撤機與自主呼吸實驗.ppt

1、撤機和自主呼吸試驗,1,基本概念,一、永久的脫離呼吸機，常常有拔除人工氣道。這個在病人能完全自行呼吸時能做到（Discontinuation,脫機) 。 二、撤機過程是逐步減少支持力度，經(jīng)常是用逐步下降呼吸支持力度的模式，這個常在病人能夠做一些，但是不能完全自行呼吸時實施（weaning、撤機) 。,2,總體上，快速發(fā)生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉復(fù)蘇，藥物過量，哮喘發(fā)作）可以較好的停用呼吸機。相反的，撤機過程經(jīng)常伴隨著緩慢的肺部恢復(fù)。,3,脫機、撤機策略的重要性,撤機過程達到40%的病人呼吸機時間。恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C使用過程管理是很重要的。明確的、呼吸機管理目標(biāo)應(yīng)該是使病人脫離呼吸機越早越好。延遲

2、的脫機導(dǎo)致病人暴露于沒有必要的感染危險、牽扯傷、需要更多鎮(zhèn)靜、氣道損傷、更加多的費用。,4,脫機、撤機必須予恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護、小心謹(jǐn)慎。但是提前拔管也有自己的問題：失去氣道保護，心血管應(yīng)激，臨界理想的氧交換，肌肉超負(fù)荷和疲勞。肌力超負(fù)荷和疲勞特別需要引起重視，一般需要24小時以上的時間讓疲勞的呼吸肌力恢復(fù)（比如：重新插管或高參數(shù)呼吸機支持）,5,什么是撤機的時機？,一般說來，病人的下呼吸道疾病穩(wěn)定并恢復(fù)，撤機就應(yīng)該考慮開始。,6,7,基本撤機指標(biāo),1、原發(fā)疾病穩(wěn)定、改善 2、氧合指數(shù)=300 3、呼吸驅(qū)動力良好 4、心血管穩(wěn)定應(yīng)用最小量強心藥和血管收縮藥,Critical care ake gren

3、vik,md,8,當(dāng)病人達到這些標(biāo)準(zhǔn)后，需要脫機潛力實驗來評估，一般包括自主呼吸時候沒有使用呼吸機支持或極少使用呼吸機支持（如T管實驗，用1-5cmH2O的CPAP的檢測或者是5-7cmH2O的呼吸機壓力支持。,9,10,預(yù)測脫機成功的指標(biāo),11,呼吸力學(xué)參數(shù),1、MV15L/min 2、MIF-25cmH2O 3、f/vt105 4、work5j/min(排除氣管插管工作) 5、PTI0.15,12,綜合指標(biāo),13,CROP指數(shù)13 基于肺順應(yīng)性，阻力，VD/VT，PaCO2和f/Vt的撤機評分3 撤機指數(shù)（PTI*在PaCO2達到40mmhg時MV/Vt）4,14,神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),15,病人的評

4、估指標(biāo),16,沒有： 呼吸困難 過度肌力使用 腹部矛盾運動 激動、焦慮，心動過速,17,這些標(biāo)準(zhǔn)都沒有100%的敏感性和特異性，相反的1個小時的自主呼吸實驗觀察f/vt,呼吸困難，過度肌力使用是更加簡單、可靠的方法。,18,這些程序應(yīng)該在達到基本要求的病人（除了以前各種理由不能永久脫機的病人）上每天都做。自主呼吸實驗使用簡單的臨床觀察指標(biāo)可以提示成功的脫機，甚至以上復(fù)雜的綜合指標(biāo)都不支持的情況下。,19,撤機后拔出人工氣道需要另外的考慮。 第一，人工氣道拔出的病人應(yīng)該有保護氣道的能力。 第二，呼吸衰竭復(fù)發(fā)需要呼吸機支持的危險需要在拔管前再次評估。,20,尚不能撤離呼吸機的病人處理,21,查找導(dǎo)

5、致不能脫機的原因,1、呼吸驅(qū)動能力衰竭，包括患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或者藥物因素 2、氧合差，因為呼吸系統(tǒng)壓力下降或者氧濃度下降導(dǎo)致快速的氧飽和度下降 3、心血管系統(tǒng)的衰竭，包括因為兒茶酚釋放肺水腫，脫機后冠脈缺血、肺水腫導(dǎo)致的心律失常、低血壓。 4、肌力衰竭包括異常呼吸阻力導(dǎo)致的負(fù)荷過量、疲勞，代謝原因?qū)е碌募∪飧蓴_,22,一般最多的呼吸機依賴原因是呼吸肌的負(fù)荷超過了呼吸肌的能力。,23,一旦呼吸機依賴的原因確定，應(yīng)該制定處理方案（比如改善呼吸驅(qū)動能力、改善心臟功能、改善氣體交換），盡管如此，管理呼吸機控制病人呼吸機的負(fù)擔(dān)在維持病人理想的呼吸肌功能上是非常重要的。,24,呼吸機模式區(qū)分,25,接

6、近全支持的如ACV模式,全支持的概念有2個優(yōu)點， 第一是使肌肉疲勞的最小化。 第二是管理上很簡單、不需做決定（除了每日要做自主呼吸實驗評估撤機）。,26,這兩個優(yōu)點都需要使用恰當(dāng)?shù)耐椒绞?。特別是觸發(fā)、循環(huán)方法與病人的努力同步配合。否則會出現(xiàn)高的肌肉負(fù)荷，增加呼吸肌疲勞的危險。合適的呼吸機設(shè)定、有時候在呼吸機拮抗時恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以減少負(fù)荷,27,部分支持模式。,28,部分支持的優(yōu)點很多， 第一，在撤機方面逐步撤機比突然撤機更加適應(yīng)，特別是病人長期呼吸機支持和合并心血管疾病的。 第二，部分支持病人胸腔內(nèi)壓比全支持低，可能導(dǎo)致更低的肺氣壓傷和心血管抑制。 第三，應(yīng)用部分支持有利于肌肉恢復(fù)。,29,支

7、持比例較矛盾，一方面疲勞的肌肉需要休息恢復(fù)，另外方面長期支持顯然會導(dǎo)致肌肉萎縮。一個理想的平衡可能就是維持接近正常的肌肉負(fù)荷，同時病人又感覺舒適，在部分支持時肌肉沒有疲勞。,30,31,32,撤機過程中比較重要的3個問題,33,一、撤機積極和保守的平衡,目前報道撤機的方案非常多，合適的撤機方案可能使用重插管率評價比較合適（在24-48小時內(nèi)重新插管的病人比例）。當(dāng)重新插管比例非常低（20%）,應(yīng)該考慮撤機過于積極。,34,第二、病人與呼吸機的同步,在部分支持階段，患者應(yīng)盡可能與呼吸機保持同步，并且使非必須的鎮(zhèn)靜劑的量最小化，減少患者非必須的肌肉負(fù)擔(dān)，并且需要提供合適的睡眠，其中調(diào)整觸發(fā)靈敏度、

8、流量調(diào)整很重要，流量觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)。,35,第三、病人的負(fù)荷特點,36,37,38,39,不同撤機方法的比較,40,2020/8/31,41,42,43,這兩項大樣本臨床試驗比較了T管/ACV、IMV、標(biāo)準(zhǔn)PS（psv）撤機，表明1個項目表明PS更好，另外一項表明T管/ACV在較長期（數(shù)天）呼吸機支持病人更加優(yōu)越。,44,其次，兩項試驗提供了一下信息： 1、撤機策略明顯影響預(yù)后、撤機時間在不同模式下可以成倍增長。 2、撤機努力需要更加積極，這個需要頻繁地脫機試驗、頻繁地用撤機程序調(diào)整支持條件。 3、需要密切監(jiān)測呼吸機疲勞以防止撤機過于積極。 4、兩項研究都說明有很多病人以往認(rèn)為呼吸機依賴的最

9、終安全脫機了，因此強調(diào)要每日評估脫機重要性。,45,脫機是否能自動化,46,呼吸機的新進展提供了很多新的呼吸模式，但是自動化呼吸機撤機缺乏對病人的變量，是僅僅依靠潮氣量和分鐘通氣量，所以使用的潛力比較有限，并且在設(shè)置了高的潮氣量和分鐘通氣量指標(biāo)后撤機可能延遲。,47,48,合理化撤機的過程,49,一、一旦初步撤機標(biāo)準(zhǔn)達到，撤機就應(yīng)該考慮。盡管有很多撤機預(yù)測指標(biāo)，短時CPAP，低幅度的PS.，但是自主呼吸試驗是比較簡單的，可能是最佳的方案。,50,二、病人不能在以上試驗中撤離的應(yīng)該執(zhí)行撤機程序而不是應(yīng)用控制通氣休息,51,三、選擇模式的考慮因素: 1、壓力目標(biāo)的模式在自主呼吸中較容量目標(biāo)、流量限

10、制的模式提供的同步、肌肉生理更佳。 2、聯(lián)合多重呼吸模式增加了撤機的復(fù)雜性如（IMV+PS），可能不必要，兩種模式應(yīng)該調(diào)整到比較積極的程度。,52,3、如果需要用后備通氣，應(yīng)用壓力控制或者MMV模式比規(guī)律的IMV對病人更加舒服。 4、一旦撤機計劃實行，必須進行規(guī)律性的評估和調(diào)整（如：每4小時1次）以提供積極的并且安全的撤機,53,54,自主呼吸試驗的操作與應(yīng)用,55,Only a Test?,56,定義,自主呼吸試驗(SBT)是指運用T 管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機械通氣的病人,通過短時間(30 min 2 h)的動態(tài)觀察, 以評價患者完全耐受自主呼吸的能力, 借此達到預(yù)測撤機成功

11、可能性的目的。,57,基本情況,在國外, 以T 管脫機為代表的自主呼吸試驗應(yīng)用于臨床已有多年歷史，近10年將低水平持續(xù)氣道正(CPAP)和壓力支持通氣(PSV)兩種通氣模式納入SBT。,58,59,應(yīng)用時機,插管上機超過24 h 后,每天早上6:00 7:00進 病人符合以下條件： 1、原發(fā)疾病得到控制, PaO2/FiO2150 300 2、PEEP 7.25, 4、咳嗽反射良好 5、血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需要量少,60,因此原則上每天只需進行一次SBT,成功則可考慮撤機; 失敗后應(yīng)立即返到試驗前通氣模式和參數(shù)設(shè)置,61,試驗方法,SBT 的試驗方法有三種, 即: T 管試驗、低水平(

12、5 cm H2O)CPAP 和低水平(5 7 cmH2O)PSV,62,T 管試驗,T 管試驗是指將T 管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連, 利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體,保持FiO2 不變,患者完全處于自主呼吸狀態(tài)。,63,64,65,66,67,1997年Esteban 等 比較T 管試驗與低水平(7 cmH2O)PSV兩種試驗方式,研究表明低水平PSV組試驗成功率高于T 管方式組,但 48 h 后撤機成功率兩組無顯著性差異, 表明兩種試驗方式臨床價值相當(dāng)。,68,低水平CPAP,低水平CPAP是指將通氣模式改為CPAP, 保持氣道內(nèi)正壓為5 cm H2O,FiO2 維持不變. 目前認(rèn)

13、為慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者和左心功能不全患者選擇該試驗方式作 SBT 比較適合，,69,者選擇該試驗方式作 SBT 比較適合。因低水平CPAP 可維持COPD患者小氣道開放、對抗 PEEPi引起的呼吸功增加 ; 可降低左心功能不全患者的左心負(fù)荷,使試驗更加安全、試驗成功率更高, 但拔管,70,低水平PSV,低水平PSV是指將通氣模式改為 PSV, 壓力支持水平保持在5 7 cmH2O,FiO2 維持不變。,71,是帶機試驗方式, 如果需終止試驗,能以極快的速度返回試驗前模式, 給予通氣支持,而T 管試驗返回試驗前模式需要較長時間, 安全性不及帶機試驗方式。 同時帶機試驗方式無需斷開呼吸

14、機, 直接調(diào)節(jié)模式與T 管試驗方式比較操作更加簡便。,72,試驗持續(xù)時間,目前認(rèn)為SBT 持續(xù)時間應(yīng)在30 120 min 年輕患者30 min 足以判斷其自主呼吸能力; 老年或體弱多病患者30 min不足以完全判斷自主呼吸能力, 應(yīng)延長其SBT 時間,73,試驗過程評價,74,3 分鐘 SBT試驗,實施3m in SBT 期間, 醫(yī)師應(yīng)在床旁密切觀察患者的生命體征。,75,3 分鐘 SBT試驗標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止SBT, 轉(zhuǎn)為機械通氣: 淺快呼吸指 數(shù) (RVR ) 8 次m in 或 4m l/kg; SaO2 90%。,76,SBT 成功標(biāo)準(zhǔn),1、SpO2 85% 90%, PaO2 50 60mmHg，pH 7.32，PaCO2 增加10 mmHg。 2、HR 120 140 次/min,或 改 變 20次/min, 90 mmHg SBP 180 200 mm Hg或改變 20% 3、RR