2018年耳鼻咽喉科學(xué)七版頸部科學(xué).ppt

1、頸部先天性疾病,第一節(jié) 甲狀舌管囊腫及瘺管 甲狀舌管囊腫及瘺管是頸部最常見(jiàn)的先天性疾病，其發(fā)生與甲狀舌管的胚胎發(fā)育異常有關(guān)。,臨床表現(xiàn)： 1、甲狀舌管囊腫 大小不一，常在無(wú)意中或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。囊腫呈圓形，表面光滑，邊界清楚，與周圍組織的皮膚無(wú)粘連，無(wú)壓痛，質(zhì)較軟，有囊性感，可隨吞咽上，下運(yùn)動(dòng)，合并感染時(shí)，囊腫迅速增大并有局部疼痛及壓痛。,2、甲狀舌管瘺管： 外瘺口位于頸前正中或略偏一側(cè)，瘺口較小，常有分泌物外溢，繼發(fā)感染時(shí)瘺口周圍紅腫，有膿液溢出。 診斷： 囊腫瘺管位于頸前正中，可隨吞咽上，下運(yùn)動(dòng)，即可確診。,鑒別診斷： 1、皮樣囊腫 2、頜下淋巴結(jié)炎 3、異位甲狀腺,治療： 手術(shù)切除，需將囊腫

2、及瘺管徹底切除，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。,囊腫,第二節(jié) 鰓裂囊腫及瘺管 鰓裂囊腫及瘺管為胚胎時(shí)鰓裂發(fā)育異常引起。 1、第一鰓裂囊腫及瘺管： 較少見(jiàn)，由第一第二鰓弓未正常融合所致。外瘺口多位于下頜角后下方至舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣；內(nèi)瘺口位于外耳骨部，耳屏，乳突等處。囊腫可位于瘺管的任何部位。,2、第二鰓裂囊腫及瘺管： 多見(jiàn)，由第二鰓弓或第二鰓溝閉合 不全引起。 外瘺口位于胸鎖乳突肌 前緣下1/3處。內(nèi)瘺口位于扁桃體窩。 囊腫多位于胸鎖乳突肌前緣中1/3處。,3、第三鰓裂囊腫及瘺管： 較少見(jiàn)，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下端，瘺管經(jīng)頸動(dòng)脈之前入梨狀窩；內(nèi)瘺口位于梨狀窩。,臨床表現(xiàn)： 外瘺口持續(xù)性或間歇性有分泌

3、物外溢。部分病人有口臭。繼發(fā)感染：紅腫，疼痛，分泌物外溢。囊腫患者可在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸側(cè)有無(wú)痛性腫塊，無(wú)粘連，可活動(dòng)，有囊性感。繼發(fā)感染時(shí)腫塊迅速增大，局部壓痛，囊腫向咽側(cè)壁突出，可引起咽痛，吞咽困難。,診斷： 根據(jù)病史及瘺管和囊腫所在位置可確診。 治療： 徹底切除囊腫及瘺管。 如有繼發(fā)感染者應(yīng)先 控制炎癥，再行手術(shù)治療。,第三節(jié) 囊狀水瘤 起源于淋巴組織的先天性疾病。90 % 發(fā)生在 2 歲以前。 診斷： 頸側(cè)無(wú)痛性囊性腫塊（多數(shù)在頸后三角），呈分葉狀，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，穿刺抽出草黃色透明不易凝固的液體，含膽固醇結(jié)晶。可做 B 超、CT 幫助診斷。 治療： 手術(shù)切除。一般在 2 歲以后手術(shù)。,囊性水

4、瘤,頸部炎性疾病,頸部炎性疾病根據(jù)其發(fā)生部位可分為： 1、淺層組織炎癥：包括癰，蜂窩組織炎，丹毒， 炭疽病等。 2、頸深組織炎癥：咽后隙感染，咽旁隙感染， 頜下隔隙感染，氣管前隙感染等。 3、頸淋巴結(jié)炎癥：急慢性淋巴結(jié)炎，結(jié)核性淋 巴結(jié)炎。 4、其它：如頸部放線菌病，梅毒等。,第一節(jié) 頸部急、慢性淋巴結(jié)炎 常見(jiàn)于兒童，多由上呼吸道感染，扁桃體炎，齲齒，咽炎，口腔炎，外耳道炎，通過(guò)淋巴引流途徑，引起頸淋巴結(jié)感染。,金黃色葡萄球菌,溶血性鏈球菌,常見(jiàn)致病菌,臨床表現(xiàn)： 1、全身癥狀：畏寒，發(fā)熱，頭痛乏力，全身不適，食欲不振。 2、原發(fā)感染病灶：癥狀可有咽痛，吞咽痛，喉痛，咳嗽，壓痛。 3、局部癥狀

5、：腫大，觸壓，質(zhì)中等硬，表面光滑，可活動(dòng)，發(fā)熱。慢性者，經(jīng)抗感染治療后淋巴結(jié)縮小，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。,診斷： 頸部淋巴結(jié)腫大，有壓痛，引流區(qū)的器官有急性炎癥，白細(xì)胞數(shù)增多，即可確診。B超 治療： 治療原發(fā)病灶，抗炎，增強(qiáng)抵抗力。,第二節(jié) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核 頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)于兒童及青少年，約占本病的80%。 病因： 結(jié)核菌經(jīng)淋巴或血行途徑感染頸部淋巴結(jié)。,臨床表現(xiàn)： 1、部分病人可出現(xiàn)全身中毒癥狀：乏力，低熱，盜汗，食欲不振，消瘦等中毒癥狀。 2、一側(cè)或雙側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)腫大。 初期：相互分離，可移動(dòng)，無(wú)疼痛。 中期：相互粘連，形成串珠，輕壓痛。 晚期：干酪樣壞死，形成寒性膿腫，觸之有波動(dòng)感，膿腫破潰

6、，皮膚不易愈合，易形成潰瘍或瘺管，瘺口處溢出稀薄樣膿液。 3、有些病人有原發(fā)灶的癥狀：咳嗽，咯血，喉痛等。,診斷： 根據(jù)一側(cè)或雙側(cè)頸部出現(xiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，呈串珠狀，與皮膚及周圍組織粘連，或破潰皮膚形成遷延不愈的瘺管，一般可確診。胸部X線或CT掃描，間接喉鏡及后鼻鏡檢可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)：PPD（純化蛋白衍生物）試驗(yàn)及血沉有助于診斷，注意與頸部慢性淋巴結(jié)炎及頸部腫瘤相鑒別。,治療： 1、一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抗病能力。 2、抗結(jié)核治療：半年到一年半的時(shí)間。 3、局部治療：膿腫形成者：可通過(guò)局部抽膿，沖洗，再注入抗結(jié)核藥，可獲好的療效。 4、免疫療法：可用轉(zhuǎn)移因子，左旋咪唑，免疫核糖核酸

7、，死卡介苗皮膚化痕等治療。 5、手術(shù)切除：對(duì)少數(shù)較大的孤立的淋巴結(jié)可采取此 方法。,頸部血管性疾病,第一節(jié) 頸動(dòng)脈瘤 病因： 常見(jiàn)病因是由動(dòng)脈硬化，創(chuàng)傷，細(xì)菌感染，梅毒或先天性動(dòng)脈囊性中層壞死所引起的動(dòng)脈壁損害變薄，在血流壓力作用下逐漸膨大擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤。,病理： 1、真性動(dòng)脈瘤：多由動(dòng)脈硬化引起 分三類： 2、假性動(dòng)脈瘤：多由創(chuàng)傷引起 3、夾層動(dòng)脈瘤：多由先天性動(dòng)脈囊性中層壞死引起 臨床表現(xiàn)： 主要癥狀為頸部腫塊，有明顯的搏動(dòng)及雜音，腦部供血障礙，腦梗死。瘤體增大可引起壓迫癥狀，神經(jīng)麻痹，呼吸困難。,臨床表現(xiàn)： 主要癥狀為頸部腫塊，有明顯的搏動(dòng)及雜音，腦部供血障礙，腦梗死。瘤體增大可引起壓

8、迫癥狀，神經(jīng)麻痹，呼吸困難。 診斷： 腫塊位于頸側(cè)部，有明顯的搏動(dòng)及收縮期雜音，壓迫腫塊近心端動(dòng)脈時(shí)，搏動(dòng)減弱或消失，即可作出診斷。 治療： 一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，以免發(fā)生腦梗死及危及生命的并發(fā)癥。,第一節(jié) 頸動(dòng)脈體瘤 頸總動(dòng)脈分叉處的一種化學(xué)感受器腫瘤，屬良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢少數(shù)可發(fā)生惡變，女性稍多于男性。 臨床表現(xiàn)： 較小時(shí)一般無(wú)癥狀或僅有輕度局部壓迫感，較大時(shí)壓迫鄰近器官脊神經(jīng)，聲嘶吞咽、困難，勢(shì)肌萎縮，伸舌偏斜，呼吸困難及Horner綜合征,瘤體,治療,移植血管首選大隱靜脈, 也可用人工血管， 如發(fā)生惡變，需手術(shù),頸部創(chuàng)傷,第一節(jié) 頸部閉合性創(chuàng)傷 頸部閉合性創(chuàng)傷多由鈍力撞擊引起，如拳擊，

9、車禍 一、氣管閉合性創(chuàng)傷： 較少見(jiàn)，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。 病因： 1、當(dāng)鈍力直接從正面撞擊頸部。 2、當(dāng)鈍力直接從側(cè)面撞擊頸部。 3、各種原因引起氣管內(nèi)壓力增高。,臨床表現(xiàn)：氣管閉合性創(chuàng)傷常伴有喉挫傷。 其癥狀：1、氣管損傷處疼痛，吞咽轉(zhuǎn)頭時(shí)加重， 可向同側(cè)耳部放射。2、咳嗽及咯血。3、呼吸困難。 4、皮下氣腫。5、聲嘶。,診斷： 頸部鈍器傷后，頸前氣管處皮膚腫脹，淤血，壓痛明顯，咳嗽及咯血，有皮下氣腫，伴有或不伴有呼吸困難，均應(yīng)警惕有氣管損傷。 X線攝片或CT掃描查明氣管損傷的情況。 胸透了解有無(wú)縱隔氣腫及氣胸發(fā)生。 必要時(shí)行纖支鏡檢。 治療： 原則是保持呼吸通暢，修復(fù)氣管損傷，防止氣 管狹窄

10、。,二、咽及食管閉合性創(chuàng)傷 病因： 除因鈍物將咽和食管擠壓脊錐引起損傷外，較常見(jiàn)的原因是咽，食管的尖銳異物損傷。 臨床表現(xiàn)： 1、疼痛， 2、 吐血或嘔血， 3、氣腫與氣胸，甚至呼吸困難 診斷： 頸部外傷后出現(xiàn)局部疼痛，吞咽痛劇，而且并發(fā)有皮下氣腫應(yīng)考慮有咽，食管損傷。X攝片可了解有無(wú)縱隔增寬及空氣陰影，食管造影劑X片可顯示食管破裂的部位及大小，必要時(shí)行纖維食管鏡及硬質(zhì)食管鏡以明確診斷。,治療： 1、預(yù)防感染：禁食，補(bǔ)液，抗炎。 2、修復(fù)創(chuàng)面：有較大損傷者，應(yīng)早期行一期縫合；若有傷口感染，積極抗炎；若有膿腫形成，及時(shí)切排，行二期縫合。,三、頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性栓塞： 較少見(jiàn)，多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈，一旦發(fā)生

11、后果嚴(yán)重，應(yīng)引起重視，原則是解除血管痙攣，防止和阻 止血栓形成及擴(kuò)展，保持腦供血。,第二節(jié) 頸部開(kāi)放性創(chuàng)傷 頸部開(kāi)放性創(chuàng)傷較多見(jiàn)。多由頸部切傷和穿透?jìng)稹Ｇ袀鄵p傷喉，氣管。穿透?jìng)鄵p傷頸部軟組織，包括血管，神經(jīng)，咽，食管等。 一、開(kāi)放性血管，神經(jīng)創(chuàng)傷： 1、損傷性動(dòng)脈痙攣 血管損傷分3類 2、血管壁損傷 3、血管部分或完全破裂 血管的損傷多由頸部的直接損傷引起。而神經(jīng)的損傷除直接損傷外，外傷性血腫也可壓迫神經(jīng)造成損傷。,臨床表現(xiàn)： 1、出血，血腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。 2、神經(jīng)受損癥狀：聲嘶，嗆咳，面癱。 3、腦缺血：昏迷，偏癱，失語(yǔ)。 4、呼吸困難：喉，氣管的損傷。傷口血腫壓 迫喉，

12、氣管。 5、空氣栓塞，可造成腦肝腎等重要器官的損害。 6、頸部其它器官損傷：較常見(jiàn)的是喉氣管食管及甲狀腺損傷。 7、血腫形成假性動(dòng)脈瘤的癥狀。,診斷： 頸部有開(kāi)放性外傷史，局部有血腫形成，血腫搏動(dòng)明顯，并可聽(tīng)到收縮期雜音，伴有腦缺血，神經(jīng)受壓及全身失血癥狀，應(yīng)考慮有頸部血管神經(jīng)損傷。 治療： 原則是止血，糾正休克，保持呼吸道通暢和預(yù)防感染。,二、開(kāi)放性氣管損傷 臨床表現(xiàn)： 1、空氣逸出。 2、刺激性咳嗽。 3、呼吸困難。 4、鄰近器官損傷。 診斷： 根據(jù)病史，頸前正中開(kāi)放性外傷，損傷處有氣體逸出，有皮下氣腫發(fā)生，即診斷有氣管損傷。胸片檢查，觀察有無(wú)縱隔氣腫及氣胸，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢或硬質(zhì)支

13、氣管鏡檢可明確損傷的部位。 治療原則： 解除呼吸困難，控制出血修復(fù)損傷。,頸部腫塊及頸清掃術(shù),第一節(jié) 頸部腫塊 根據(jù)其 先天性腫塊 良性 原發(fā)性 發(fā)生的 新生物性 惡性 轉(zhuǎn)移性 時(shí)間分 后天性腫塊 特異性炎性 炎性 （結(jié)核性） 非特異性炎性腫塊,Srandalakis對(duì)頸部腫物的特性作了較為明確的規(guī)定性，即：,“80%”規(guī)律,七天病程者，多為炎癥性腫塊； 七個(gè)月病程者多考慮腫瘤性腫塊； 七年病史者則多考慮先天性疾病所致腫塊。,“七”字理論：,頸部良性腫瘤 頸部良性腫瘤以甲狀腺腺瘤，涎腺混合瘤最常見(jiàn)，其次為神經(jīng)鞘膜瘤，血管瘤，脂肪瘤及纖維瘤。 一、神經(jīng)鞘膜瘤 起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺細(xì)胞，可發(fā)生于迷

14、走，舌咽，副，膈，頸交感頸叢，臂叢等神經(jīng)，較多發(fā)生于迷走，頸交感及舌咽神經(jīng)。 臨床表現(xiàn)： 多數(shù)為孤立性，生長(zhǎng)緩慢，有完整包膜，很少發(fā)生惡變，多位于頸動(dòng)脈三角區(qū)。腫塊較小時(shí)，常無(wú)癥狀，患者常無(wú)意中摸到腫塊，腫塊較大時(shí)，可壓迫神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，吞咽不暢，說(shuō)話含糊不清等。,檢查： 腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，與周圍組織無(wú)粘連，左右活動(dòng)好，上下活動(dòng)范圍較小，質(zhì)地中等，有囊性變者，可觸及波動(dòng)感。 診斷： 根據(jù)頸部出現(xiàn)一孤立性無(wú)痛腫塊及緩慢生長(zhǎng)， 邊界清楚等特點(diǎn)，即可作出診斷，影象學(xué)檢查，B 超，CT，MRI可進(jìn)一步確診。 治療： 唯一有效的方法是手術(shù)摘除。,二、血管瘤： 屬中胚層組織發(fā)育異常的一種先天性疾

15、病。病理分為下面三型 毛細(xì)血管瘤：由發(fā)育良好的單層內(nèi)皮細(xì)胞及少量結(jié) 締組織構(gòu)理成管腔內(nèi)有少量血細(xì)胞。 海綿狀血管瘤：由大，小不等，形狀不一且互相溝通的血竇構(gòu)成，瘤體柔軟，呈紫色或藍(lán)色。 混合型血管瘤：具有上述兩種血管瘤的特點(diǎn)。 臨床表現(xiàn)： 可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀， 毛細(xì)血管瘤者：出生后不久發(fā)現(xiàn)頸部呈點(diǎn)狀或片狀發(fā)紅，略高出皮膚，邊界清楚，壓之不褪色。 海綿狀血管瘤者：多在嬰幼兒期發(fā)生病變，早期不易發(fā)現(xiàn)，至兒童期甚至成年期才發(fā)現(xiàn)，病變部位皮膚隆起呈紫藍(lán)色。質(zhì)柔軟如海綿，邊界不清，壓之褪色。,診斷： 毛細(xì)血管瘤診斷較容易，海綿狀血管瘤有時(shí)須與淋巴瘤鑒別，穿刺抽獲血液可確診。 治療： 1、冷凍治療： 2、硬

16、化劑注射： 3、放療。 4、激光。 5、糖皮質(zhì)激素治療。 6、手術(shù)治療： 7、化學(xué)藥物治療：,三、脂肪瘤： 臨床表現(xiàn)： 多無(wú)自覺(jué)癥狀，可單發(fā)，多發(fā)或彌漫生長(zhǎng)。常無(wú)意中摸到或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 診斷： 頸部觸到單個(gè)或多個(gè)無(wú)痛性腫塊，質(zhì)軟呈分葉，與周圍組織界限不清，與皮膚有一定粘連活動(dòng)度較小，位置表淺者診斷較易，位置較深者難于神經(jīng)鞘 膜瘤及淋巴腫大相鑒別，通過(guò) B超，MRI檢查可明確診斷。 治療： 手術(shù)切除，預(yù)后良好。,四、纖維瘤： 較為少見(jiàn)，邊界清楚，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)壓痛，與周圍組織無(wú)粘連，可活動(dòng)，多位于頸側(cè)，可單發(fā)或多發(fā)很少出現(xiàn)癥狀，較小者無(wú)須治療，較大者手術(shù)切除。,頸部惡性腫瘤 一、轉(zhuǎn)移性惡性腫

17、瘤： 頸部腫瘤中以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤占多數(shù)，大多數(shù)來(lái)自頭頸部原發(fā)性腫瘤，（約占80%），少數(shù)來(lái)自胸腹及盆腔等處腫瘤，極少數(shù)原發(fā)部位不明。各章節(jié)專門描述。 二、原發(fā)性惡性腫瘤 1、惡性淋巴瘤： 好發(fā)于青壯年男性，可發(fā)生于全身各組織器官的淋巴組織，但多發(fā)生在頸部，腋窩，腹膜溝，縱隔及腹部淋巴結(jié)，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為顯著，分霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。,2、神經(jīng)源性惡性腫瘤： 發(fā)生在頸部的很少見(jiàn)。主要包括神經(jīng)纖維肉瘤和神經(jīng)纖維瘤惡變。 臨床特點(diǎn)： 腫塊生長(zhǎng)迅速，常向周圍組織侵犯，出現(xiàn)局部疼痛，觸之腫塊質(zhì)硬，不活動(dòng)或活動(dòng)受限，可有壓痛及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 治療： 宜采用廣泛性手術(shù)切除，術(shù)后放療或化療，有遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移者進(jìn)行化療，預(yù)后較差。,頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療頸部隱匿癌或臨床已證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌的最常用的方法之一，同時(shí)也是切除頸部本身大的良性或惡性腫瘤的一種術(shù)式。,頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Neck Dissection）,擴(kuò)大的頸淋巴結(jié)清掃術(shù) （Extended Neck Dissection，eRND）,根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) （Radical Neck Dissection，RND）,改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù) （M