大皰性表皮壞死松解型藥疹護理查房.ppt

1、護理查房:大皰性表皮壞死松解型藥疹,2014.03,病史介紹：,患者李XX，男，78歲，因“全身皮膚紅斑，水皰，表皮剝脫3天”2013年12月22日20:25入院。入院前三天，患者面部、腰背部出現(xiàn)紅斑，自覺燒灼感。次日紅班增多，雙大腿、臀部、腹部均出現(xiàn)紅斑，其上皮松馳，輕微摩擦易剝脫，根據(jù)以往經驗，自行診斷為“藥物過敏”，購買甲潑尼龍片、西替利嗪片、賽庚啶片口服，病情未緩解，口腔、眼皮、陰囊均出現(xiàn)類似皮疹，在家屬陪同下就診，門診以“藥物性剝脫性皮炎”收入院。,入院體格檢查：T：38.5 P：98次/分 R：21次/分 BP：142/83mmHg,顏面可見水腫性紅腫，軀干，四肢可見暗紅色斑片，其

2、上皮膚松弛，部分摩擦部位出現(xiàn)片狀糜爛面，滲出不明顯，皮膚松弛剝脫面積達90%以上。陰囊、龜頭處包皮糜爛，可見分泌物。大部分表皮松弛，雙眼覆蓋較多黃色分泌物，睜眼困難，拭擦容易出血，口腔、舌苔可見潰瘍，張口困難，有腥臭味；外生殖器皮膚糜爛，隨機血糖：7.6mmol/L。,既往史： 1年前發(fā)生“腦梗塞”，一直服藥，用藥較多、較復雜，中藥西藥均有，具體不詳，另有磺胺過敏史，多種草藥過敏（具體不詳）。,相關輔助檢查： AST:183U/L， ALT:135U/L, BUN:19.14mmol/L，Cr:203.3umol/L WBC:6.04*109/L，RBC:4.05*109/L，PLT:65*1

3、09/L，NEU：72%。 血清鈣1.87 mmol/L , 血清鉀4.01 mmol/L , 血清鈉133.7 mmol/L ,血清氯106.3 mmol/L 。 降鈣素原4.19 ng/ml。 白蛋白:24.4 g/L。,治 療,通知病危，給予甲潑尼龍80mg qd、左西替利嗪膠囊抗過敏反應，頭孢哌酮舒巴坦鈉3g q8h、克林霉素磷酸酯抗感染，泮托拉唑84.6mg bid,人免疫球蛋白、脂肪乳劑支持，白蛋白糾正低蛋白血癥，靜脈補液等治療，加強護理，給予皮疹處勤換藥，于2014年01月15日患者病情緩解，要求出院，向其講明病情及后果，辦理出院。,入院診斷,大皰性表皮壞死松解型藥疹 低蛋白血癥

4、,出院時情況及醫(yī)囑：患者精神好，飲食尚可。全身皮膚散在分布褐色島狀痂皮，雙膝關節(jié)及足踝部可見錢幣大小厚痂殼，無膿血等分泌物。病情緩解，要求出院，告知患者目前尚未完全康復，低蛋白血癥和貧血尚未糾正，現(xiàn)在出院可能導致病情反復，感染加重等情況出現(xiàn)，患者仍然堅持出院，予簽字出院。并囑其： 1 、院外繼續(xù)堅持服藥：甲潑尼龍片 16mg qd，碳酸鈣D3片 1片 bid，百多邦軟膏 外用患處 bid。聚維酮碘液 外用 bid。 2 、加強營養(yǎng)，門診隨訪，定期復查生化檢查。,護理診斷,1、知識缺乏；2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量3、皮膚完整性受損；4、體液不足 ；5、舒適的改變；6、潛在并發(fā)?。盒菘?，有感染的

5、危險，上消化道出血，股骨頭壞死，水、電解質酸堿平衡失調；,護理措施（一）,加強消毒隔離工作，防止交叉感染，特別是預防綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌的感染： 1.1 患者安置在單人房間，病室保持清潔、整齊、舒適、溫度適宜，并定時通風換氣，保持室內空氣新鮮。每日用空氣消毒機消毒再次，每次2小時，地面及用物用1：1000含氯消毒劑擦拭1 次；1.2 病人采取保護性隔離措施，告知家屬減少探視，醫(yī)護人員進行治療和護理時，注意洗手，穿隔離衣，戴無菌手套及口罩；,護理措施（二）,1.3 床上用品及衣物，均進行高壓消毒后使用，床單元布類每日進行更換；1.4 換藥時嚴格進行無菌操作，用物一律無菌，一次性使用；1.5

6、測量血壓時，使用腕式血壓計，內面墊上無菌紗布。,護理措施（三）,2、密切觀察患者病情變化，注意生命體征及皮損的變化，傾聽并重視患者的主訴，如有異常立即報告醫(yī)生，及時進行處理，為治療提供依據(jù). 2.1 q4h監(jiān)測體溫變化，2.2 做好病情記錄。2.3 準確記錄24小時出入量，每天監(jiān)測空腹及餐后血糖變化； 2.4 觀察嚴密觀察 糖皮質激素用藥效果,護理措施（四）,皮膚護理 患者皮膚損害達90%以上，皮膚失去了其屏障作用 。若護理不當，易導致敗血癥。3.1 每天兩次對剝脫處進行聚維酮碘和康復新液外用，中藥濕敷，時間30分鐘； 3.2 對于水皰部位經碘伏消毒后行低位穿刺抽液，動作宜輕柔，盡量保持皰壁的

7、完整性。3.3 靜脈輸液時，使用靜脈留置套管針，避免每天頻繁穿刺，增加感染機會和病人的痛苦。并根據(jù)皮損情況選擇適當?shù)姆椒ㄍ咨乒潭ā?.4 暴露療法,護理措施（五）,4、黏膜護理4.1 眼部護理 4.2 口腔護理 4.3 會陰部護理,5、健康教育5.1 心理疏導 5.2 飲食指導 5.3 恢復期指導,出 院 指 導,1、由于患者機體尚未完全恢復，抵抗力極低，告知患者皮膚瘙癢時，不可用力搓擦，不宜用熱水燙洗。 2、告戒患者注意休息，加強營養(yǎng)，防止受涼。 3、盡量不去公共場所，以免增加感染機會。 4、告知患者致敏藥物的名稱和與其化學結構相似的藥均不能再次使用。每次就醫(yī)時應主動將過敏藥物告訴醫(yī)生。 5

8、、應穿著棉制品內衣褲，且要寬松，以免刺激和摩擦皮膚。 6、 囑患者出院后嚴格執(zhí)行激素減量計劃及復診時間,相關知識鏈接,相關知識鏈接,大皰性表皮松解壞死型藥疹,本病即藥物引起的中毒性表皮壞死癥。是藥疹中最嚴重的一型，該病發(fā)病急，發(fā)展迅速，受損面積大，易伴有多系統(tǒng)損害，皮疹初起于面、頸部、胸部，呈深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身。斑上發(fā)生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，死亡率高。,病 因,大多數(shù)藥物都具有引起藥疹的可能性，引起此型藥疹的藥物有：磺胺類藥（甲氧芐啶及磺胺鄰二甲癢嘧啶、甲氧芐啶）、利帕西泮、保泰松、別嘌醇、巴比妥類，四環(huán)素、呋喃妥因、抗結核藥、乙內酰尿類藥、卡馬西

9、平等。,臨 床 表 現(xiàn),起病急，皮疹初起于面、頸部、胸部，發(fā)生深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身。斑上發(fā)生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動，稍用力表皮即可擦掉，如燙傷樣表現(xiàn)。,診 斷,藥疹的診斷主要是根據(jù)病史及臨床癥狀，多數(shù)藥疹不易與其他原因引起的同樣癥狀相區(qū)別，則必須根據(jù)病史及發(fā)展過程加以綜合分析而作出診斷。1）在臨床方面2）關于藥疹的皮膚試驗有斑貼、劃痕、皮內試驗由藥物引起的接觸性皮炎或系統(tǒng)性接觸性皮炎，用斑貼試驗對確定過敏性藥物有較高的價值。3）關于藥疹的試驗室診斷由于上述一些原因，所以在臨床上還未能普遍應用，還需今后進一步研究，以求得到一個尋找致敏藥物

10、的簡便易行的方法。,治 療,首先是盡可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，并終身禁用。治療原則是：1）大量糖皮質激素靜脈滴注用甲潑尼龍2）防止繼發(fā)感染3）注意補液及維持電解質平衡，應密切注意有無低鉀。4）靜脈注射免疫球蛋白，一般連用3日。5）血漿置換，清除致敏藥物及其代謝毒性產物及炎癥介質。6）加強護理，對眼部的護理治療要及早采取措施，以防后遺癥7）藥物的外用療法8）過敏性休克的治療，必須爭取時間，就地搶救。,預 防,嚴重的藥疹可危及生命，因此須防止和及早發(fā)現(xiàn)藥疹的發(fā)生。1）對藥物的應用要嚴格控制，必須根據(jù)適應證來決定，盡可能減少藥物品種，杜絕濫用藥，以求減少藥物過敏反應的機會，即使發(fā)生

11、藥物過敏也易于確定是哪種藥物致敏，以便于更換或停用。2）用藥前應詢問病人有何種過敏史，避免使用已知過敏或結構相似的藥物。3）注意藥疹的早期癥狀，如突然出現(xiàn)瘙癢、紅斑、發(fā)熱等反應，應立即停止可疑藥物，避免嚴重反應的發(fā)生。4）某些藥物，如需用青霉素、抗血清、普魯卡因等藥物時應按規(guī)定方法作皮膚試驗或進行劃痕試驗。,相關病例介紹,據(jù)英國每日郵報網站10月7日報道，達妮埃拉布里內和丈夫居住在英國牛津郡比斯特，育有兩個孩子，大兒子肖恩5歲，小兒子安東尼剛出生18周。這原本應該幸福美滿的四口之家，卻因為小安東尼患上罕見皮膚病而蒙上陰影。 英國大皰性表皮松解癥患者,小安東尼患的是一種遺傳性疾病，名為大皰性表皮

12、松解癥，只要遭到輕微的碰撞或摩擦，皮膚和身體內部就會出現(xiàn)水皰，形成開放性的傷口。安東尼的爸爸媽媽因此無法隨意擁抱自己的寶貝兒子，這讓他們傷心不已。媽媽達妮埃拉說：“我不能給漂亮可愛的寶寶一個擁抱，這太讓人心碎了”。安東尼的手和腳是受疾病影響最嚴重的部位，他必須戴上連指手套，防止自己傷到自己。如今，他的喉嚨和眼球里都長了水皰，吃東西都疼，摩擦或壓力都會導致新水皰的出現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)水皰，夫婦倆必須用針頭將其挑破，并適當包扎以防感染。然而，小安東尼的水皰經常長在父母接觸不到的地方。達妮埃拉說，兒子不停地長水皰，甚至連給他戴的連指手套也起不了作用。水皰使得小安東尼難受不已，爸爸媽媽每隔六個小時要給他喂食撲熱息痛和可待因以緩解痛感。哥哥肖恩也已經學會了如何照顧弟弟，雖然無法像正常的哥哥那樣與弟弟一起玩耍，但肖恩知道，如果安東尼在哭，爸爸和媽媽就要花更多的時間陪他。醫(yī)生稱安東