消化道出血病人的護理PPT參考幻燈片

1、消化道出血病人的護理,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),消化系統(tǒng)簡介 消化道出血的分類 消化道出血的原因 臨床表現(xiàn)及出量的評估 治療 護理 健康宣教,2,消 化 系 統(tǒng),攝食，消化；吸收，排泄；內(nèi)分泌,口腔肛門,上消化道口腔十二指腸， 下消化道空腸以下,消化管,消化腺,大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜內(nèi)的小腺體,口腔,咽,食管,胃,胰,橫結(jié)腸,空腸,降結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,直腸,回腸,闌尾,升結(jié)腸,盲腸,十二指腸,肝,腮腺,舌下腺,下頜下腺,功 能:,3,屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血,食 管,胃,十二指腸,上消化道出血,4,一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時除嘔

2、血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭 大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克。,上消化道大出血,5,橫結(jié)腸,空腸,降結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,直腸,回腸,闌尾,升結(jié)腸,盲腸,下消化道出血,發(fā)生在屈氏帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸,6,病 因,7,肝、膽道疾病,如：肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血 膽囊、膽道結(jié)石、膽道寄生蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。,8,食管疾病,食管曲張靜脈破裂 食管炎 食管癌 賁門黏膜撕裂綜合征,9,胰腺疾病,急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌等,10,胃、十二指腸疾病,急性糜爛性胃炎 消化性潰瘍 胃癌 胃動脈硬化 胃血管發(fā)育不良,11,全身性

3、疾病,血管性疾病：過敏性紫癜、動脈粥樣硬化 血液疾?。喊籽?、再障、ITP 尿毒癥 結(jié)締組織?。篠LE,12,全身性疾病,急性感染 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等 急性傳染病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎,13,最常見病因的統(tǒng)計,消化性潰瘍-48.7% 急性糜爛出血性胃炎-4.5% 食管胃底靜脈曲張破裂-25.4% 胃癌-3.1%,14,上、下消化道出血鑒別,15,嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象,臨 床 表 現(xiàn),16,（1）嘔血與黑便-特征性表現(xiàn),顏色： 多為咖啡色或棕褐色 量大： 呈鮮紅色或伴血凝塊,嘔血-常覺上腹部不適、惡心。,17,（

4、1）嘔血與黑便-特征性表現(xiàn),便血-暗紅-鮮紅色：出血量多而快,有黑便不一定有嘔血-取決于出血部位、量及速度,18,（1）嘔血與黑便-特征性表現(xiàn),（原因分析） 嘔血-血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸 作用變成酸性血紅蛋白，嘔出為 咖啡色 黑便-腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化 物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便,19,（2）失血性周圍循環(huán)衰竭 -最重要的臨床表現(xiàn),與出血量與速度相關(guān) 無明顯癥狀期： （原因分析） 出血后機體通過代償機制，使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注,20,（2）失血性周圍循環(huán)衰竭 -最重要的臨床表現(xiàn),循環(huán)血容量減少-頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴

5、、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時） （原因）靜脈回心血量相應(yīng)不足排心血量降低引起系列表現(xiàn)。,21,大量出血：可有暈厥、四肢冰涼、尿少煩燥不安、尿少等休克癥狀 急性大出血過2000ml以上： 除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀迅速導(dǎo)致失血性休克死亡。,（2）失血性周圍循環(huán)衰竭 -最重要的臨床表現(xiàn),22,（原因）出血不止或未能及時補充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒,（2）失血性周圍循環(huán)衰竭 -最重要的臨床表現(xiàn),23,（3）氮質(zhì)血癥,血尿素氮升高：出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道內(nèi)被吸收 氮潴留：周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下,24,（3）氮質(zhì)血癥,

6、處理： 補充血容量糾正休克，34天后可恢復(fù) 提示： 持久休克者血尿素氮升高較明顯 尿素氮14.28mmol/L，則提示上消化道出血大于1000ml。,25,（4）發(fā)熱,大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38度，可持續(xù)35天； （機制）循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血，基礎(chǔ)代謝增高。,26,（4）發(fā)熱,若發(fā)熱超過39度，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,27,疲乏-精神萎靡-煩躁-反應(yīng)遲鈍-譫妄-模糊-嗜睡-昏迷 皮膚蒼白、濕冷,消化道出血征,28,心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音,消化道出血征,29,劍突下可有壓痛，腸鳴音亢進 或上腹壓痛+黃疸+

7、腹水征-注意肝膽,消化道出血征,30,實驗室及其他檢查,血液檢查 1、血色素：正細(xì)胞正色素性貧血-34小時以上出現(xiàn) 2、白細(xì)胞：出血后25小時，可達1020*109/L 血止后23天恢復(fù)正常,31,實驗室及其他檢查,血液檢查 3、血小板計數(shù)+出血時間+血管脆性 4、凝血酶原時間+凝血活酶時間 5、生化檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功 糞便檢查： 大便OB+,32,實驗室及其他檢查,胃腸鏡檢查（首選）,33,實驗室及其他檢查,鋇餐、動脈造影、核素掃描、吞線,34,癥狀,大便OB+ - 黑便 - 嘔血 - 無癥狀 -,出血量,每天510ml。 每天5070ml。 胃內(nèi)積血量250300ml。 小于

8、400ml,出血量的評估,35,癥狀,頭暈、乏力、心慌 - 失血性周圍循環(huán)衰竭- 可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、尿少等休克癥狀,出血量,400500ml 1000ml,出血量的評估,36,休克各期出血量的評估,37,休克處理原則,去除病因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增強心肌功能,38,休克處理原則,休克早期： 應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變： 注意坐位或半臥位的脈搏、血壓； 有無繼續(xù)出血的征象： 嘔血、便血、腹脹、腸 鳴音亢進等。,39,休克處理原則,休克早期： 應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變： 注意坐位或半臥位的脈搏、血壓； 有無繼續(xù)出血的征象： 嘔血、便血、腹脹、腸 鳴音亢進等。,4

9、0,休克處理原則,休克期： 1、補充血容量 抗休克最基本的措施 2、積極處理原發(fā)病 抗休克最根本的措施 3、保持呼吸道通暢 4、采取休克體位：頭及軀干抬高2030，下肢抬高1520。 5、其他：注意保暖,41,休克處理原則,休克晚期： 迅速導(dǎo)致失血性休克死亡 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 血管活性藥物,42,其他,休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常值=0.58，表示血容量正常， 指數(shù)=1，大約失血8001 200mL（占總血量20%30%）； 指數(shù)1，失血12002 000mL（占總血量30%50%）。,出血量的評估,43,其他,血象： 血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計失血的程度，出

10、血34h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下表示出血量大，在1 200mL以上。,出血量的評估,44,其他,尿素氮： 上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，12天達高峰，34天內(nèi)降至正常。肌酐亦可同時增高，如果肌酐在133moL/L以下，而尿素氮14.28mmoL/L，則提示上消化道出血在1 000mL以上。,出血量的評估,45,出血病因的診斷,常規(guī)檢查,實驗室檢查 胃鏡檢查：確診的手段 X線貝餐檢查：一般在出血停止后一周 選擇性動脈造影、放射性核素顯像 剖腹探查,46,出血病因的診斷,病史及體格檢查：,

11、肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血 黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血 消化性潰瘍并出血 反復(fù)規(guī)律性腹痛，黑便或嘔血,47,出血病因的診斷,病史及體格檢查：,食管賁門撕裂癥-劇烈惡心、嘔吐后嘔出鮮血 胃癌-厭食，貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物 膽道出血-寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史,48,治療原則,積極控制出血 治療原發(fā)疾病 手術(shù)治療,49,治 療,胃內(nèi)降溫：行胃腸減壓、胃管內(nèi)行冰鹽水沖洗 口服止血劑：冰NS+去甲腎上腺素 冰NS+凝血酶 冰NS+云南白藥 靜脈止血藥物：垂體后葉ivd、生長抑素iv、邦亭、,50,治 療,氣囊壓迫止血-三腔二囊管 僅適

12、用于食管胃底靜脈曲張破裂出血 并發(fā)癥：吸入性肺炎 窒息 食管粘膜壞死 心律失常,51,治 療,抑酸藥及保護胃粘膜藥物的應(yīng)用 H2受體拮抗劑 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托位唑、蘭索拉唑,52,治 療,內(nèi)鏡直視下止血： 藥物噴灑止血 電凝微波激光止血 曲張靜脈套扎止血 硬化劑、組織黏合劑注入,53,治 療,介入治療： 經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO) 予抗休克治療 手術(shù)治療,54,1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān) 2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。 3.體溫過高：腸道內(nèi)積血吸收有關(guān) 4.跌倒危險：血容量少，頭暈有關(guān)

13、,護 理 診 斷,55,5.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。 6.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。 7.知識缺乏：病人缺乏合理飲食、有規(guī)律生活及服藥、手術(shù)等知識。 8.潛在并發(fā)癥：窒息。,護 理 診 斷,56,病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足等到糾正、生命體征穩(wěn)定 獲得足夠休息，活動耐力逐漸增強，能敘述活動時保證安全的要點 呼吸道通暢，無窒息、誤吸、食管胃底粘膜未因氣囊壓迫而損傷,護 理 目 標(biāo),57,提示有活動性出血或再出血： 1.反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色； 2.黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進； 3.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液、輸血而改善

14、不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；,出血停止的判斷,58,提示有活動性出血或再出血 4.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高 5.在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高； 6.門脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大者,出血停止的判斷,59,60,病情的觀察 對癥護理 一般護理 心理護理 健康宣教,護 理,61,監(jiān)測BP、P、R、T； 神志、意識； 末梢循環(huán) 、尿量、尿色； 嘔吐物及大便的色、質(zhì)、量； 有無休克表現(xiàn)。,觀察要點,一、基礎(chǔ)護理 1、口腔護理 Bid：清除口腔異味；保持病人舒適 2、臀部皮膚護理：

15、3、雙氣囊三腔管 常規(guī)護理； 4、特殊藥物護理。,護 理 措 施,62,雙氣囊三腔管 常規(guī)護理,護 理 措 施,63,雙氣囊三腔管 常規(guī)護理,護 理 措 施,64,雙氣囊三腔管 常規(guī)護理 1、置管期間每12小時放氣一次，每次休息1030分鐘。順序：放松牽引抽空食管氣囊抽空胃氣囊。 2、放氣后給患者口服石蠟油30ml 然后將管送入5cm 固定好三腔胃管。,護 理 措 施,65,雙氣囊三腔管 常規(guī)護理 4、氣囊放氣后胃管再次引出血性液體者，提示仍有活動性出血，需再次充氣牽引； 若48小時后，胃內(nèi)仍有新鮮血液引出，說明壓迫止血無效，應(yīng)做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。,護 理 措 施,66,雙氣囊三腔管 常規(guī)

16、護理 5、出血停止后，氣囊放氣觀察24小時，無出血后方可拔管。 6、拔管方法：放松抽空食管囊抽空胃囊服石蠟油30ml 固定管道觀察24小時以上口服石蠟油30ml動作輕柔地迅速拔管。,護 理 措 施,67,雙氣囊三腔管 注意事項 1、導(dǎo)管三個腔的外口應(yīng)分別標(biāo)記清楚 2、對煩燥或不配合的患者給予約束。 3、密切觀察有無出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、呼吸驟停等窒息的表現(xiàn)。,護 理 措 施,68,雙氣囊三腔管 注意事項 4、若患者出現(xiàn)上述癥狀，抽盡兩個氣囊內(nèi)的氣體，迅速拔出管道，立即搶救，呼吸、心跳恢復(fù)后方可重新置管。 5、置管期間床邊備50cc注射器一個，以備應(yīng)急放氣用。,護 理 措 施,69,雙氣囊三腔

17、管 注意事項 6、氣囊壓迫時間一般不超過3天，以免粘膜長期受壓出現(xiàn)潰瘍，或缺血壞死 7、置管期間應(yīng)予以禁食，做好口、鼻腔清潔。鼻腔滴薄荷油潤滑，每天3-5次,護 理 措 施,70,二、休息： 1、提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。 2、協(xié)助病人日常基本生活。 3、臥床休息至出血停止。 4、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活 動，逐漸增加。,護 理 措 施,71,三、飲食 1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。 2、出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。,護 理 措 施,72,四、心理護理： 1、針對病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。 2、盡量主動滿足病人生理，心理 需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生 信任感。,護 理 措 施,73,1. 積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝