COPD發(fā)病機(jī)制和診療

1、COPD 的發(fā)病機(jī)制、診斷及分級(jí)GOLD 2014解讀,COPD的發(fā)病機(jī)制、分級(jí)及診療 GOLD,主要內(nèi)容,COPD定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素 COPD機(jī)制 COPD診斷及分級(jí),慢性阻塞性肺疾?。–OPD）定義,COPD 是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。 COPD 的定義并未使用術(shù)語(yǔ)慢性支氣管炎和肺氣腫，并排除哮喘（可逆性氣流受限）。 臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。 上述癥狀急性惡化（加重）事件經(jīng)常發(fā)生。,COPD的疾病負(fù)擔(dān),COPD是全球疾病和死亡的主要原因。 COPD帶

2、來(lái)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)巨大且不斷增加。 未來(lái)數(shù)十年內(nèi)，由于全球人口的老齡化和持續(xù)暴露于COPD危險(xiǎn)因素，預(yù)計(jì)COPD的患病率和疾病負(fù)擔(dān)會(huì)繼續(xù)上升。,5,研究人群: 20,000 人，年齡 40 歲 以上 COPD 的總體患病率為 8.2%， 以性別進(jìn)行劃分，男性的患病率為12.4%，女性的為5.1%,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,中國(guó)COPD患病率 一項(xiàng)大型、基于人群的調(diào)研,中國(guó)COPD死亡率,中國(guó)慢性病報(bào)告. 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心. 2006. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011,2000年:全國(guó)死亡人數(shù)128萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的17.6%。,在中國(guó)，COPD被嚴(yán)

3、重診斷不足,7,在調(diào)查中，所有被診斷為COPD的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足,8,Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805,中國(guó)COPD患者治療不足： 用藥依從性差約半數(shù)患者自行減量或停藥,9,何權(quán)瀛等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2009;29(4):354-357.,Q35：如果您感覺(jué)好和認(rèn)為不需要時(shí)，您會(huì)停止藥物治療嗎？,自行減量 （49%）,否,基因,

4、感染,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,老齡化人口,COPD的危險(xiǎn)因素,肺成長(zhǎng)發(fā)育,注：最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素是煙草煙霧。,主要內(nèi)容,COPD定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素 COPD機(jī)制 COPD診斷及分級(jí),COPD發(fā)病機(jī)制: 慢性炎癥增強(qiáng)反應(yīng),12,吸煙（其它刺激物）,蛋白激酶,彈性蛋白酶 組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶,肺泡壁破壞,(肺氣腫),粘液高分泌,CD8+ T淋巴細(xì)胞,肺泡巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,纖維化 (閉塞性細(xì) 支氣管炎),成纖維細(xì)胞,單核細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,趨化因子,Barnes PJ. Med Princ Pract 2010;19:330-8.,氣流受限,COPD中氣流受限的機(jī)制,COPD急性加重的誘發(fā)

5、因素和本質(zhì),Wedzicha JA 370:786-796.,主要內(nèi)容,COPD定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素 COPD機(jī)制 COPD診斷及評(píng)估,肺功能檢查:FEV1 和FVC的正常曲線,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,容積（升）,時(shí)間（秒）,FVC,5,FEV1 = 4L FVC = 5L FEV1/FVC = 0.8,FEV1：第一秒用力肺活量 FVC：用力肺活量,肺功能檢查：阻塞性疾病,容積（升）,時(shí)間（秒）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 =1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56,正常,阻塞性,FEV1：第一秒用力肺活量 FVC

6、：用力肺活量,診斷與評(píng)估: 要點(diǎn),如患者有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，以及COPD危險(xiǎn)因素的暴露史，則應(yīng)考慮COPD的臨床診斷。 基于以上臨床情況，確診COPD還需要做肺功能檢查。若吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC 0.70，即可確定存在持續(xù)性氣流受限，從而確診COPD。,FEV1/FVC: 第一秒用力肺活量/用力肺活量,確定疾病的嚴(yán)重度，以及疾病對(duì)患者健康狀況的影響及未來(lái)事件（如急性加重、住院或死亡）的風(fēng)險(xiǎn)，并最終指導(dǎo)治療。,COPD的評(píng)估:目標(biāo),COPD的評(píng)估系統(tǒng)：,癥狀評(píng)估：評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀水平 肺功能評(píng)估：評(píng)估肺功能異常的程度 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn) 合并癥評(píng)估：評(píng)估合并

7、癥的存在,COPD的評(píng)估系統(tǒng)：,癥狀評(píng)估：評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀水平 肺功能評(píng)估：評(píng)估肺功能異常的程度 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn) 合并癥評(píng)估：評(píng)估合并癥的存在,COPD的評(píng)估,癥狀評(píng)估 采用肺功能檢查評(píng)估氣流受限程度 評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估合并癥,采用 COPD 評(píng)估測(cè)試 （CAT） COPD控制問(wèn)卷（CCQ） mMRC（改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)）問(wèn)卷,COPD 評(píng)估測(cè)試（CAT）：評(píng)估COPD患者健康狀況損害情況的單維問(wèn)卷，包括8個(gè)項(xiàng)目。 (). COPD控制問(wèn)卷（CCQ）：評(píng)估COPD患者臨床控制情況的自我管理問(wèn)卷，包括10個(gè)項(xiàng)目。 mMR

8、C問(wèn)卷：僅僅是一個(gè)評(píng)估呼吸困難的指標(biāo)。,癥狀評(píng)估的方法,CAT網(wǎng)上下載地址 /,CAT問(wèn)卷,CCQ問(wèn)卷,CCQ網(wǎng)上下載地址 http:/www.ccq.nl,mMRC問(wèn)卷,柳濤，蔡柏薔，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 2012;11(1):1-12,COPD的評(píng)估系統(tǒng),癥狀評(píng)估 肺功能評(píng)估 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 合并癥評(píng)估,GOLD 2016,COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)*,GOLD 2016,*基于支氣管舒張劑后FEV1。 FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量,COPD的評(píng)估系統(tǒng),癥狀評(píng)估 肺功能評(píng)估 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 合并癥評(píng)估,GOL

9、D 2014-P12-15,評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn),采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)，若患者： a. FEV1預(yù)計(jì)值 50% 或 b. 過(guò)去一年內(nèi)發(fā)生2次急性加重 或 c. 過(guò)去一年內(nèi)發(fā)生1次因急性加重住院 均提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。,GOLD 2016,FEV1：第一秒用力肺活量,兩種常用的急性加重定義方法基于癥狀 vs 基于事件,*研究顯示有50%的急性加重未被報(bào)告 目前大部分專家建議兩種方法結(jié)合使用，可避免漏診,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.,COPD急性加重評(píng)估工具：EXACT,問(wèn)診需要涉及的

10、內(nèi)容 呼吸系統(tǒng) 咳嗽 咳痰 呼吸困難 胸悶 其他 活動(dòng)受限 疲勞或虛弱 心理狀態(tài) 睡眠障礙,Leidy NK, et al. Health Value 2010;13(8):965-75. Jones PW, et al. CHEST 2011; 139(6):13881394,EXACT （Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool）：慢性肺部疾病急性加重工具,COPD的評(píng)估系統(tǒng),癥狀評(píng)估 肺功能評(píng)估 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 合并癥評(píng)估,GOLD 2014-P12-15,評(píng)估COPD合并癥,COPD 患者發(fā)生以下疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高： 心血管疾病 骨骼

11、肌功能障礙 代謝綜合征 骨質(zhì)疏松癥 抑郁癥 肺癌,GOLD 2014-P10,這些合并癥可發(fā)生于輕度、中度或重度氣流受限患者，并獨(dú)立影響死亡率和住院率，應(yīng)積極檢查，若存在合并癥，應(yīng)給予合理的治療。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. P13，P15,GOLD 2014對(duì)COPD綜合評(píng)估的更新,COPD的綜合評(píng)估,GOLD 2014-P15-16,CAT：COPD評(píng)估測(cè)試 mMRC：改良英國(guó)MRC呼

12、吸困難指數(shù),如果CAT10（或mMRC 0-1）: 少癥狀(A或C) 如果mMRC 2 或 CAT 10: 多癥狀(B或D),如果是GOLD 1 或 2期； 而且既往1年沒(méi)有或只有1次急性加重； 而且既往1年沒(méi)有因急性加重住院: 低風(fēng)險(xiǎn) (A 或 B) 如果是GOLD 3 或 4期， 或每年有2次或2次以上急性加重； 或每年有1次或1次以上因急性加重住院: 高風(fēng)險(xiǎn) (C 或 D),患者現(xiàn)在屬于以下4個(gè)類別之一： A: 少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn) B: 多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn) C: 少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn) D: 多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn),首先評(píng)估 癥狀,其次評(píng)估 急性加重 風(fēng)險(xiǎn),綜合評(píng)估,COPD病情持續(xù)進(jìn)展的慢性疾病,Donald

13、son GC. Thorax2002;57:847-853 Silverman EK. Proc Am Thor Soc2007;4:586-590,關(guān)于調(diào)整治療方案的思考 治療一段時(shí)間后，癥狀控制，急性加重次數(shù)減少，是否需要繼續(xù)維持治療？,舉例一,CAT：18分屬于B組或D組,FEV1：45%預(yù)計(jì)值， GOLD 3 級(jí)，屬于C 組或D 組 既往12 個(gè)月有3 次急性加重，屬于C組或D 組,該患者評(píng)估為D組患者,舉例二,CAT：8分屬于A組或C組,FEV1：75%預(yù)計(jì)值， GOLD 2 級(jí)，屬于A 組或B 組 既往12 個(gè)月有2 次急性加重，屬于C 組或D組,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)GOLD分期或急性

14、加重史，選擇最高的風(fēng)險(xiǎn) ，所以該患者評(píng)估為C組患者,COPD的鑒別診斷,GOLD 2014-P18,更多的檢查項(xiàng)目,胸部X線檢查:很少有診斷價(jià)值，但可用于排除其他診斷，以及明確重要合并癥的存在。 肺容量和彌散能力:有助于確定疾病嚴(yán)重程度，但非診治必需。 血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?可利用脈搏血氧飽和度測(cè)試評(píng)價(jià)患者的氧飽和度以及對(duì)氧療的需求。 1-抗胰蛋白酶缺乏癥篩查:如果45歲以下的白種人或有明顯COPD家族史的患者發(fā)生COPD，應(yīng)進(jìn)行這項(xiàng)篩查。,GOLD 2014 P17,更多的檢查項(xiàng)目,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)自定步伐的步行距離的下降（例如6分鐘步行試驗(yàn)）或?qū)嶒?yàn)室中的遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，客觀性評(píng)估運(yùn)動(dòng)能

15、力的損害，這是健康狀況損害的有力標(biāo)志，也是預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。 綜合評(píng)分: 多種變量（FEV1，根據(jù)步行距離或最大耗氧量評(píng)估的運(yùn)動(dòng)耐力，體重下降幅度及動(dòng)脈氧分壓的下降幅度）可識(shí)別死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的患者。,FEV1：第一秒用力肺活量,GOLD 2014 P17,COPD治療選擇,1. 從危險(xiǎn)因素預(yù)防入手： 戒煙：宣教/采用尼古丁替代療法。 避免煙霧：鼓勵(lì)制定全面的煙草控制政策和開(kāi)展相應(yīng)的項(xiàng)目，旨在向公眾傳達(dá)清晰、一致和重復(fù)宣傳不吸煙的信息。 職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防的重要性，通過(guò)消除或減少工作環(huán)境中的各種暴露可以實(shí)現(xiàn)。次級(jí)預(yù)防同樣重要，可以通過(guò)檢測(cè)和早期監(jiān)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)。 室內(nèi)和室外空氣污染：在通風(fēng)不良的地方，

16、應(yīng)采取措施降低或避免因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。 體育活動(dòng)：所有的 COPD 患者都可從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的體育活動(dòng)。,2.COPD穩(wěn)定期的治療 每一個(gè)患者的治療方案都應(yīng)該個(gè)體化，因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、存在呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。 治療 COPD 的常用藥物種類如表 5。某類藥物的選擇應(yīng)根據(jù)藥物的可行性和患者的響應(yīng)。,支氣管舒張劑：COPD 癥狀管理的核心藥物 優(yōu)先選擇吸入治療。 支氣管舒張劑可按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或

17、者減輕癥狀。 與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風(fēng)險(xiǎn)。,吸入糖皮質(zhì)激素 對(duì)于 FEV1 60% 預(yù)計(jì)值的 COPD 患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥進(jìn)行長(zhǎng)期治療。 吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑聯(lián)合治療 對(duì)于中度至極重度的 COPD 患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于其中任何單一藥物成分。聯(lián)合

18、治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在噻托溴銨的基礎(chǔ)上，加入長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑/吸入糖皮質(zhì)激素可使患者額外獲益。,口服糖皮質(zhì)激素:不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。 磷酸二酯酶-4 抑制劑 對(duì)于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4 患者，磷酸二酯酶-4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見(jiàn)于羅福斯特和長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)；尚無(wú)關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。 甲基黃嘌呤類藥物 甲基黃嘌呤類藥物的療效不如長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑，并且患者耐受性更差，因此在患者能夠使用并且負(fù)擔(dān)長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。 其他的藥物治療:疫苗、抗菌藥、粘液溶解劑、止咳藥、血管舒張劑： 穩(wěn)定期 COPD 患者禁用一氧化氮。不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并肺動(dòng)脈高壓的 COPD 患者。,其他治療,康復(fù)治療：一次有效的康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng)該持續(xù) 6 周以上，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯。 氧療：對(duì)于嚴(yán)重