第六節(jié)神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評(píng)定與處理.ppt

1、第六節(jié) 神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評(píng)定與處理,1,（一）概 述,定義： 是指支配腸道的中樞或者周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損或功能紊亂導(dǎo)致的排便功能障礙 病因： 脊髓損傷、腦卒中、腦外傷 腦腫瘤 肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥 多發(fā)性硬化、糖尿病等疾病,2,（一）概 述,臨床表現(xiàn)： 大便失禁或大便排空困難 導(dǎo)致患者飲食受限、戶外活動(dòng)受限 精神壓力增加等,3,（一）概 述,機(jī)制： 腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、血流調(diào)節(jié)受胃-腸道的神經(jīng)系統(tǒng)支配，該系統(tǒng)可分為： 內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)：即腸源神經(jīng)系統(tǒng) 外在神經(jīng)系統(tǒng)：即自主神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)外在神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)調(diào)控胃-腸道的內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng),4,機(jī) 制,當(dāng)腸道失去中樞控制時(shí)，其內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)、分

2、泌及血流調(diào)節(jié)的作用就受到損害,5,大便失禁、排便困難等神經(jīng)源性腸道的癥狀,（二）分型,臨床上根據(jù)骶髓反射是否存在而將排便障礙分為兩種類型： 1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致的腸道功能障礙 2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致的腸道功能障礙,6,1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變,多見于圓錐以上的脊髓損傷患者 脊髓與結(jié)腸之間的反射弧沒中斷，保留了神經(jīng)反射調(diào)節(jié)功能 主要表現(xiàn)為： 機(jī)械性刺激結(jié)腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降； 肛門括約肌的靜息張力增加，直腸肛門協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)受損，結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，常導(dǎo)致患者便秘和腹脹 當(dāng)病變發(fā)生在L2-L4節(jié)段，排便抑制受損，肛門內(nèi)、外括約肌均舒張，由結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生排便即大便失禁

3、,7,2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變,由支配肛門括約肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或外周神經(jīng)病變引起 多見于圓錐或馬尾神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)病、盆腔手術(shù)等 主要表現(xiàn)為： 脊髓排便反射消失，無(wú)便意；肛門括約肌靜息張力降低 結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，從而出現(xiàn)排便困難 直腸肛門協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)受損，腹壓增加時(shí)會(huì)出現(xiàn)“漏糞”現(xiàn)象。,8,（三）功能評(píng)定,病史資料 體格檢查 輔助檢查,9,1.病史資料,了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病等影響胃直腸功能的疾病病史 了解發(fā)病前、后的腸道功能和排便模式，如完成排便所需時(shí)間、排便頻率、大便的性狀 了解有無(wú)使用直腸刺激、計(jì)劃外排便、使用誘發(fā)排便的食物及影響腸道功能的藥物史等 評(píng)估腸道癥狀對(duì)患者日常生活能

4、力及社會(huì)參與能力的影響,10,2.體格檢查,精神狀態(tài)： 了解患者的神志及精神狀態(tài) 評(píng)估患者的認(rèn)知能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等 運(yùn)動(dòng)、感覺功能檢查： 評(píng)估患者的肌力、肌張力及感覺，SCI患者應(yīng)確定運(yùn)動(dòng)和感覺受損的平面和程度,11,2.體格檢查,反射檢查： 最常用的是球海綿體反射、提睪反射、肛門皮膚反射，可以幫助確定損傷的平面 專項(xiàng)檢查： 檢查肛門周圍皮膚的觸覺及針刺覺； 通過(guò)直腸指檢，評(píng)估外擴(kuò)約肌的張力等,12,3.輔助檢查,腹部平片與結(jié)腸鏡、肛鏡等內(nèi)鏡檢查等： 有無(wú)腸道結(jié)構(gòu)性異常 直腸動(dòng)力學(xué)檢查 肛管直腸測(cè)壓了解肛管直腸內(nèi)的壓力以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)； 肛門外括約肌肌電圖檢查 了解支配該肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有無(wú)失神經(jīng)

5、現(xiàn)象 鹽水灌腸實(shí)驗(yàn)： 了解直腸對(duì)液體控制情況,13,（四）康復(fù)治療,根據(jù)評(píng)定結(jié)果及早制定一個(gè)綜合性的、個(gè)體化的腸道管理方案 目標(biāo)： 降低便秘或者大便失禁的發(fā)生率 降低對(duì)藥物的依賴性 幫助患者建立胃結(jié)腸反射、直結(jié)腸反射、直腸肛門反射 使大部分患者在廁所、便器上利用重力和自然排便的機(jī)制獨(dú)立完成排便,14,腸道管理,具體治療方法如下： 定時(shí)排便制度 促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立 腹部按摩 排便體位 飲食管理,灌腸 Brindley型骶神經(jīng)前根（S1S4）刺激 藥物治療 外科治療 其他治療措施,15,1.定時(shí)排便制度,參照患者既往的習(xí)慣安排排便時(shí)間 養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣 通過(guò)訓(xùn)練逐步建立排便反射 也可每日早

6、餐后進(jìn)行排便，因?yàn)榇藭r(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)。,16,2.促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立,手指直腸刺激可緩解神經(jīng)肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門反射，促進(jìn)結(jié)腸尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng) 具體操作: 食指或中指戴指套，涂潤(rùn)滑油，緩緩插入直腸 在不損傷直腸粘膜前提下，沿直腸壁做環(huán)形運(yùn)動(dòng)并緩慢牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射。 刺激時(shí)間： 持續(xù)1分鐘/次，間隔2分鐘可再次進(jìn)行,17,3.腹部按摩,作用 能增強(qiáng)直腸蠕動(dòng)動(dòng)力 縮短結(jié)腸通過(guò)時(shí)間 促進(jìn)感覺反饋傳入和傳出 減輕腹脹，增加每周的大便次數(shù) 方法 可從盲腸部位開始，順著結(jié)腸的走行，沿順時(shí)針方向走行，每天至少15分鐘,18,4.排便體位,可采用使肛門直腸角增大的體位，即蹲位或者坐位 此時(shí)重力作用

7、可使大便易于通過(guò) 也易于增加腹壓，有益于提高患者自尊、減少護(hù)理工作量、減輕心臟負(fù)擔(dān) ； 若不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位較好,19,4.排便體位,脊髓損傷的患者 可使用輔助裝置協(xié)助排便 輔助裝置包括： 一站立臺(tái)和一改良馬桶 站立臺(tái)可減輕脊髓損傷患者的便秘； 如果使用具有視覺反饋裝置的改良沖水馬桶裝置可以顯著減少排便的護(hù)理時(shí)間,20,5.飲食管理,粗纖維飲食 (如糙米、全麥?zhǔn)称?、蔬菜?，通過(guò)改變糞團(tuán)性狀以降低直腸排空阻力 不過(guò)，很多研究顯示： 高纖維飲食可引起脊髓損傷患者結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，與健康人相比并不能改善直腸功能 單純?cè)黾由攀忱w維對(duì)提高直腸管理的療效意義不大,21,5.飲食管理,飲食需避免

8、刺激性食物 可適量攝入親水性食物，從而增加糞便容積和流動(dòng)次性，縮短結(jié)腸通過(guò)時(shí)間 也可攝人適量的液體(不含酒精、咖啡、利尿劑等),22,6.灌 腸,小劑量藥物灌腸 15分鐘后即會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng) 可減少自主神經(jīng)過(guò)反射的發(fā)生 適用T6以上的SCI患者 灌腸后痔的發(fā)生率較高 經(jīng)常灌腸可導(dǎo)致灌腸依賴、腸穿孔、結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng),23,6.灌 腸,Christensen 等發(fā)現(xiàn)利用具有節(jié)制功能的導(dǎo)管裝置進(jìn)行灌腸，可增強(qiáng)排便控制能力，提高生活質(zhì)量 具體操作為： 將導(dǎo)管插入直腸，在給藥時(shí)在肛門附近利用氣囊固定導(dǎo)管使其不易脫出，給藥結(jié)束后放氣囊，將導(dǎo)管拔出,24,7.Brindley型骶神經(jīng)前根（S1S4

9、）刺激,該刺激器除了誘發(fā)排尿反射外，尚可用于誘發(fā)排便 刺激時(shí)，直腸和括約肌同時(shí)收縮 停止刺激后肛門外括約肌立即舒張，而直腸則緩慢松弛，引起自發(fā)性排便,25,8.藥物治療,新斯的明： 有效促進(jìn)神經(jīng)源性腸道患者腸道蠕動(dòng) 主要作用于副交感神經(jīng)而增加對(duì)結(jié)腸的副交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳入 西沙比利： 可減少神經(jīng)源性腸道的便秘，縮短傳輸時(shí)間,26,8.藥物治療,口服緩瀉劑： 軟化糞便，刺激腸蠕動(dòng)， 如：車前子、硫酸鎂、乳果糖、酚酞、番瀉葉、麻仁丸等 長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)或加重便秘，并產(chǎn)生依賴 直腸栓劑： 甘油栓劑、及開塞露等 可潤(rùn)滑直腸，刺激腸蠕動(dòng)，引發(fā)直腸肛門反射促進(jìn)排便,27,9.外科治療,使患者腸道功能達(dá)到最佳的能力有限 選擇何種術(shù)式取決于結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn) 常用術(shù)式： 結(jié)腸造口術(shù) 回腸造口術(shù) 造口術(shù)可出現(xiàn)改道性結(jié)腸炎、腸梗阻、造口局部缺血、造口回縮、造口脫垂等并發(fā)癥,28,10.其他治療措施,大便失禁 需注意局部清潔衛(wèi)生 加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)