橈骨遠(yuǎn)端骨折

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折,概述,定義 橈骨遠(yuǎn)端骨折（Distal radial fractures）-是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以?xún)?nèi)的骨折。是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質(zhì)較弱因此力學(xué)結(jié)構(gòu)較弱，骨折后容易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷，皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨縮短現(xiàn)象。,概述,病因 多為間接暴力引起 最常見(jiàn)的損傷機(jī)制是跌倒時(shí)手過(guò)伸支撐 其次是運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷和交通事故 骨質(zhì)疏松是老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)的重要因素,橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科醫(yī)生最常遇到的骨折之一，約占全身骨折的16。主要好發(fā)于兩個(gè)人群：青年患者和老年患者，前者主要是由于運(yùn)動(dòng)或交通的高能量損傷所致，并常常合并軟骨和韌帶損傷；后者則由于骨質(zhì)疏松的存在，通常低能

2、量的損傷即可導(dǎo)致骨折，且骨折嚴(yán)重程度不一，手法復(fù)位后出現(xiàn)復(fù)位丟失的幾率較大。隨著社會(huì)的老齡化，作為骨質(zhì)疏松性骨折的一個(gè)代表，橈骨遠(yuǎn)端骨折在老年患者中的發(fā)生率一直居高不下。,概述,自希波克拉底時(shí)代起，橈骨遠(yuǎn)端骨折一直被錯(cuò)誤地認(rèn)為是腕部脫位。 直到18世紀(jì)，Petit才第一次提出猜測(cè)，認(rèn)為它們可能是骨折。 1783年，Pouteau，里昂主宮醫(yī)院（LHotel Dieu）的主任醫(yī)師將它們描述為橈骨遠(yuǎn)端骨折，并認(rèn)識(shí)到這種骨折有不同種類(lèi)。 1814年，Abraham Colles發(fā)表關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方面的代表作，但所刊登雜志發(fā)行量小，未引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注。 1847年，Dupuytren將橈骨遠(yuǎn)端骨折

3、介紹給它的學(xué)生們，并通過(guò)發(fā)表演講引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。,發(fā)展歷史,解剖,A, Dorsal view illustrating Listers tubercle. B, Palmar view showing the scaphoid and lunate fossae distally, as well as the sigmoid notch ulnarly. Vascular foramina can be noted on the palmar and dorsal aspects of the distal radius. C, An end-on view of the distal

4、 radius and radioulnar joint showing the scaphoid fossa, lunate fossa, and ulnar head resting in the sigmoid notch. D, A view of the sigmoid notch from the ulnar aspect.,腕關(guān)節(jié)三柱理論,橈側(cè)柱由舟狀窩和橈骨莖突組成。由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)片存在尺偏角，手舟骨在關(guān)節(jié)面上的沖擊在橈骨莖突處產(chǎn)生剪切力矩造成橈骨側(cè)方皮質(zhì)破壞。因此要穩(wěn)定橈側(cè)柱最好是支撐側(cè)方皮質(zhì)。 中間柱由月?tīng)罡C和橈骨半月切跡組成，可以看作是橈骨的基石。因?yàn)樗鼘?duì)關(guān)節(jié)面匹配及橈

5、尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)功能起關(guān)鍵作用中間柱破壞是由月骨關(guān)節(jié)面嵌壓所致，伴有背側(cè)粉碎性骨折，直接支撐橈骨尺側(cè)背面能穩(wěn)定此柱。 尺側(cè)柱由尺骨莖突組成還應(yīng)包括三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）和腕尺韌帶。,三柱理論讓我們從力學(xué)角度更深刻地認(rèn)識(shí)橈骨遠(yuǎn)端骨折，將注意力更集中于月骨窩的中柱和尺側(cè)柱的下尺橈關(guān)節(jié)。在此基礎(chǔ)上發(fā)展出背側(cè)雙板系統(tǒng)。 背側(cè)雙板的適應(yīng)證是橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)移位骨折。實(shí)際上背側(cè)雙板的適應(yīng)證與掌側(cè)板有很大的重疊。中間柱和(或)尺側(cè)柱損傷需要手術(shù)干預(yù)時(shí)最適合選擇雙板固定。,腕關(guān)節(jié)三柱理論,X線片參數(shù),對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折，X線片參數(shù)是對(duì)骨折移位或成角程度進(jìn)行量化的測(cè)定值。由于在特定范圍內(nèi)，大多數(shù)參數(shù)會(huì)存在一定程度的

6、正常變異，因此常需要拍攝健側(cè)腕關(guān)節(jié)的X線片以對(duì)比正常參數(shù)值。,X線片參數(shù),中心參考點(diǎn)CRP（ central reference point） 橈傾角（尺偏角），橈骨高度及尺骨變異這三個(gè)參數(shù)可通過(guò)后前位X線片進(jìn)行測(cè)量，通常以橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)緣的最遠(yuǎn)端作為基準(zhǔn)點(diǎn)，但這個(gè)“基準(zhǔn)點(diǎn)”并非單一不變的解剖結(jié)構(gòu)，可能會(huì)存在變異，它表示月骨切跡的背側(cè)角或掌側(cè)角取決于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是否存在掌傾或背傾。因此需要用中心參考點(diǎn) 作為基準(zhǔn)點(diǎn)。CRP的定義是前后位像上，月骨切跡掌背側(cè)角之間連線的中點(diǎn)。,中心參考點(diǎn)CRP,由于橈骨尺側(cè)緣最遠(yuǎn)端位于掌側(cè)或背側(cè)取決于關(guān)節(jié)面的傾斜情況，因此，這個(gè)標(biāo)志對(duì)于尺骨變異等參數(shù) 而言并非可靠

7、地參考點(diǎn)，而中心參考點(diǎn) 為月骨切跡的掌背側(cè)緣的等分點(diǎn)，因此能更準(zhǔn)確測(cè)量橈傾角和尺骨變異，中心參考點(diǎn)基本位于月骨切跡中心的冠狀面，其不由掌傾或背傾來(lái)決定。,X線片參數(shù),橈傾角 橈傾角（尺偏角），作為一個(gè)解剖參數(shù)是指自橈骨莖突至CRP的連線與橈骨長(zhǎng)軸的垂線之間所成的夾角。正常腕關(guān)節(jié)橈傾角約為23。通常，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈傾角15具有相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥。,X線片參數(shù),尺骨變異 尺骨變異是對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折中橈骨的短縮情況進(jìn)行定量的參數(shù)。它是指與參考線即橈骨干長(zhǎng)軸 想垂直的兩條直線的距離，一條垂線經(jīng)過(guò)尺骨頭遠(yuǎn)端，另一條經(jīng)過(guò)CRP。負(fù)值表示橈骨長(zhǎng)于尺骨，正值表示尺骨長(zhǎng)于橈骨。尺骨變異正常為-0.6mm，標(biāo)準(zhǔn)差

8、1mm，短縮超過(guò)5mm具有相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥。,X線片參數(shù),橈骨高度 橈骨高度作為另一參數(shù) 也用于評(píng)價(jià)橈骨的短縮情況。通過(guò)測(cè)量垂直于參考線即橈骨干長(zhǎng)軸的兩條直線之間的距離可以得出具體 數(shù)值，這兩條線分別為經(jīng)過(guò)橈骨莖突頂點(diǎn)的垂線以及經(jīng)過(guò)CRP的垂線。橈骨高度的正常值為11.6mm。,X線片參數(shù),掌傾角 側(cè)位像中，掌傾角用于測(cè)量關(guān)節(jié)面的成角情況。掌傾角是指橈骨干中軸的垂線與側(cè)位像中掌背側(cè)緣連線所稱(chēng)的角度 。正常腕關(guān)節(jié)掌傾角大約為11至12。,骨折分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制,橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類(lèi)方法很多，但幾乎所有的分類(lèi)都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒(méi)有哪一種分類(lèi)方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類(lèi)方法有以人

9、名命名的方法和AO分類(lèi)方法。,Colles骨折,占前臂骨折的75%，多見(jiàn)于中老年人，男女比為1.59:1，左57%；右43% 老年人 較小暴力就可造成粉碎性骨折。 年輕人 損傷暴力較大，多見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往關(guān)節(jié)面移位較大。多見(jiàn)墜落、交通傷。,Colles骨折,損傷機(jī)制 最多見(jiàn)于跌傷：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。,Colles骨折,典型X線表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位，向橈側(cè)移位，骨折塊旋后，骨折向掌側(cè)成角，橈骨短縮。掌傾角成負(fù)角，尺偏角變小。,Smith骨折,此類(lèi)骨折多為跌倒，腕背著地，腕關(guān)節(jié)急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(196

10、2)等認(rèn)為：更容易發(fā)生此種骨折的機(jī)轉(zhuǎn)是跌倒時(shí)手掌伸展，旋后位著地而造成。即 患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側(cè)移位。,Smith骨折,Smith骨折典型X線表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折端以遠(yuǎn)向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，掌側(cè)骨皮質(zhì)常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉(zhuǎn)，橈骨短縮。有時(shí)伴有尺骨莖突骨折。,Barton骨折,約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的3%。多見(jiàn)于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動(dòng)受限，損傷畸形沒(méi)有類(lèi)似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn)。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)緣骨折，伴腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位；,AO分型,橈骨遠(yuǎn)端骨折共分A、B、C三大類(lèi)，每類(lèi)有3個(gè)組，每組又分3個(gè)亞組. 關(guān)節(jié)

11、外骨折 包括A1型：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折；A2型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，無(wú)粉碎、無(wú)嵌插；A3型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插。 簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 包括B1型：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折；B3型：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折。 復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 包括C1型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），無(wú)干骺端粉碎；C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。,AO分型,A型：關(guān)節(jié)外骨折 A1（尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡(jiǎn)單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）：即colles和smith骨折,AO分型,B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）

12、：即barton、反barton骨折和橈骨莖突骨折,AO分型,C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡(jiǎn)單骨折）；C2（關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)與干骺端均粉碎）,“文獻(xiàn)中常將不穩(wěn)定骨折作為一個(gè)手術(shù)指征。穩(wěn)定骨 折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻(xiàn)略有不同，我們歸 納為以下幾點(diǎn)：粉碎：背側(cè)：超過(guò)50的皮質(zhì)粉碎，掌 側(cè)：超過(guò)50的皮質(zhì)粉碎；骨折原始移位：背傾15，橫向移位10 mm，橈骨短縮4 mm；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：合 并尺骨遠(yuǎn)端骨折、莖突基底骨折；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：不 能通過(guò)外固定維持復(fù)位；合并下尺橈不穩(wěn)定?！?治療,對(duì)于簡(jiǎn)單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復(fù)位石膏或夾板同定即可獲得較

13、為滿(mǎn)意的療效。根據(jù)骨折類(lèi)型的不同，復(fù)位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕關(guān)節(jié)中立位同定至4周）。,1.閉合復(fù)位石膏或夾板外固定,Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位,Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位,Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸

14、及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位,石膏外固定可以控制對(duì)位，但不能對(duì)抗軸向負(fù)荷，60的復(fù)位丟失發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應(yīng)在術(shù)后1周開(kāi)始攝片復(fù)查。在復(fù)查隨訪中除了監(jiān)測(cè)復(fù)位情況外，還要注意觀察有無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、骨量丟失加速、關(guān)節(jié)僵硬等。,2.可塑性腕關(guān)節(jié)支具外固定,樹(shù)脂繃帶是近年來(lái)出現(xiàn)的新型外固定材料,具有熱塑冷固的特點(diǎn),可以根據(jù)不同患者的肢體形狀制造出與肢體相貼合的支具,從而實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的固定。優(yōu)勢(shì)：可塑性腕關(guān)節(jié)支具具有確實(shí)的固定穩(wěn)定性、良好的塑形性、方便的松緊度及長(zhǎng)短度可調(diào)性、防潮性、透氣性好、輕便等優(yōu)點(diǎn),值

15、得臨床廣大推廣。,3.經(jīng)皮穿針固定,優(yōu)勢(shì)：具有手術(shù)簡(jiǎn)單、取出容易、較少影響肌腱功能等特點(diǎn)。適應(yīng)征：既可以作為一種單獨(dú)的外固定方法，也可以作為石膏外固定和外固定架的有效輔助措施。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，適用于關(guān)節(jié)外骨折，閉合復(fù)位后早期出現(xiàn)再移位的骨折，以及一些能閉合復(fù)位但無(wú)法靠外固定維持位置的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。適應(yīng)證：年齡65歲的關(guān)節(jié)外骨折、伴有干骺端輕微粉碎的骨折或無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。禁忌證：骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重移位粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。,4.外固定器固定,外固定支架治療骨折的原理稱(chēng)之為“韌帶牽拉復(fù)位”，即外固定支架通過(guò)牽拉骨折段兩側(cè)的周?chē)＼浗M織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當(dāng)牽引力與牢

16、固穩(wěn)定，使得骨折處組織恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。 外固定支架常見(jiàn)并發(fā)癥：骨穿針?biāo)蓜?dòng)、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙,最近，還有研究顯示外固定支架過(guò)度牽引引起骨不連和骨折延遲愈合。單純外固定支架治療，屬于微創(chuàng)治療方法，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其療效越來(lái)越被認(rèn)同。,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)前,術(shù)后,對(duì)于骨折類(lèi)型復(fù)雜且對(duì)功能要求較高的患者建議用手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、對(duì)移位的骨塊進(jìn)行支撐固定、對(duì)骨缺損區(qū)進(jìn)行植骨、早期進(jìn)行輔助的主要功能活動(dòng)，盡早恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的指征有：不穩(wěn)定骨折；保守治療失??；陳舊、畸形愈合，不愈合。,5.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,背側(cè)入路,背側(cè)入路

17、,背側(cè)入路,背側(cè)入路,背側(cè)入路,背側(cè)入路,掌側(cè)入路,掌側(cè)入路,掌側(cè)入路,掌側(cè)入路,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦，有利于金屬接骨板的放置；有旋前方肌覆蓋，基本不會(huì)生肌腱刺激癥狀；掌側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨折后多可以找到有利于復(fù)位的解剖標(biāo)志，方便復(fù)位；入路簡(jiǎn)單，可以迅速到達(dá)骨折端；避免對(duì)背側(cè)軟組織的剝離，保留了骨的血供。 掌側(cè)入路的最佳適應(yīng)證是向掌側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn) 端，如掌側(cè)Barton骨折和Smith骨折,背側(cè)入路,背側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)有：可 以顯露關(guān)節(jié)面，直視下 解剖復(fù)位，并能對(duì)背側(cè)移位的骨折施以支撐固定； 對(duì)月骨關(guān)節(jié)面塌陷骨折可以直視下復(fù)位和固定；同時(shí) 修復(fù)下尺橈損傷。但缺點(diǎn)同樣明顯：(1)背側(cè)移位骨折時(shí)， 往往背側(cè)

18、皮質(zhì)非常粉碎，不利于復(fù)位；破壞了背側(cè)軟 組織的連續(xù)性，影響血供；對(duì)伸肌腱裝置的破壞大，容易出現(xiàn)肌腱激惹。因此，在出現(xiàn)背側(cè)雙板系統(tǒng)之前，進(jìn)行 背側(cè)入路固定采取慎重態(tài)度,6.腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù),在腕關(guān)節(jié)鏡下對(duì)橈骨遠(yuǎn)瑞關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定是發(fā)展不久的一項(xiàng)新的技術(shù),它作為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種輔助手段,有許多優(yōu)點(diǎn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位或與克氏針撬撥相結(jié)合，可以在鏡視輔助下將骨折塊復(fù)位，達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位后用克氏針固定，如固定強(qiáng)度不夠可加用石膏外固定或外固定支架。并且還可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)可能同時(shí)存在的腕關(guān)節(jié)韌帶損傷、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨損傷或TFCC損傷等進(jìn)行探查、修補(bǔ)和清理。盡管關(guān)節(jié)鏡還有其局限性，但把其與AO的內(nèi)固定原則結(jié)合起來(lái)，無(wú)疑是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的新方向。,7.骨或骨替代物移植,對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折或伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者,都伴有骨缺損,骨或骨替代物的植入可為塌陷提供支撐,促進(jìn)愈合,減少外固定時(shí)間,為盡早開(kāi)始功能鍛煉,減少并