繼發(fā)性高血壓的診斷思路-推薦課件

1、,繼發(fā)性高血壓的診斷思路,概述,繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)指目前 醫(yī)學(xué)上原因明確的高血壓 占高血壓人群的5%-10%，隨著對(duì)高血壓研究的深入以及診斷技術(shù)的提高，該比例逐漸上升 繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大 1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓 2.如能祛除病因，可根治高血壓 3.明確病因，藥物治療有的放矢 4.若不能及時(shí)診治，致殘率、致死率極高,繼發(fā)性高血壓的特征,其他：妊高征、藥物（激素）、高原病、睡眠呼吸暫停綜合 癥、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血,幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性 腎上腺性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥

2、庫(kù)欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì) 睡眠呼吸暫停綜合征,腎上腺皮質(zhì),幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性 腎上腺性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫(kù)欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì) 睡眠呼吸暫停綜合征,腎上腺皮質(zhì),腎性高血壓主要發(fā)生于： 腎實(shí)質(zhì)病變 腎動(dòng)脈病變 腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn)：腎小球玻璃樣變性，間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈病變：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注減少,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,很常見(jiàn) 診斷線索： 腎炎病史、多囊腎家族史 尿常規(guī)提示紅細(xì)胞和尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性 鏡下可見(jiàn)管型和紅細(xì)胞 腎功能不全,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷思路,病史：鏈球菌等細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱、

3、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復(fù)水腫；反復(fù)尿路感染史 檢驗(yàn)：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng) B超： 靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側(cè)腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮 腎活檢,腎血管性高血壓,各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓 病因： 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良 動(dòng)脈粥樣硬化 發(fā)病機(jī)制： 腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血 激活RAAS,腎血管性高血壓的診斷線索,臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷 腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)

4、準(zhǔn), 也是行介入治療、評(píng)估血管重建的主要方法,幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性 腎上腺性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫(kù)欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì) 睡眠呼吸暫停綜合征,腎上腺皮質(zhì),幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性 腎上腺性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫(kù)欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì) 睡眠呼吸暫停綜合征,腎上腺皮質(zhì),原發(fā)性醛固酮增多癥,是一組醛固酮分泌過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病 醛固酮分泌增多主要引起心血管損害（心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化和心力衰竭），血漿腎素受抑制、鈉潴留、排鉀增多而導(dǎo)致低血鉀 病因 醛固酮瘤：60-

5、70%，多為單側(cè)，1-2cm 特發(fā)性醛固酮增多癥： 20-30%雙側(cè)腎上腺球狀帶增生 醛固酮癌 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多,既往認(rèn)為原醛在輕到中度高血壓患者中的患病率低于1% 目前證據(jù)顯示： 1、 PA在高血壓中的比例大于10% 2、在藥物難治性高血壓中約為17-23%,Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85:28542859 Rossi GP, etc. A prospec

6、tive study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:22932300,原醛流行病學(xué),中國(guó)難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率為7.1% 男女患病率無(wú)明顯差別，但是女性ARR20的比例明顯高于男性,中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥患病率: 7.1%,原醛流行病學(xué),低血鉀的發(fā)生率 既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件 新證據(jù)顯示： 1、僅有較少數(shù)(9-37%)的原醛患者存在低血鉀 2、50%的醛固酮瘤（APA）和約17%的特醛癥（

7、IHA）血鉀3.5mmol/L,如果將低鉀血癥作為診斷原醛癥的標(biāo)準(zhǔn),則其敏感性、特異性和診斷陽(yáng)性率均很低,Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:22932300 Rossi GP, Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension，2006 48:2322

8、38,原醛篩查的必要性,患病率高 在同等的血壓水平上，PA較原發(fā)性高血壓有更高的心血管病變的發(fā)生率及死亡率,Milliez P, etc. J Am Coll Cardiol,2005,45:12431248 Stowasser M, etc. J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:50705076,原醛癥篩查人群,高血壓病人，符合以下任一條件： JNC高血壓分級(jí)2級(jí)以上（SBP160或DBP 100） 難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物，血壓仍大于140/90mmHg 自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀 高血壓伴腎上腺意外瘤 家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（40歲）；P

9、A的一級(jí)親屬,篩查方法： 醛固酮/腎素 (ARR),單純血鉀或血漿醛固酮水平：敏感性低 單純血漿腎素水平：特異性低 推薦：血漿醛固酮與腎素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）為目前較為可靠的篩查方法,不同研究ARR切點(diǎn)敏感性及特異性,糾正低血鉀，開(kāi)放鹽攝入，排除藥物干擾 保持2小時(shí)立位 9am10am 采血(坐位),篩查: ALDO/RENIN RATIO,篩查注意事項(xiàng),糾正低血鉀 不限制鈉鹽攝入 停用安體舒通, 阿米洛利 (鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑) 4 weeks 停用-阻滯劑, -甲基多巴, 可樂(lè)定 和 雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗 劑，非甾體類(lèi)消炎藥， ACEIs

10、 and ARBs 2 weeks 應(yīng)用對(duì)ARR比值影響較小的藥物維持血壓 -肼苯達(dá)嗪、派唑嗪 、緩釋異搏定 采血時(shí)間 (9-10am)：至少2小時(shí)立位后 病人坐位采血,ARR結(jié)果的判定,ARR較正常值升高時(shí)，可采用確診試驗(yàn)進(jìn)行繼續(xù)診斷 Ald：ng/dl PRA：ng/mlh ARR的切點(diǎn)值：20-40,臥位及立位醛固酮/腎素比值,AUC臥=0.838（0.8050.867） AUC立=0.873（0.8430.899） Z值=2.992，P0.05,徐媛媛, 王衛(wèi)慶等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):301-305,醛固酮單位：ng/dl；腎素單位：ng/ml/h,原醛癥確診試驗(yàn)

11、,所有ARR陽(yáng)性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇。,口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn) 操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的較少 生理鹽水抑制試驗(yàn) 比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對(duì)于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查 卡托普利試驗(yàn) 是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制,確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)方法： 試驗(yàn)開(kāi)始前

12、臥位，至少1小時(shí) 4小時(shí)內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml 于8:00am-9:30am開(kāi)始試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，患者保持臥位 基線及4小時(shí)后取血測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀 實(shí)驗(yàn)期間堅(jiān)持患者心率、血壓,結(jié)果分析： 正常：鹽水輸注后醛固酮 10ng/dL 可疑：鹽水輸注后醛固酮 510ng/dL,確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn),生理鹽水抑制試驗(yàn)作為確診試驗(yàn),操作過(guò)程 試驗(yàn)開(kāi)始前須臥床休息1小時(shí) 試驗(yàn)在上午8點(diǎn)至9點(diǎn)之間開(kāi)始 4小時(shí)輸注2L生理鹽水 輸注前和輸注后分別采血測(cè)定醛固酮和血鉀 整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化 禁忌癥 心功能不全、血壓難以控制、嚴(yán)重低鉀血癥,確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)

13、方法： 患者維持坐位或站立位至少1小時(shí)后，口服開(kāi)博通25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時(shí) 服藥前及服藥后1或2小時(shí)取血 測(cè)定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇,結(jié)果分析： 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態(tài) 醛固酮腺瘤患者均呈上述表現(xiàn) 特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低,確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn),原醛癥的分型診斷,雙側(cè)腎上腺靜脈采血 敏感性95%，特異性100% 屬于有創(chuàng)檢查 價(jià)格昂貴 大部分中心無(wú)法開(kāi)展,腎上腺CT 易漏診直徑1cm腫瘤 易將無(wú)功能瘤診斷為醛固酮瘤 敏感性78%，特異性75%,原醛癥分型需要的檢查,建議所有原醛患者行腎上

14、腺CT檢查以進(jìn)行分析，同時(shí)除外腎上腺大腺瘤，大腺瘤有可能為腎上腺皮質(zhì)癌 不同類(lèi)型原醛的常見(jiàn)CT表現(xiàn) 醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié) (通常直徑 4 cm ，偶而直徑較小,MRI vs CT,在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于CT 且費(fèi)用昂貴,原醛定位：腎上腺靜脈采血檢查（AVS）,ADRENAL VENOUS SAMPLING (AVS),外周靜脈與同側(cè)腎上腺靜脈同時(shí)取血采樣，兩側(cè)腎上 腺靜脈分別采樣 腎上腺靜脈需多點(diǎn)采樣 盡量避免使用血管造影劑 每點(diǎn)血樣均測(cè)醛固酮、cortisol,AVS 中 檢 測(cè) cortisol 意 義,Cortisol 濃度作為AVS 中采樣準(zhǔn)確與否的標(biāo)志,LAldo

15、/LF 與 RAldo/RF比 大于4， 為優(yōu)勢(shì)分泌 小于2， 為均等分泌 24， 不均衡分泌，隨訪,AVS - EXAMPLE,Aldo (ng%) Cortisol (ug%) A/C ratio,DIAGNOSIS - LEFT APA,原醛治療,手術(shù)治療 內(nèi)科治療 安體舒通25-50mg/day、阿米洛利,幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性 腎上腺性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫(kù)欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì) 睡眠呼吸暫停綜合征,腎上腺皮質(zhì),Cushing綜合征病因分類(lèi),ACTH依賴(lài)性Cushing綜合征,非ACTH依賴(lài)性Cushing綜合征,Cushing病,異位

16、ACTH分泌綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,腎上腺皮質(zhì)癌,不依賴(lài)ACTH的雙側(cè) 腎上腺大結(jié)節(jié)性增生,Cushing綜合征,不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)腎上腺 小結(jié)節(jié)性增生，又稱(chēng)原發(fā)性色素 性結(jié)節(jié)性腎上腺病,皮質(zhì)醇增多癥,發(fā)病機(jī)制： 腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的糖皮質(zhì)激素所致 臨床特點(diǎn)： 血壓中重度升高，滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋等 診斷： 實(shí)驗(yàn)室：血皮質(zhì)醇或24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇增高 腎上腺CT示腎上腺占位病變，直徑23 cm，或增生，或垂體腫瘤 治療：手術(shù),幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性 腎上腺性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫(kù)欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì) 睡眠呼吸暫停綜合征,

17、腎上腺皮質(zhì),起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織 持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂 10%規(guī)則（Ten Rules）： 10%在腎上腺外 10%呈惡性 10%為家族性 10%出現(xiàn)于兒童 10%瘤體在雙側(cè) 10%為多發(fā)性,嗜鉻細(xì)胞瘤,陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)生 伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥 體型多消瘦 CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑35cm以上,6H表現(xiàn)： Hypertension(高血壓) Headache(頭痛) Heart consciousness(心悸) H

18、ypermetabolism(高代謝狀態(tài)) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗),嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn),嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群,高血壓的年輕人 高血壓患者合并 頭痛、心悸、大汗 血壓顯著不穩(wěn)定或難治性高血壓 直立性低血壓 無(wú)法解釋的休克 嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史 Von Hippel-Lindau綜合征（VHLS）或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺?。∕EN-2）,嗜鉻細(xì)胞瘤的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 腎上腺B 超：腫瘤1cm者，檢出陽(yáng)性率較高 腎上腺CT：90% 腫瘤可定位 131I-MIBG造影：是對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤最為特異的檢查，存在一定假陰性率 131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 生長(zhǎng)抑素現(xiàn)象，PET-CT,治療： 首選手術(shù)治療 不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓 當(dāng)-腎上腺能阻斷劑起效(血壓下降)后，-腎上腺能阻斷劑才能開(kāi)始使用,嗜鉻細(xì)胞瘤的治療,幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性 腎上腺性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫(kù)欣綜合征