應(yīng)激性心肌病-

1、.,應(yīng)激性心肌?。═ako-Tsubo綜合征）,.,概述,應(yīng)激性心肌病是指由應(yīng)激誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙的一類疾病，臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有心肌生物學(xué)標(biāo)志物的升高，冠狀動(dòng)脈造影正常。,.,該類疾病于1 9 9 0年在日本首次被發(fā)現(xiàn)，因其急性期左室收縮末期形態(tài)像日本漁民捕捉章魚(yú)的魚(yú)簍而被命名為T(mén)ako-Tsubo(章魚(yú)瓶)心肌病，又稱Tako-Tsubo綜合征、心尖球形綜合征(apical ballooning sy ndrome)。由于大部分患者發(fā)病前曾遭受嚴(yán)重的精神或軀體刺激，故又將其命名為應(yīng)激性心肌病，并作為一種新型心肌病正式列入心肌病的最新分類

2、。,.,.,主要內(nèi)容,流行病學(xué),病生學(xué)機(jī)制,實(shí)驗(yàn)室檢杳,D,臨床特點(diǎn),治療及預(yù)后,.,流行病學(xué),應(yīng)激性心肌病常累及絕經(jīng)期婦女，后者多表現(xiàn)為胸痛或呼吸困難并有應(yīng)激史。通常不存在典型的心血管危險(xiǎn)因素。應(yīng)激性心肌病在日本、歐洲、南美多有報(bào)道，近年在我國(guó)亦有報(bào)道?，F(xiàn)認(rèn)為在以急性ST段抬高型心肌梗死收治的患者中，本病占1.7%2.2。,.,病理生理學(xué)機(jī)制,迄今為止，應(yīng)激性心肌病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，存在兒茶酚胺學(xué)說(shuō)、微血管病變學(xué)說(shuō)、冠狀動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)和心肌炎癥學(xué)說(shuō)等。大部分學(xué)者認(rèn)為，突發(fā)的情緒應(yīng)激導(dǎo)致高水平的兒茶酚胺可能是極為重要的機(jī)制。該病在絕經(jīng)期婦女中高發(fā)，提示女性激素在其中也起著重要作用。遺傳因

3、素的作用不清，但有報(bào)道說(shuō)多個(gè)病例顯示具有相同基因的中年女性如姐妹倆可先后發(fā)病,.,病生學(xué)機(jī)制-兒茶酚胺毒性作用,任何導(dǎo)致兒茶酚胺水平增高的疾病均可能引發(fā)應(yīng)激性心肌病，如蛛網(wǎng)膜下隙出血、膿毒血癥、呼吸衰竭等，上述疾病可導(dǎo)致生理性應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)該病。變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組胺水平增高同樣可使兒茶酚胺水平增加。,.,病生學(xué)機(jī)制-小血管痙攣和微血管功能障礙,有研究顯示，精神壓力可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，情緒應(yīng)激可作為啟動(dòng)因子導(dǎo)致應(yīng)激性心肌病。Kurisu等研究發(fā)現(xiàn)1例患者存在彌漫性多支血管痙攣現(xiàn)象，日本患者中，導(dǎo)管室進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)可見(jiàn)高達(dá)1 5的患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣。Elesber等評(píng)估了心肌的灌注情況發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性心肌病

4、患者其左室室壁存在多處灌注不良，其不良程度與心肌損傷程度相關(guān)。Kurisu據(jù)此提出微血管功能障礙可引發(fā)該病的心肌缺血，并在左室心尖部球型擴(kuò)張部位出現(xiàn)的微血管功能障礙可能與心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體的p氧化能力減低導(dǎo)致的脂肪酸代謝異常有關(guān)。兒茶酚胺通過(guò)激活p1-受體導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，引起微血管功能不良,.,病生學(xué)機(jī)制-小血管痙攣和微血管功能障礙,盡管微血管缺血理論引起了較多學(xué)者的關(guān)注，但是迄今在采用多普勒導(dǎo)絲測(cè)量或是超聲造影技術(shù)均未能證實(shí)該學(xué)說(shuō)的正確性。目前推測(cè)繼發(fā)于心理或是藥物應(yīng)激過(guò)程所導(dǎo)致的交感神經(jīng)過(guò)度興奮可能是其重要的病理生理基礎(chǔ)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，短暫的節(jié)段性左室頓抑可見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血和嗜鉻細(xì)胞瘤

5、危象。左室心尖部易于受到兒茶酚胺介導(dǎo)的心臟毒性物質(zhì)的作用而發(fā)生頓抑的現(xiàn)象支持該假說(shuō),.,病生學(xué)機(jī)制-動(dòng)脈粥樣斑塊破裂,兒茶酚胺導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈小血管收縮和全身血壓升高，可誘發(fā)罪犯血管上的斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，隨后血栓自溶，早期即出現(xiàn)血管再通，但體內(nèi)仍存在心肌損傷和微量心肌酶的釋放,斑塊形成及破裂,.,病生學(xué)機(jī)制,應(yīng)激性心肌病不同的發(fā)病理論之間可能并不矛盾，應(yīng)激所導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)引起大量?jī)翰璺影返目焖籴尫?，造成心肌毒性、多發(fā)的冠狀動(dòng)脈小血管痙攣和微血管功能障礙。兒茶酚胺強(qiáng)烈的縮血管作用可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，引發(fā)急性心肌缺血。但應(yīng)激性心肌病所導(dǎo)致的室擘運(yùn)動(dòng)障礙與冠狀動(dòng)脈的血供范圍并不一致,.

6、,實(shí)驗(yàn)室檢查-心電圖特征,最常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高和T波倒置，類似于急性或亞急性心肌梗死。Wittstein等在19例應(yīng)激性心肌病研究中發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期，所有患者心電圖均為竇性心律，平均心率85次min，26的患者有PR間期延長(zhǎng)，26的患者QTc延長(zhǎng)，11的患者ST段抬高至少1mm，16的患者T波倒置。37的患者在V1V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，26的患者在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。在癥狀起始后48h，所有患者均表現(xiàn)為QTc延長(zhǎng)(平均0542s)，除1例患者外，其他患者均表現(xiàn)為對(duì)稱性T波深倒置。在絕大多數(shù)患者，QTc會(huì)在12d變?yōu)檎?，然而T波倒置恢復(fù)較慢，并且多數(shù)為部分恢復(fù)。胸前導(dǎo)聯(lián)病理性Q

7、波多在出院前消失，R波逐漸恢復(fù),.,實(shí)驗(yàn)室檢查-心電圖特征,.,實(shí)驗(yàn)室檢查-心電圖特征,后期心電圖改變：,.,實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖檢查,有10項(xiàng)研究顯示，大部分患者有明顯的左室功能減低，室壁運(yùn)動(dòng)障礙，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值為2049。但數(shù)天至數(shù)周后，所有患者左室功能均有明顯改善，LVEF值升至6076。Wittstein等研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期(住院第1天)，左室平 均LVEF為20(1530)，常表現(xiàn)為基底部收縮功能良好，心室中部中至重度受損，心尖部運(yùn)動(dòng)消失或呈現(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)。在住院的第37天，左室射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)，住院第4天時(shí)，平均恢復(fù)至45，心尖部運(yùn)動(dòng)明顯恢復(fù)但仍然較弱。發(fā)病21d后，LV

8、EF恢復(fù)至60，室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)至正常,.,實(shí)驗(yàn)室檢查-心臟標(biāo)志物測(cè)定,大部分患者有肌鈣蛋白和CK-MB的升高，分別占86.2和73.9，但通常僅為輕度升高。Wittstein等在研究發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白I峰值水平只是中度升高(平均01 8 ngml，正常值0.06 ngm1)，有2例患者無(wú)肌鈣蛋白I增高；肌酸激酶峰值133 UL(正常值170 UL)；肌酸激酶同工酶M B平均值10ngml(正常值7ngm1),.,實(shí)驗(yàn)室檢查-心臟影像學(xué),大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，8 06的患者冠狀動(dòng)脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄50。 對(duì)比增強(qiáng)的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎

9、等引發(fā)的左室運(yùn)動(dòng)障礙。通過(guò)應(yīng)用腺苷或其他增強(qiáng)心肌負(fù)荷藥物，有助于心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)微血管病變，后者被認(rèn)為是診斷應(yīng)激性心肌病的有效手段 有4項(xiàng)研究顯示，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positrorl emissiorl tomograptly，PET)可發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于發(fā)現(xiàn)特征性左室功能障礙,.,實(shí)驗(yàn)室檢查-心臟影像學(xué),大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，8 06的患者冠狀動(dòng)脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄50。 對(duì)比增強(qiáng)的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)的左室運(yùn)動(dòng)障礙。通過(guò)應(yīng)用腺苷或其他增強(qiáng)心肌負(fù)荷藥物，有助于心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)微血管

10、病變，后者被認(rèn)為是診斷應(yīng)激性心肌病的有效手段 有4項(xiàng)研究顯示，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positrorl emissiorl tomograptly，PET)可發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于發(fā)現(xiàn)特征性左室功能障礙,.,實(shí)驗(yàn)室檢查-心臟影像學(xué)：冠脈造影,LAD彌漫斑塊，主支未見(jiàn)明顯狹窄,.,A.右前斜收縮期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁運(yùn)動(dòng)減低，如口袋裝，LVEF 36.2%。B.1月后復(fù)查，左室前壁、心尖部及下壁運(yùn)動(dòng)較前增強(qiáng)，LVEF 63.6%。C.患者無(wú)明顯癥狀，室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查-心臟影像學(xué),.,實(shí)驗(yàn)室檢查-心臟影像學(xué)：磁共振成像,左室心尖部收縮減弱，心尖部

11、動(dòng)脈瘤形成,.,實(shí)驗(yàn)室檢查-神經(jīng)體液因素測(cè)定,在多項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平升高，尤其是去甲腎上腺素水平明顯升高，約占743。在應(yīng)激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的23倍，是正常人的7-34倍。在住院第79天，應(yīng)激性心肌病患者中多數(shù)血漿兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復(fù)至峰值的131/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相應(yīng)的血漿濃度,.,實(shí)驗(yàn)室檢查-神經(jīng)體液因素測(cè)定,應(yīng)激性心肌病患者發(fā)病早期血漿腦鈉素(brain natriuretic peptide)水平明顯升高，隨后迅速下降，這與左室收縮功能的快速恢復(fù)相一致；在住院第79天便降至急性心肌梗死患

12、者血漿濃度以下,.,實(shí)驗(yàn)室檢查-心內(nèi)膜心肌活檢,在Wittstein等研究的19例應(yīng)激性心肌病患者中，有5例患者接受了心內(nèi)膜心肌活檢，4例患者在細(xì)胞間質(zhì)見(jiàn)到單核淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，但未見(jiàn)到心肌收縮帶壞死現(xiàn)象；另1例患者除了見(jiàn)到廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性炎癥外，還見(jiàn)到了多個(gè)局灶性心肌收縮帶壞死現(xiàn)象。,.,臨床特點(diǎn),絕經(jīng)期女性居多(日本文獻(xiàn)報(bào)道的突出特點(diǎn)是所有患者均為女性)；酷似急性心機(jī)梗死但是冠狀動(dòng)脈沒(méi)有固定狹窄；有強(qiáng)烈的心理應(yīng)激作為誘因；康復(fù)迅速，預(yù)后良好。該研究提示，心臟磁共振成像對(duì)于澄清其潛在的病理生理機(jī)制有益，該項(xiàng)檢查可發(fā)現(xiàn)9 5的患者異常室壁運(yùn)動(dòng)區(qū)域超出了任何單支血管供血區(qū)域,.,臨床表

13、現(xiàn),機(jī)械通氣,主動(dòng)脈球囊反搏泵(IABP),.,應(yīng)激性心肌病治療,對(duì)于應(yīng)激性心肌病的治療包括臨床監(jiān)測(cè)和處理，類似于急性心肌梗死。部分研究者沿用了ST段抬高型急性心肌梗死和急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療指南，藥物治療選擇受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)合使用。短期應(yīng)用抗凝藥物對(duì)于預(yù)防室壁血栓有益處。還應(yīng)針對(duì)充血性心力衰竭采取利尿、擴(kuò)血管治療和機(jī)械輔助循環(huán)等標(biāo)準(zhǔn)支持措施。對(duì)于有血流動(dòng)力學(xué)異常的并發(fā)癥，如心源性休克、肺水腫、心律失常包括心房顫動(dòng)應(yīng)按常規(guī)治療,.,應(yīng)激性心肌病治療,考慮到兒茶酚胺在本病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的大量釋放、以及大量?jī)翰璺影房蓪?dǎo)致心肌損傷和頓抑現(xiàn)象，建議連續(xù)應(yīng)用B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以避免再發(fā)。除此，對(duì)于出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者應(yīng)采用機(jī)械輔助循環(huán)手段。對(duì)出院患者維持治寧的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、受體阻滯劑，少數(shù)患者加服鈣離子通道阻滯劑