（優(yōu)質醫(yī)學）抗菌藥物分級使用和管理.ppt

1、,抗菌藥物分級管理及分級使用辦法,1,前 言,隨著抗菌藥物被臨床廣泛應用并挽救了許多患者生命的同時，也由于抗菌藥物不合理應用導致了諸多不良后果，如：不良反應的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響弥饕憩F(xiàn)在：無指征的預防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等。為加強抗菌藥物臨床應用的管理，促進我院抗菌藥物合理使用，保證抗菌藥物臨床用藥安全、有效、經濟，降低藥物不良反應發(fā)生率，減緩細菌耐藥性的發(fā)生，規(guī)范醫(yī)務人員的用藥行為，提高醫(yī)療質量，根據衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則及山西省抗菌藥物分級管理及

2、分級使用辦法制定本辦法,2,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,根據患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原學檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，臨床診斷也不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。,3,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,在使用抗菌藥物治療前，應盡可能正確采集有關標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，作為選用藥物的依據。未獲結果前或嚴重感染，病情危重的情況下，可根據臨床診斷推

3、斷最可能的病原菌，先給予抗菌藥物經驗治療。一旦獲知細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，對療效不佳的患者應依相關臨床證據結果及時調整給藥方案。,4,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗菌藥物。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應根據臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及結合當地細菌耐藥狀況，選用抗菌活性及針對性強、安全性好的抗菌藥，必要時可以聯(lián)合用藥。,5,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,臨床醫(yī)師選擇使用抗菌藥物，制訂藥物治療方案時，應綜合考慮以下因素： 1. 患者的疾病狀況：感染部位、嚴重程度、年齡、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎疾病等。 2. 抗菌藥物

4、的特性：包括抗菌藥物的藥效學特點（抗菌譜、抗菌活性和后效應等）、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細胞內濃度等）以及不良反應等。,6,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,3. 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時,由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,則可應用較小劑量。 4. 給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；

5、病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。 5. 有多種藥物可供選用時，應優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用獨特、窄譜、不良反應少的抗菌藥物。,7,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,抗菌藥物的局部應用應盡量避免，以防耐藥產生。若全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部應用。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的抗菌藥。但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。,8,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則決定給藥次數。,9,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,療程：一般感染用至體溫正常、癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后繼續(xù)用藥34天，特殊

6、感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。,10,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,對病情復雜的難治性感染，組織有關專業(yè)人員會診，制定給藥方案，以提高治療效果。,11,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,加強抗菌藥物的不良反應監(jiān)測，認真執(zhí)行藥物不良反應報告制度，發(fā)現(xiàn)不良反應應及時、妥善處理。,12,臨床抗菌藥物合理應用的基本原則,遵循抗菌藥物預防應用與聯(lián)合用藥原則。,13,臨床抗菌藥物聯(lián)合應用的管理原則,嚴格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達到抗菌的協(xié)同作用，降低不良反應，減少細菌耐藥產生。,14,臨床抗菌藥物聯(lián)合應用的管理原則,聯(lián)合用藥一般為兩種作用機制不同的抗菌藥物聯(lián)合應用，特殊情況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥。,1

7、5,臨床抗菌藥物聯(lián)合應用的管理原則,聯(lián)合用藥一般適用于以下情況： 1. 病原菌不明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 2. 單一抗菌藥物不能有效控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。 4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。 5. 為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應。 6. 聯(lián)合用藥通常采用2種聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病和惡性血液病合并的重癥感染的治療。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。,16,臨床抗菌藥物預防性應用的管

8、理要求,預防用藥指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素，如果不預防應用抗菌藥物，一旦發(fā)生感染將引起嚴重后果。,17,臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求,應在充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥效果及不良反應等基礎上規(guī)范用藥品種和給藥方案。,18,臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求,不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預防用藥。,19,臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求,圍手術期預防用藥，應綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術范圍、手術部位與污染程度、手術持續(xù)時間、病人機體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，其原則是： 1、療效肯定、安全、有效、使用方便及價格相對較低的品種。

9、2、抗菌藥物劑量要足夠。 3、根據藥物半衰期決定用藥次數。 4、一般用-內酰胺類抗生素。 5、清潔手術（分甲、乙兩類）：,20,臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求,甲類：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術前0.52小時內或麻醉開始時使用一個劑量。,21,臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求,乙類：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要器官或異物植入手術，如頭顱、心臟、眼內、胸部、骨、人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置

10、換等大型清潔手術，以非限制性抗菌藥物為主。介入治療可參照此類用藥。,22,臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求,6、清潔-污染手術： 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產科、口腔頜面外科等手術及開放性創(chuàng)傷，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故需預防用抗菌藥物。原則上預防用藥時間亦為24小時，必要時可延長至48小時。如經陰道子宮切除術，可用至術后23天。經腹子宮切除術，可用至術后5天。,23,臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求,7、污染的手術： 由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴

11、重污染的手術，如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術前已明確感染的手術，從圍手術期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。,24,抗菌藥物預防性應用注意事項,單純性病毒感染者不用抗菌藥物。 預防性應用的抗菌藥物應安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格便宜。 預防用藥應有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預防多種細菌感染。 抗菌藥物的預防應用不能放松嚴格的手術操作及無菌技術，并應加強臨床觀察及消毒隔離措施。,25,門診合理應用抗菌藥物的管理原則,門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇非限制性使用抗菌藥。如因病情需要使用限制性抗菌藥物，應

12、經具有中級以上專業(yè)技術職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽姓名。原則上禁止在門診治療中使用特殊抗菌藥物，如需使用應經具有高級專業(yè)技術職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽姓名。針對急診病情危重的患者，應根據病情采取相應措施。,26,門診合理應用抗菌藥物的管理原則,門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應用的，一般選擇兩種非限制抗菌藥物。一般嚴禁三種抗菌藥物聯(lián)合應用（抗結核、抗麻風等治療除外）。,27,門診合理應用抗菌藥物的管理原則,門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3-5天（肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用時間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原

13、則上應收住院或留門診觀察室治療，并應進行病原學監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據檢驗結果選擇有效抗菌藥物治療。,28,門診合理應用抗菌藥物的管理原則,門診抗菌藥物的使用，應以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應收住院或留門診觀察室使用。兒科病人可根據實際情況，在兒科門診輸液進行治療。,29,腎功能不全患者應用抗菌藥物注意,1. 選擇藥物和設計給藥方案時，必須考慮：藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對藥物動力學的影響。如盡量避免使用腎毒性的抗菌藥物，正在進行血液或腹膜透析治療時，應估測對藥物清除率的影響。 2. 根據腎功能不全程度

14、應調整藥物給藥劑量及給藥時間。 3. 針對腎內科患者的具體情況，長期使用免疫抑制劑，抵抗力低下，在血象高或僅有中性高的情況下，可預防性應用。 有腎功能損害的情況下，在選用抗生素時，盡量應用對腎功能損害較小的第三代頭孢或其他藥物。,30,肝功能不全應用抗菌藥物注意,在選用抗菌藥物時應考慮藥物對肝臟毒性反應及肝功能減退對藥代動力學的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。,31,新生兒患者應用抗菌藥物注意,一般應選用青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類抗生素。盡量避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物，盡量避免應用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥，不能進行血

15、藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。,32,小兒患者抗菌藥物應用注意,避免應用氨基糖苷類藥物，確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物，18歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。,33,妊娠婦女應用抗菌藥物注意,必須考慮藥物對胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學的改變，避免不必要的用藥。在必須用藥時，應選擇風險/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對繼續(xù)妊娠可能引起的風險。,34,哺乳期婦女應用抗菌藥物注意,必須使用抗菌藥物時，應盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動力學原理調整

16、給藥與哺乳時間，如哺乳結束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，使嬰兒從乳汁中攝取的藥物降至最低。,35,老年患者應用抗菌藥物注意,老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學過程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不良反應也增加，應盡量使用不良反應小的藥物，并依據腎功能調整劑量和用藥方案，以達到安全、有效的目的。,36,抗菌藥物分級使用及分級管理,非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。,3

17、7,抗菌藥物分級使用及分級管理,特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應從嚴控制使用。,38,抗菌藥物分級使用及分級管理,一般對輕度與局部感染患者應首選非限制使用抗菌藥物進行治療。對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對限制或特殊使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制性使用或以上抗菌藥物治療。,39,抗菌藥物分級使用及分級管理,根據診斷和患者病情開具需用非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有中

18、級以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。無中級及以上專業(yè)技術任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。,40,抗菌藥物分級使用及分級管理,醫(yī)院感染管理科或檢驗科、藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗菌藥物信息的職責。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。,41,病原微生物檢測管理,重視病原微生物檢測工作，提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微

19、生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物依據。 建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業(yè)技術人員，正確開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗工作。,42,抗菌藥物合理應用的監(jiān)督管理,加強抗菌藥物臨床應用的管理，建立、健全本機構促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物臨床合理應用工作納入醫(yī)療質量與綜合目標管理考核體系，明確各級責任人和各項責任內容，切實將各項管理要求落在實處。,43,抗菌藥物合理應用的監(jiān)督管理,對不重視抗菌藥物臨床合理應用工作或違反以上管理要求，因臨床抗菌藥物濫用而由此造成

20、醫(yī)療糾紛或其他嚴重后果的醫(yī)師，將依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例以及其他有關法律法規(guī)給予醫(yī)療機構和責任人相應的行政處罰，直至吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。,44,非限制性使用抗菌藥物,青霉素類 青霉素G、青霉素鈉、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀、美洛西林、羧芐西林鈉、呋布西林鈉,45,限制性使用抗藥菌物,青霉素類 阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺芐西林鈉、雙氯西林、海他西林鉀、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、侖氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林

21、+雙氯西林、阿莫西林氟氯西林、哌拉西林/三唑巴坦,46,特殊使用抗菌藥物,青霉素類 萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）,47,非限制性使用抗菌藥物,頭孢霉素類 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松（國產）、頭孢丙烯,48,限制性使用抗藥菌物,頭孢霉素類 頭孢哌酮、頭孢曲松（羅氏芬、泛生舒復）、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢孟多、頭孢克肟、頭孢拉定/舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉/舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢他定（國產）、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢曲松舒巴坦、頭孢硫咪、頭孢咪諾頭孢他

22、定（復他欣、凱復定）、頭孢甲肟,49,特殊使用抗菌藥物,頭孢霉素類 頭孢吡肟、氟氧頭孢鈉、頭孢替安、頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢泊肟酯、頭孢托侖酯、頭孢美唑、頭孢西丁鈉、拉氧頭孢鈉、頭孢布烯、頭孢噻啶、頭孢來星、頭孢乙氰鈉、頭孢匹林鈉、頭孢替坦二鈉、頭孢尼西鈉、頭孢雷特、頭孢磺啶鈉、頭孢沙定、頭孢拉宗鈉、,50,限制性使用抗藥菌物,其它-內酰胺類 亞胺培南/西拉司丁鈉,51,特殊使用抗菌藥物,其它-內酰胺類 氨曲南、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆,52,非限制性使用抗菌藥物,氨基糖苷類 慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、新霉素局部制劑、小諾米星（小諾霉素）、新霉素、卡那霉素,53,限制性使用抗藥

23、菌物,氨基糖苷類 奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大觀霉素、利維霉素、地貝卡星、妥布霉素、卡那霉素B,54,特殊使用抗菌藥物,氨基糖苷類 依替米星、巴龍霉素、異帕米星,55,非限制性使用抗菌藥物,酰胺醇類 氯霉素局部制劑,56,限制性使用抗藥菌物,酰胺醇類 甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕櫚氯霉素、氯霉素,57,非限制性使用抗菌藥物,大環(huán)內酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、麥迪霉素,58,限制性使用抗藥菌物,阿奇霉素、泰利霉素、地紅霉素、乙酰麥迪霉素、麥白霉素、羅他霉素、竹桃霉素、依托紅霉素、交沙霉素、克拉霉素、吉他霉素、,59,非限制性使用抗菌藥物,四環(huán)素類 強力霉素（多西環(huán)素）、土霉素、金霉素、四環(huán)素,60,限制性使用抗藥菌物,四環(huán)素類 米諾環(huán)素、美他環(huán)素、地美環(huán)素、胍甲環(huán)素,61,非限制性使用抗菌藥物,喹諾酮類 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸,62,限制性使用抗藥菌物,喹諾酮類 依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、蘆氟沙星、司氟沙星、莫昔沙星、帕珠沙星,63,特殊使用抗菌藥物,喹諾酮類 加替沙星、司帕沙星,64,非限制性使用抗菌藥物,磺胺類 磺胺嘧啶、復方磺胺甲噁唑片、柳氮磺吡啶、磺胺脒、磺胺米隆、磺胺嘧啶銀、磺胺醋酰鈉、磺胺嘧啶鋅,6