頸動(dòng)脈支架?chē)中g(shù)期血壓管理課件

1、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期血壓管理,鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院介入科 王天玉,前言,研究表明，約1/4的卒中歸因于頸內(nèi)動(dòng)脈頸段狹窄和閉塞引起的缺血性事件。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）作為一種微創(chuàng)、安全、有效的方式得到越來(lái)越多的應(yīng)用，是卒中二級(jí)預(yù)防的重要措施。但CAS圍手術(shù)期患者管理尤其是對(duì)血壓的調(diào)控尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及我科經(jīng)驗(yàn)對(duì)CAS圍手術(shù)期血壓的調(diào)控做一概述,目錄,一、頸動(dòng)脈狹窄的診治概況,五、CAS術(shù)中、術(shù)后血壓管理,二、頸動(dòng)脈狹窄高血壓相關(guān)研究,三、CAS術(shù)前血壓管理,四、頸動(dòng)脈支架成形病例分享,頸動(dòng)脈狹窄高血壓相關(guān)研究,PROGRESS研究提示降壓治療（收縮壓120mmHg

2、左右）可明顯降低腦血管病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，減少總體死亡風(fēng)險(xiǎn),英國(guó)TIA阿司匹林臨床試驗(yàn)、歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)和北美癥狀性頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)證實(shí)，一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者血壓增高，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加,牛津血管研究(OXVASC)證實(shí)，無(wú)癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者在聯(lián)合應(yīng)用抗栓治療和他汀類藥物治療時(shí)，血壓降至140/90mmHg者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低,頸動(dòng)脈狹窄的診斷 US：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，可評(píng)價(jià)流速、斑塊性質(zhì) CTA：可評(píng)價(jià)管壁鈣化、斑塊性質(zhì)，但有輻射 MRI：可評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)，無(wú)輻射 DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)治療必備,頸動(dòng)脈狹窄的診斷 狹窄程度評(píng)價(jià)方法：歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法(ECST)及北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝

3、脫試驗(yàn)法(NASCET)法，共4級(jí) 輕度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30% 中度狹窄：30%69% 重度狹窄：70%99% 完全閉塞；閉塞前狀態(tài)：NASCET測(cè)量狹窄度90% 經(jīng)驗(yàn)值：輕度50%以下，中度50%-70%，重度大于70%，接近閉塞95%-99%，完全閉塞無(wú)造影劑通過(guò),狹窄度的計(jì)算方法,頸動(dòng)脈狹窄的治療 藥物治療： 抗血小板聚集：有癥狀患者波立維75mg Qd，阿司匹林片0.1g Qd 聯(lián)用90天（B），后給予單藥長(zhǎng)期口服（A）,無(wú)癥狀單藥 他汀類藥物：阿托伐他汀鈣片40-80mmHg qd，長(zhǎng)期服用 （B） 危險(xiǎn)因素的控制:血壓（140/90mmg B）、血糖（HbA1c7% B）、血脂(

4、LDL1.8mmol/L B)、戒煙、節(jié)酒、控制體重、鍛煉等）,手術(shù)治療 相關(guān)實(shí)驗(yàn) CEA 癥狀性: NASCET、ECST、VA Trial，無(wú)癥狀性: ACAS、ACST CAS 高風(fēng)險(xiǎn)性外科患者行頸動(dòng)脈支架術(shù)的對(duì)比：SAPPHIRE、ARCHeR、SECuRITY、CABERNET、CREATE、SPACE、ICSS 市場(chǎng)后期監(jiān)督試驗(yàn)：EXACT、CAPTURE、CASES 拓展CAS適應(yīng)證的大規(guī)模試驗(yàn)：有癥狀：CREST(NIH)、EVA-3S、SPACE；無(wú)癥狀：CREST(NIH)、ACT1,SAPPHIRE證實(shí)在癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率50%,無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率80%,且至少存在1

5、個(gè)CEA危險(xiǎn)因素，CAS不劣于CEA。雖然SPACE、ICSS、EVA-3S未能證實(shí)CAS療效不劣于CEA,但多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明CEA及CAS長(zhǎng)期死亡率及致殘率無(wú)明顯差別 CREST亞組分析中證實(shí)，年齡小于70歲CAS更有效，70歲以上患者CEA更占優(yōu)勢(shì)，CAS作為CEA的有效的替代方法，對(duì)于中國(guó)患者尤其具有重要意義【1】 【1.】2015年中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對(duì)于大范圍腦梗死患者實(shí)施血管內(nèi)干預(yù)時(shí)，可在2周后實(shí)行。對(duì)于TIA、小卒中、非致殘性卒中，2周內(nèi)行手術(shù)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) 雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重和(或)有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù),CEA手術(shù)適應(yīng)癥

6、絕對(duì)指征 6個(gè)月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸動(dòng)脈狹窄度70% 6個(gè)月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作，癥狀或體征持續(xù)超過(guò)24h且頸動(dòng)脈狹窄度70%,相對(duì)指征 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度70% 有癥狀性狹窄度處于5069% 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。同時(shí)要求有癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率6%，要求無(wú)癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率3%，患者預(yù)期壽命5年,卒中 顱神經(jīng)損傷,術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥,心率、血壓下降 急性腦缺血 血管痙攣 斑塊脫落 血栓形成者通過(guò)復(fù)制,CEA并發(fā)癥,CAS手術(shù)適應(yīng)癥 年齡18歲 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度50%，無(wú)癥

7、狀性頸動(dòng)脈狹窄度70% 知情同意,當(dāng)患者存在心腦血管合并癥時(shí)，并且術(shù)者具備足夠CAS操作技巧時(shí)，應(yīng)選擇CAS作為手術(shù)方式 （CAS的優(yōu)勢(shì)）如： 充血性心力衰竭（紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)III/IV）和/或各種已知的嚴(yán)重左心功能不全 6周內(nèi)需行開(kāi)胸心臟手術(shù) 近期的心梗史（4周以內(nèi)） 不穩(wěn)定的心絞痛（加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)III/IV） 對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈阻塞 繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動(dòng)脈狹窄,下列情況應(yīng)選擇CAS作為手術(shù)方式 （CAS的優(yōu)勢(shì)） 對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹 頸部放療史或頸部根治術(shù)后 CEA術(shù)后再狹窄 外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動(dòng)脈分叉位置高/鎖骨平面以下的頸總動(dòng)脈狹窄 嚴(yán)重的肺部疾?。–OPD、FEV1 2

8、0%） 年齡80歲 患者拒絕行CEA術(shù),CAS手術(shù)禁忌征 伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且不能提前或同時(shí)處理者 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死 胃腸道疾病伴有活動(dòng)性出血 不能控制的高血壓 對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌 對(duì)所用的造影劑、材料或器材過(guò)敏 有嚴(yán)重心、肝、腎及肺疾病 穿刺部位或全身有未能控制的感染,CAS技術(shù)要點(diǎn) 至少術(shù)前1天（負(fù)荷量，阿司匹林300mg及波立維300mg），最好術(shù)前4天口服抗血小板藥物（阿司匹林100mg及波立維75mg)，術(shù)中肝素化 采用局麻，進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，有條件者進(jìn)行腦電圖、TCD監(jiān)測(cè) 采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑，先行主動(dòng)脈弓及弓上顱內(nèi)外血管造影 采用8F鞘或8F

9、導(dǎo)引導(dǎo)管，也可經(jīng)橈動(dòng)脈途徑,在擴(kuò)張或支架置入前進(jìn)行準(zhǔn)確的狹窄段及狹窄段兩端正常血管的管徑的測(cè)量，選擇支架的原則是顱外段支架的直徑選擇與狹窄兩端較大的直徑一致。支架的長(zhǎng)度應(yīng)該比狹窄段兩端長(zhǎng)1cm，顱外段支架多選擇自膨式支架 一律采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（如EV3保護(hù)傘） 選擇自膨式支架，在支架置入前對(duì)于高度狹窄的病變需進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,術(shù)后做顱內(nèi)外血管造影，頸動(dòng)脈造影的投射角度和大小要同支架置入前一樣 對(duì)于高度狹窄血管的支架置入，在術(shù)中和術(shù)后1至2周要保持血壓控制在100-120/60-70mmHg之間，并給予適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療，避免高灌注綜合征發(fā)生 術(shù)后持續(xù)給以抗血小板藥物治療，雙抗至少3個(gè)月后終身服用阿司匹林

10、，術(shù)后3天密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，注意有無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩,支架植入過(guò)程,CAS并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥 心率失常 血壓下降 急性腦缺血 血管痙攣 斑塊、栓子脫落 血栓形成,術(shù)后并發(fā)癥 低血壓和心率降低 高灌注綜合癥(CHS) 高血壓 腦卒中 支架內(nèi)急性血栓形成 支架移位、成角和斷裂 支架內(nèi)再狹窄 動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥,術(shù)者單位上一年度癥狀性頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡的發(fā)生率6%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)2% 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)各種原因的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率3%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)1%,CAS患者術(shù)前血壓調(diào)控,CAS患者術(shù)前血壓調(diào)控,目標(biāo)值：血壓原則控制在120/8014

11、0/90mmHg，由于缺乏大樣本RCT研究，對(duì)于癥狀性患者，血壓降至140/90時(shí)需謹(jǐn)慎，因此仍強(qiáng)調(diào)個(gè)體化降壓,ACEI、ARB、-受體阻滯劑、CCB,平穩(wěn)、長(zhǎng)效、個(gè)體化,病例分享,病史：弓xx，男 ，59歲。以“胸悶、心前區(qū)不適”為主訴入院。高血壓病史10余年，最高血145/95mmHg,口服“吲達(dá)帕胺片”，血壓控制可。有冠心病史1年余 入院體檢：血壓134/94mmHg,心率80次/分，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征 入院后治療：入院后繼續(xù)口服“吲達(dá)帕胺片”，血壓維持在130/80mmHg左右，行心腦聯(lián)合造影時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈球部重度狹窄，遂行CAS治療,病 例1,術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/90mmHg左

12、右，心率71次/分，術(shù)中頸動(dòng)脈支架植入時(shí)心率無(wú)明顯變化，血壓降至90/56mmHg，給予多巴胺針20mg靜注，2分鐘后恢復(fù)至血壓100/70mmHg心率68次/分，術(shù)后1周BP:130/80mmHg左右，繼續(xù)觀察血壓變化，未服用降壓藥物,病 例1,術(shù) 前 造 影,支架植入后,病 例1,CSA對(duì)血壓影響機(jī)理,術(shù)中球囊擴(kuò)張、支架植入等醫(yī)源性操作對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器的機(jī)械性刺激,機(jī)理,CAS術(shù)后腦血流量增加，腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制，同時(shí)增多的血流增加了對(duì)壓力感受器的刺激，使血壓下降,動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓導(dǎo)致壓力感受器功能障礙，并影響腦血管自身調(diào)節(jié),病例2,病史：姜x，女，65歲。以“發(fā)作性頭暈2周”為主

13、訴入院。有高血壓病史病史20余年，最高血壓180/90mmHg，口服“壽比山 1片qd”，血壓控制不祥，有糖尿病、高脂血癥病史 入院查體：BP:150/90mmHg,心率70次/分，神志清楚，雙側(cè)腱反射稍亢進(jìn)，雙側(cè)閉目站立不穩(wěn)，余神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常 入院后治療：繼續(xù)給予“壽比山片”降壓治療,病例2,術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/90mmHg左右，術(shù)中右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入時(shí)血壓降至28次/分，血壓降至75/58mmHg,給予阿托品、多巴胺應(yīng)用后血壓恢復(fù)至110/60mmHg,心率62次/分 術(shù)后處理：術(shù)后未給予降壓藥物：術(shù)后第1天血壓120/80mmHg,術(shù)后第3天血壓140/80mmHg,繼續(xù)口服降壓藥

14、物治療,術(shù)前造影,保護(hù)傘釋放,病例2,支架釋放,CAS術(shù)后造影,病例2,病例3,病史：康XX，女，71歲。以“頭暈3天，加重1天”為主訴入院。有高血壓病史20余年，最高血壓180/80mmHg，口服藥物治療（具體不詳），DM病史10年 入院體檢：血壓153/75mmHg，心率80次/分，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠準(zhǔn)穩(wěn) 入院后治療：入院后口服“施慧達(dá)片及替米沙坦片”控制血壓，血壓維持在140/80mmHg左右,病例3,術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/70mmHg左右，心率73次/分，術(shù)中頸動(dòng)脈支架植入后血壓降至95/56mmHg,心率降至58次/分，給予多巴胺針10mg靜注后恢復(fù)至血壓130/70mm

15、Hg,給予阿托品0.5mg靜推，心率68次/分 術(shù)后處理：1天后血壓140/80mmHg，繼續(xù)口服“替米沙坦”降壓,手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程,病例3,病例3,病情變化：術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)頭 痛，左側(cè)肢體肌力下降，考慮CHS急 診頭部CT提示腦出血 立即停用抗血小板、改善循環(huán)藥物， 降血壓控制在110/70mmHg左右， 繼續(xù)藥物保守治療，2周后出血 大部分吸收,病例4,病史：臺(tái)xx，男 ，60歲。以“間斷頭暈伴心悸1月，加重1天”入院，無(wú)高血壓病史，有“冠心病“史 查體：心率80次/分，血壓130/80mmHg,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征 術(shù)中處理：術(shù)前血壓130/80mmHg，心率78次/分，術(shù)中頸動(dòng)脈支架植入后

16、心率降至65次/分，血壓降至99/66mmHg，停用尼莫同，給予阿托品注射液1mg靜注后恢復(fù)至血壓115/78mmHg,心率78次/分,術(shù)前造影,保護(hù)傘釋放,病例4,支架釋放,術(shù)后造影,病例4,CAS術(shù)中血壓管理,有研究表明CAS低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率在29至51，血壓的波動(dòng)容易引起腦高灌注綜合征（CHS）的發(fā)生導(dǎo)致嚴(yán)重后果 局部麻醉與全麻相比可更好的保留腦部自我調(diào)節(jié)功能，減少血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況的發(fā)生【2】，因此盡可能局麻 Less hemodynamic instability occurs and cerebral autoregulation is better preserved w

17、ith regional anesthesia compared with general anesthesia. In the latter setting, additional neuromonitoring is mandatory to detect the early onset of cerebral ischemia and neurologic decits.,【2】C Vanpeteghem， A Moerman， HS De：Perioperative Hemodynamic Management of Carotid Artery Surgery. Journal of

18、 Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 30, No 2 (April), 2016: pp 491500,CAS術(shù)中血壓管理,心動(dòng)過(guò)緩（50次/分）：最常見(jiàn)，可以在球囊擴(kuò)張前5分鐘靜脈給予阿托品0.51mg。術(shù)前心率50次/分或伴有心功能不全者可術(shù)前置入臨時(shí)起搏器，術(shù)后36小時(shí)左右拔出 如果收縮壓下降至90mmHg以下給予升壓藥物，血壓下降的程度與腦灌注之間目前無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有報(bào)道3CEA術(shù)中不造成腦缺血的血壓下降臨界點(diǎn)為40mmHg,【3】. Naqvi J, Yap KH, Ahmad G, et al: Transcranial Dop

19、pler ultrasound: a review of the physical principles and major applications in critical care. Int J. Vasc Med 2013:629378, 2013,CAS術(shù)后低血壓管理 術(shù)后低血壓處理 術(shù)后低血壓預(yù)測(cè)因素【4】 術(shù)中即出現(xiàn)的低血壓 心肌梗死病史 病變部位嚴(yán)重鈣化 收縮壓90-100 mmHg，患者通常能耐受，停用降壓藥物、尼膜同或者補(bǔ)液，支架置入6小時(shí)內(nèi)收縮壓仍然低于100mmHg，可給予多巴胺等藥物升高血壓、阿托品等藥物維持心率 患者可能出現(xiàn)體位性低血壓：多巴胺，口服米多君，及早下床活

20、動(dòng),4.Quereshi A. Frequency and determinants of post-procedural hemodynamic instability after carotid angioplasty and stenting. Stroke. 1999;30:2086-2093.,術(shù)后低血壓處理 早期下床活動(dòng)可減少持續(xù)性低血壓發(fā)生率，如有可能，術(shù)后常規(guī)使用血管閉合裝置處理穿刺點(diǎn) 持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的低血壓會(huì)引發(fā)腦灌注不足癥狀，尤其在合并其他顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者 術(shù)后24小時(shí)監(jiān)測(cè)患者ECG、血壓；可酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，調(diào)控血壓是CAS術(shù)后最為重要的環(huán)節(jié),術(shù)后腦高灌注綜合征及處理 一

21、般定義為MCA血流速度較術(shù)前基線水平升高大于1倍，發(fā)生率9%14%【5】，C Vanpeteghem【2】等一項(xiàng)薈萃分析指出： CHS occurs in 0% to 3% of patients undergoing CEA and in about 1% of patients undergoing CAS. CHS typically develops within 1 week postoperatively. After CEA, CHS has a peak occurrence on day , whereas it occurs most frequently within 1

22、2 hours after CAS.The risk for develop-ing CHS is 10 times greater in cases of hyperperfusion,although it also might develop with only moderate increases of cerebral perfusion of 30% to 50%, or even in the absence of hypertension.Other risk factors for CHS are a recent ipsilateral ischemic stroke, s

23、evere（480%） ipsilateral or con-tralateral carotid artery stenosis, severe postoperative hyper-tension, and recently performed (o3 months) contralateral CEA.,5.Russell DA, Gough MJ: Intracerebral haemorrhage following carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 28:115-123, 2004 2.C Vanpeteghem，A

24、 Moerman，HS De：Perioperative Hemodynamic Management of Carotid Artery Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 30, No 2 (April), 2016: pp 491500,術(shù)后CHS及處理 當(dāng)出現(xiàn)頭痛，局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作時(shí)，必須排除CHS，出血發(fā)生率0.6% ，死亡率高達(dá) 67%，高風(fēng)險(xiǎn)的患者（重度狹窄假性閉塞狹窄遠(yuǎn)段沒(méi)有側(cè)支循環(huán)）尤其重要 預(yù)測(cè)和診斷CHS最常用的方法是TCD，近年來(lái)，近紅外光譜儀（NIRS）也得到了廣泛的應(yīng)用 目前對(duì)CHS防治有效的措施為維持適當(dāng)?shù)难獕?，抗氧化、清除氧自由基等治療?4小時(shí)內(nèi)應(yīng)使收縮壓維持在100120mmHg,術(shù)后高血壓 發(fā)生頻率較低，J Chu