采集方法等。陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應(yīng)由醫(yī)師采集，收集于無菌試管內(nèi)送檢。,尿道分泌物 1.女性尿道：患者排尿1小時后采集，首先拭去尿道口的滲出物；再用拭子通過陰道，靠著恥骨聯(lián)合，按摩尿道，采集分泌物；如未獲得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道24cm，旋轉(zhuǎn)拭子2秒。 2. 男性尿

11、道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔24cm，旋轉(zhuǎn)拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。,陰道分泌物 擦除過多的分泌物和排出液，用無菌棉拭子采取陰道口內(nèi)4厘米內(nèi)側(cè)壁或后穹窿處分泌物，如果需要涂片，需再用一個拭子。 男性前列腺 用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無菌容器收集。無肉眼可見膿液時，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)拭子采集標(biāo)本。,注意事項,1.生殖器是開放性器官，標(biāo)本采集過程中應(yīng)嚴(yán)格遵 循無菌操作規(guī)程以減少雜菌污染。 2.由于陰道正常菌群的存在而使細(xì)菌的分離鑒定 受到干擾，所以在采集女性生殖道標(biāo)本時應(yīng)注意盡 量減少或避免正常菌群

12、的污染。 3.疑有宮腔感染，如遇產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn)，待胎兒 娩出后取宮腔分泌物，并同時取嬰兒耳拭子一同送 檢。 4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖，取材 時拭子應(yīng)在病變部位（移行上皮處稍內(nèi)）停留十幾 秒鐘，并采集盡可能多的上皮細(xì)胞。,5. 生殖道感染厭氧菌也較多見，疑有厭氧菌感染時，標(biāo)本采集和運(yùn)送應(yīng)避免與氧氣接觸，最佳方法是床邊采樣，直接接種至厭氧裝置內(nèi)。 6. 淋病奈瑟菌檢查時，取材的深度一定要夠，因為淋球菌好發(fā)于柱狀上皮細(xì)胞而不是復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞。不論男女尿道及子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深轉(zhuǎn)動并停留10-30s取樣送檢。 7. 淋病奈瑟菌抵抗力低，對外環(huán)境變化頗為敏感，對寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，為了保證培養(yǎng)有足夠的成功率，取材后要盡快送檢，立即接種，標(biāo)本離體時間越短越好。,微生物培養(yǎng)還應(yīng)注意的問題,1.培養(yǎng)陽性的分離菌不一定是真的病原菌，特別從有菌部位來的，如痰標(biāo)本； 2.無菌部位培養(yǎng)出來的病原菌應(yīng)當(dāng)連續(xù)監(jiān)測，若病原菌發(fā)生改變或治療效果不佳時應(yīng)考慮更換抗生素； 3.細(xì)菌的耐藥性在治療過程中可以會發(fā)生改變，要注