《糖尿病皮膚講課用》PPT課件.ppt

1、糖尿病患者的皮膚表現(xiàn),糖尿病在我國近年來發(fā)病率迅速上升，已成為極大危害我國人民健康的多發(fā)病。 糖尿病患者隨著病情的進展，可出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官損害，輕者嚴重影響患者的生活質量，重者可致殘，甚至危及生命。,糖尿病的并發(fā)癥甚多，一般認為最常見有如下6大類： 1.心血管并發(fā)癥 2.神經系統(tǒng)包括中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥 3.腎臟并發(fā)癥 4.皮膚并發(fā)癥 5.眼睛并發(fā)癥 6.口腔并發(fā)癥,皮膚是血管豐富、神經分布廣泛、代謝非常活躍的器官，它參與并依賴機體的全部代謝過程，因此，糖尿病可并發(fā)許多不同的皮膚疾病。 皮膚損害是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，很多糖尿病患者是以皮膚損害為最初表現(xiàn)而被查出的。據(jù)國外統(tǒng)計糖尿病患者中約有

2、30%會出現(xiàn)皮膚損害。,糖尿病皮膚并發(fā)癥主要有: 一.感染 二.皮膚血管異常 三.皮膚神經異常 四.糖尿病直接導致的特殊表現(xiàn),一.糖尿病的皮膚感染,糖尿病患者皮膚感染發(fā)病率高，病情嚴重。以往認為，這是因為患有糖尿病的患者其皮膚組織中糖含量明顯增多而易引起細菌感染。但是現(xiàn)在已經證實，糖尿病患者皮膚上的細菌數(shù)并不比正常人的高，相反發(fā)現(xiàn)厭氧白喉桿菌明顯減少。因此認為糖尿病患者皮膚易受細菌感染主要由于菌群平衡失調，有利于潛在的致病革蘭氏陽性球菌增長繁殖。,皮膚出現(xiàn)細菌、真菌等致病性微生物的感染是糖尿病較早、較多出現(xiàn)的并發(fā)癥。 不少糖尿病患者是因皮膚感染去皮膚科就診而被皮膚科醫(yī)師最初診斷出來的。,糖尿病

3、患者常見皮膚感染有 1.表皮球菌感染 常見金葡菌感染 2.真菌感染常見 1）念珠菌感染 2）皮膚癬菌感染 3）深部真菌感染 3病毒感染 主要為帶狀皰疹、單純皰疹等。,1. 表皮球菌感染,主要是金黃色葡萄球菌感染。 糖尿病患者出現(xiàn)皮膚金葡菌感染比非糖尿病 患者增高3-5倍。約20%的糖尿病患者因化膿性皮膚損害得以診斷。 常見病為癤、癰、瞼板腺炎等。局部紅、腫、痛明顯。這類患者若糖尿病得不到良好控制，感染很難治愈。,糖尿病患者多發(fā)性癤病,糖尿病患者癤腫,2.真菌感染： 在糖尿病患者中也很常見。其真菌感染率居各種皮膚病的首位，而且顯著高于正常人。,1）念珠菌感染 未控制的糖尿病患者口、甲皺、生殖器念

4、珠菌感染較多而嚴重。 唾液中葡萄糖增多是口腔中易長念珠菌的原因。念珠菌口角炎是糖尿病兒童的典型并發(fā)癥，也偶見于糖尿病成人。 白念珠菌引起的外陰瘙癢較常見。,2）.皮膚癬菌感染： 皮膚癬菌是致病性真菌的一類，只感染皮膚，稱為癬。 糖尿病患者皮膚癬菌感染很常見，出現(xiàn)各種皮膚癬菌病，如體癬、股癬、手癬、足癬、甲癬等。特別是糖尿病患者有嚴重神經血管并發(fā)癥時更易出現(xiàn)皮膚癬菌感染。 因此，糖尿病患者應經常檢查有無皮膚癬菌感染，若有則應及時治療。,3）.深部真菌感染： 在糖尿病患者足部潰瘍、開放性傷口或外科手術切口可出現(xiàn)藻菌感染。 未控制的糖尿病患者還可出現(xiàn)毛霉菌感染，典型癥狀是鼻部、上腭出現(xiàn)黑色結痂和膿液

5、，感染可擴展并侵犯鼻竇、腭和眼眶。約2/3病例侵及腦部。,念珠菌型舌炎,白念珠菌皮膚感染,手 癬,手癬鱗屑角化型,3.病毒感染：,帶狀皰疹,帶狀皰疹,二.糖尿病血管異常的皮膚表現(xiàn),糖尿病患者可出現(xiàn)微血管和大血管病變，二者可同時出現(xiàn)，也可單一發(fā)生。糖尿病患者出現(xiàn)血管病變是正常人的 3 倍。,1.微血管病變： 主要侵犯小動脈、毛細血管和小靜脈，分布廣泛。臨床上可引起視網膜病、腎病、也可引起神經病變，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的異常。在年輕的糖尿病患者中，這種血管病變能引起多臟器損害，導致50%以上的患者死亡。 這種小血管病變常引起以下皮膚病變：,1）.壞疽 小血管病變導致局部皮膚組織缺血引起。40歲以上患

6、者易出現(xiàn)。多見于足部，發(fā)生率是正常人的50倍，最后導致截肢。,糖尿病足趾壞疽,2）.丹毒樣紅斑 多發(fā)生在小腿或足部，是一種境界清楚的鮮紅斑，類似丹毒，但不伴有丹毒時出現(xiàn)的發(fā)熱、血沉增快、白細胞增高。,脛前丹毒樣紅斑,2.大血管病變： 主要是動脈硬化，可引起心肌梗塞、腦血栓形成、腎動脈硬化，常導致嚴重的臨床后果。 大血管病變可引起如下皮膚改變：,大血管病變在皮膚主要表現(xiàn)為小腿和足缺血性損害。 小腿皮膚出現(xiàn)萎縮、毛脫落、末梢發(fā)冷、甲營養(yǎng)不良、下肢抬高時皮膚蒼白、下放時皮膚出現(xiàn)斑點狀。 足底皮膚慢性局部充血、變薄、無汗（由嚴重的動脈功能不全或自主神經功能異常所致），抬高或趾運動時變蒼白。 患者有明顯

7、疼痛感，特別在遇熱時或抬高肢體時或劇烈運動時疼痛加劇。,三. 糖尿病性神經病變引起的皮膚損害,由于感覺和運動功能喪失的周圍神經病變，是引起多種足病的原因。60歲以上老年患者多見。最先出現(xiàn)足部趾尖和足跖部出現(xiàn)水皰，同時出現(xiàn)疼痛、感覺過敏、感覺異常，隨之出現(xiàn)麻痹、感覺喪失，最后出現(xiàn)足趾畸形和跖部穿鑿性潰瘍。 糖尿病足：是由血管并發(fā)癥及神經（運動、感覺、植物）病變所引起的。皮膚柔韌性減少，再加皮膚干燥和痛覺減退，皮膚易開裂，發(fā)生蜂窩織炎或深部組織感染。,國外統(tǒng)計糖尿病患者伴發(fā)外周神經炎發(fā)生率達10.5%，不少患者是因這種皮膚癥狀而最早被皮膚科醫(yī)師診斷為糖尿病的。,四. 糖尿病直接引起的 皮膚特殊改變

8、,1.糖尿病性皮膚病： 糖尿病時可出現(xiàn)有特征性的皮膚損害，皮疹開始為圓形或卵圓形暗紅色丘疹，可有一些水皰，直徑1cm或小些。皮疹多局限在大腿和脛前，也可發(fā)生在別處。疾病發(fā)展緩慢，可產生鱗屑，最后遺留很小的、有時有色素的凹陷性疤痕。 不少糖尿病患者皮膚外表正常，但組織學上可見小血管病變。主要是糖蛋白沉積在毛細血管基底膜上，稱為顯微鏡性皮膚病，表明糖尿病性微血管病并不局限于腎、眼及脛前皮膚，而是全身性的。,2.糖尿病性皮膚發(fā)紅： 主要在面部，也可出現(xiàn)在手足出現(xiàn)特殊的玫瑰色斑疹。這是由于血管的彈性降低所致，糖尿病得到控制后這些斑疹可好轉。 近來有人發(fā)現(xiàn)，輕型或隱性糖尿病者面部發(fā)紅，發(fā)紅的原因之一可能

9、是糖尿病性微血管病變。,3.糖尿病的皮膚硬腫癥： 見于中年肥胖的糖尿病患者上背、頸部、肩部的皮膚發(fā)硬增厚，可持續(xù)數(shù)年到數(shù)十年。無明顯自覺癥狀。發(fā)生機制尚不清楚，也可能是微血管病變的前兆。,4. 糖尿病特發(fā)性大皰： 糖尿病患者足部和手部可出現(xiàn)象燙傷樣水皰和大皰。主要表現(xiàn)為指和趾頂端無損傷性清晰無菌的水皰，無明顯自覺癥狀，但容易破潰，若無繼發(fā)感染，多在25周可自愈。好發(fā)于老年患者，易反復發(fā)生，水皰消退后可遺留瘢痕。 發(fā)病機制尚不清楚，微血管病變是本病發(fā)病的基礎，誘因是糖尿病患者的局部皮膚抵抗力差，且易受到外來傷害。 控制糖尿病是治療的基礎。,5.糖尿病性黃皮膚： 國外統(tǒng)計半數(shù)以上的糖尿病患者有胡蘿

10、卜素血癥，而胡蘿卜素沉著可使掌跖和面部皮膚發(fā)黃。,6糖尿病性皮膚瘙癢： 皮膚瘙癢是糖尿病的起病癥狀之一，可以是全身泛發(fā)性瘙癢，也可以是局限瘙癢（尤外陰部）。發(fā)生率明顯高于正常人。皮膚瘙癢程度可隨血糖、尿糖水平的升高或降低而加重或減輕。,四.糖尿病與皮膚病的關系,糖尿病患者是否出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥以及并發(fā)癥嚴重程度都與糖尿病病情有直接關系。 反過來說，皮膚并發(fā)癥的出現(xiàn)和嚴重程度也是判斷糖尿病病情的一個標準。 糖尿病患者病情加重時皮膚并發(fā)癥出現(xiàn)多且重，糖尿病病情控制后皮膚并發(fā)癥逐漸減輕甚至消失。,因此，預防糖尿病皮膚并發(fā)癥最關鍵是治療患者的糖尿病。糖尿病的治療是一件終生的事情，應在醫(yī)師的指導下及時、正規(guī)

11、、全面、長期地治療，以達到長期穩(wěn)定地控制糖尿病，這是預防和減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。,糖尿病診斷注意事項,診斷糖尿病是以血糖為標準，其他任何指標都只作參考 檢查血糖前，至少有兩周的正常有規(guī)律的生活工作，忌暴飲暴食，勞作無度,糖尿病診斷注意點,在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內三個標準之一 復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應 激過后復查,高血糖與糖尿病的診斷,*包括糖皮質激素，奧曲肽，EN，PN,所有患者,詢問糖尿病史，靜脈血糖檢測,糖尿病史（-） 血糖7

12、.8mmol/L,住院患者的血糖管理,無論是否患有糖尿病，高血糖治療過度或不足是住院患者主要的安全問題 對低血糖的恐懼，臨床慣性和醫(yī)療錯誤是實現(xiàn)最佳血糖控制的主要障礙 合理使用抗糖尿病藥物，充分監(jiān)測血糖，才能實現(xiàn)血糖的安全控制,能量或碳水化合物攝入量的變化 醫(yī)生未能按照每日血糖圖譜調整治療 餐時血糖測量和胰島素給藥配合不當 患者轉科后的溝通減少 老人和肝腎功能不全的患者應用長效磺脲類 醫(yī)囑開具處方和書寫的失誤,住院病人易發(fā)低血糖的原因,醫(yī)院內低血糖的預防策略,識別誘發(fā)因素或觸發(fā)事件 對胰島素或口服降糖藥開具適宜處方 針對癥狀識別和適當處理方法，對患者、家屬、朋友和醫(yī)護人員開展教育活動 滿足必要

13、的營養(yǎng)需求 定期分析血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，指導低血糖防控,院內血糖監(jiān)測與低血糖防控,ADA推薦應用血糖儀監(jiān)測床旁血糖，普食患者每天至少 測4次（3餐前和睡前），需要時加測餐后血糖 當患者空腹血糖升高時，應監(jiān)測3 a.m.血糖 如3 a.m.血糖升高表示晚間胰島素劑量不足 如3 a.m.血糖降低則可能夜間出現(xiàn)了胰島素的早期峰值或睡前熱量攝入不足 禁食或需要持續(xù)胃管營養(yǎng)的患者，至少每46個小時監(jiān)測1次血糖 靜脈胰島素輸注的患者，應每30分鐘至2小時監(jiān)測一次,Moghissi ES. Hirsh IB, Korytkowski MT, et al. American Association of Clini

14、cal Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Diabetes Care. 2009,32(6):1119-1131.,血糖監(jiān)測時間,餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的；有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖 餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者。 睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者 夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖。 劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。,使用激素患者的血糖控制,血糖升高是糖皮質激素治療的常見并發(fā)癥。長期應用或單次應用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。