第19章 治療充血性心力衰竭的藥物.ppt

1、2020/8/26,1,第十九章治療充血性心力衰竭的藥物,2020/8/26,2,內(nèi)容提要,心力衰竭的病理生理學(xué)及治療心力衰竭藥物的分類 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥 利尿藥 受體阻斷藥 強(qiáng)心苷類 擴(kuò)血管藥 非苷類正性肌力藥,2020/8/26,3,教學(xué)基本要求,掌握腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥、利尿藥、受體阻斷藥治療CHF的基本作用原理與應(yīng)用。 熟悉治療CHF藥物的分類，強(qiáng)心苷類對(duì)心臟的作用、作用機(jī)制、中毒機(jī)制、臨床 應(yīng)用及不良反應(yīng)擴(kuò)血管藥治療CHF的機(jī)制。 了解非苷類正性肌力藥的作用及應(yīng)用。,2020/8/26,4,2020/8/26,5,概述 ：1,慢性或充血性心力衰竭（Ch

2、ronic or congestive heart failure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。,2020/8/26,6,2,慢性心力衰竭亦稱慢性充血性心力衰竭，是指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長期壓力或容量負(fù)荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。分為左側(cè)、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭。,2020/8/26,7,常見病因,風(fēng)濕性心臟病 高血壓 缺血性心臟病 心肌炎 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 室間隔缺損 肺原性心臟病 肺動(dòng)脈瓣

3、狹窄等,2020/8/26,8,癥狀,(一)左心衰竭：主要表現(xiàn)為呼吸困難，按其漸進(jìn) 性嚴(yán)重程度，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，端坐呼 吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，急性肺水腫等。還 有咳嗽、咯血、心悸、乏力等癥狀。 (二)右心衰竭：由于各臟器慢性持續(xù)性淤血、水 腫，可有食欲不振、惡心、嘔吐、體重增加、 腹脹、腹痛和尿少、夜尿等。 (三)全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí) 存在，呼吸困難、咳嗽、咯血、心悸、食欲不 振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。,2020/8/26,9,治療目標(biāo)的改變： 傳統(tǒng)的治療是僅限于緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加心輸出量，降低左心室舒張末壓。 現(xiàn)代的治療是能防止并逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，延長生

4、存期，提高生活質(zhì)量，降低病死率和改善預(yù)后。 用基因治療CHF改善心功能，抑制心肌纖維化，可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。,2020/8/26,10,第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類,一.心衰時(shí)的功能與結(jié)構(gòu)變化： 1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。 2.結(jié)構(gòu)變化：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚與重構(gòu)。,2020/8/26,11,補(bǔ)充：,前負(fù)荷：肌肉在收縮前就處于某種程度的被 拉長的狀態(tài),2020/8/26,12,后負(fù)荷,肌肉開始收縮時(shí)遇到的阻力或負(fù)荷。,2020/8/26,13,二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化 早期代償，晚期代償失調(diào)。,1.交感神經(jīng)激活 是最敏感

5、的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制，血中去甲腎上腺素含量增加。 2.RAAS的激活 ： 作用來得慢但持久，使血管緊張素（Ang）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加； 血中及心肌所釋放的Ang也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達(dá)（c-fos、c-myc等），引起心肌重構(gòu)肥厚。,2020/8/26,14,三、心肌腎上腺受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化,嚴(yán)重心衰時(shí) 1受體密度降低，其下調(diào)可使心肌免受過量去甲腎上腺素之害而得到保護(hù)。 同時(shí)1受體與興奮性G s蛋白脫偶聯(lián)，Gs量減少或活性降低而使效應(yīng)降低，呈減敏現(xiàn)象。,2020/8/26,15,總結(jié)：,2020/8/26,16,四、藥物分類,2020/8/26,17,20

6、20/8/26,18,2020/8/26,19,2020/8/26,20,2020/8/26,21,2020/8/26,22,2020/8/26,23,2020/8/26,24,2020/8/26,25,2020/8/26,26,2020/8/26,27,強(qiáng)心苷類,是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮性的苷類化合物，來源于植物的提取有效成分，臨床應(yīng)用治療心血管疾病歷史悠久。 常用藥物代表有：洋地黃毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地蘭）、毒毛花苷K（Strophanthin K）,2020/8/26,28,藥理作用,2020/8/26,29,

7、2020/8/26,30,2020/8/26,31,2020/8/26,32,2020/8/26,33,原理 降低竇房結(jié)自律性，減慢心率（負(fù)性頻率）：通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，加速竇房結(jié)細(xì)胞的K+外流，增加最大復(fù)極電位，使自律性降低, 提高浦氏纖維的自律性（正性自律性）：通過抑制浦氏纖維的Na+-K+-ATP酶，使胞內(nèi)缺K+，減少最大復(fù)極電位，導(dǎo)致自律性提高。是強(qiáng)心苷中毒引起心律失常的機(jī)制,2020/8/26,34,2020/8/26,35, 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性（負(fù)性傳導(dǎo)）：與增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性有關(guān)。 縮短心房肌有效不應(yīng)期：是迷走神經(jīng)促K+外流所介導(dǎo)。,2020/8/26,36,2020/8/26,3

8、7,第五節(jié) 強(qiáng)心苷類,（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用：興奮交感神經(jīng)引起心律失常，降低RAAS活性 （三）利尿作用：增加腎血流量和腎小球的濾過功能。直接抑制腎小管Na+-K + -ATP酶，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，促進(jìn)鈉和水排出，發(fā)揮利尿作用。 （四）對(duì)血管的作用：收縮血管，使外周阻力上升,2020/8/26,38,臨床應(yīng)用：,1、CHF：凡是收縮功能障礙者，都可用強(qiáng)心苷，伴房顫者是最佳選擇。對(duì)高血壓病、輕度心瓣膜病、輕度先天心臟病所致者為最佳適應(yīng)癥。對(duì)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等為相對(duì)適應(yīng)癥。對(duì)嚴(yán)重心瓣膜病、心包纖維化者為禁忌癥。,2020/8/26,39,2、心房顫動(dòng)：通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻

9、止心房過多沖動(dòng)進(jìn)入心室，產(chǎn)生保護(hù)心室作用。 3、心房撲動(dòng)：通過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，然后抑制房室結(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用。,2020/8/26,40,不良反應(yīng)：,1.胃腸道反應(yīng)：較常見如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。應(yīng)注意與心衰時(shí)胃腸道不適的區(qū)別。 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。 3.心臟毒性反應(yīng)：是較嚴(yán)重的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡?？梢姼鞣N類型的心律失常，以室性早搏為多見早見，致命的是心室纖維顫動(dòng)。,2020/8/26,41,防治措施：停藥、補(bǔ)鉀，嚴(yán)重者可用苯妥英鈉、利多卡因治療；對(duì)危及生命的極嚴(yán)重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。每80mg地高辛抗體Fab片段能拮抗1mg地高辛。,2020/8/26,42,2020/8/26,43,2020/8/26,44,2020/8/26,45,2020/8/26,46,2020/8/26,47,PDEI作用機(jī)制：,抑制PDE 心肌細(xì)胞cAMP 激活PKA使鈣通道磷酸化 Ca2+內(nèi)流 Ca2+i 正性肌力,2020/8/26,48,1.米力農(nóng)主要用于短期