從先心病介入治療適應(yīng)證選擇評價影像檢查的優(yōu)劣.ppt

1、從先心病介入治療適應(yīng)證選擇評價影像檢查的優(yōu)劣,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)二科血管科 張玉順,提高成功率 治療效果好 減少并發(fā)癥,適應(yīng)證,盲目、原則性錯誤,常見錯誤：整體與局部,先心病的診斷和鑒別診斷； 全面分析，不能過分依賴超聲： ECG X-RAY ECHO 臨床,心肌病+ASD ASD+肺V異位引流,PDA,小PDA（沉默型） 直徑14mm 小兒大直徑PDA，如封堵器的主動脈側(cè)直徑大于主動脈周徑的50以上，封堵器植入后可能引起主動脈變形和狹窄？ 成角PDA PDA合并感染性心內(nèi)膜炎：抗生素治療68周,PDA,PDA與PS 肺動脈高壓 超聲準(zhǔn)確性判斷： 臨床表現(xiàn),3mm 過大 3-

2、10mm 接近 10mm 過小,膜部VSD堵PDA,圖 右房內(nèi)面觀,A:上腔型房間隔缺損,3.5%, B:中央型房間隔缺損, 7076%,C:下腔型房間隔缺損, 1012%,D:混合型房間隔缺損,8.5%; 1:主動脈, 2:上腔靜脈, 3:下腔靜脈, 4:三尖瓣。,ASD,不成功率高？簡單嗎？特殊操作方法多-多種釋放方法 易脫傘； 過大選擇封堵器-通??；內(nèi)皮能長上嗎？ 易心包填塞/氣栓,ASDO特別難點,短軸后緣不好常下腔靜脈無緣 ASD不大、邊緣好，但左房左右徑小 ASD邊緣較軟-大小難以估計 過大ASD 篩孔/間隔瘤,ASD,ASD大小的確定 測量ASD邊緣,最大徑,ASD-“立體構(gòu)像”

3、？,主動脈短軸：前0/后7（23）mm 四腔切面：瓣7/頂10（18） mm 兩腔切面：上7/下5（19） mm 三維超聲,多大ASD,ASD大?。═TE/TEE38、40mm？） ASD條件：類園形/橢圓形,邊緣不良ASD,短軸前緣無緣+后緣5mm以上； 短軸前緣無緣+后緣不足5mm但有緣+確保下腔有緣（不足5mm也可以）； 短軸前緣無緣+后緣不足5mm 易下腔無緣（混和形ASD）.,超聲難點,下腔顯示不清楚；不認(rèn)識？ 短軸能猜下腔緣嗎？ 斜波功能 彩色血流,巧妙利用,ASD合并房間隔瘤,封堵治療有一定難度； 封堵器難選擇； 最好一次到位，以免引起房間隔撕裂，喪失手術(shù)機(jī)會。 有經(jīng)驗者作。,小

4、ASD/PFO,無臨床癥狀，是矛盾性心源性栓子的潛在通路。 年輕患者反復(fù)發(fā)作不明原因缺血性中風(fēng)和偏頭痛的獨立危險因素。 小房缺封堵治療風(fēng)險小，成功率高，為預(yù)防反常栓塞可以行封堵治療。,小ASD/PFO,PFO合并有右向左分流或右房壓力顯著升高的客觀證據(jù)； PFO合并房間隔瘤； PFO合并右心-靜脈系統(tǒng)血栓性疾病史或血栓性疾病高危史。,成人ASO,35歲之后病情發(fā)展迅速，如不及時治療，很快會出現(xiàn)重度肺動脈高壓、心力衰竭而導(dǎo)致死亡。 ASD平均預(yù)期壽命約40歲，75%的病人死于50歲以前，95%死于60歲以前。 房顫和外周栓塞的危險性增高。,成人ASD的臨床特點,18歲以上的ASD，大多數(shù)病人有勞

5、力性呼吸困難; 40歲以前有心力衰竭; 3040歲常出現(xiàn)房性心律紊亂; 13%的病人肺血管阻力超過正常高限，使ASD變?yōu)橐粋€無法醫(yī)治的致死性疾病。,成人ASD,12歲以前施術(shù)者，27年生存率97%，24歲前施術(shù)，與正常同齡相同。40歲以后者，生存率僅40%。 40歲以后關(guān)閉ASD，以后房顫的發(fā)生率高，即使對于無癥狀的患者也是如此。 對于有或無癥狀的成人ASD患者,只要有右室容量超負(fù)荷的證據(jù)，均應(yīng)近早關(guān)閉.,年齡,年齡不是ASO的禁忌。越早干預(yù)臨床受益越明顯。 老年病人仍可獲得優(yōu)良的手術(shù)效果。 老年ASD（報道可達(dá)90歲高齡）仍須關(guān)閉，因為只有關(guān)閉ASD才是獲得長期生存的唯一機(jī)會。,妊娠,預(yù)防性

6、關(guān)閉ASD，能減少因妊娠可能產(chǎn)生的靜脈血栓而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，但事實上這一現(xiàn)象很罕見。 由于經(jīng)導(dǎo)管介入ASD的危險性已極低,對于伴有ASD的妊娠婦女，需要介入治療的準(zhǔn)則不變。妊娠伴有血流動力學(xué)意義ASD，則需介入治療。,VSD,膜部室缺 單純膜部 膜周型 三尖瓣隔瓣下型 漏斗部室缺 干下型 嵴內(nèi)型 肌部,VSD,全面分析： 雜音+X-RAY+ ECG+ECHO ECHO：VSD- 左室面+右室面,VSD,缺損與臨近瓣膜的關(guān)系 主動脈瓣 三尖瓣：腱索附著異常- 一個不清楚又十分可怕的問題,易忽視 無退路 無預(yù)知,認(rèn)識特殊類型VSD,肌部VSD； 嵴內(nèi)VSD； 左室-右房通道； F4術(shù)后殘余漏,VS

7、D發(fā)生AVB的危險因素,年齡小； VSD位置 手術(shù)過程 術(shù)中發(fā)生傳導(dǎo)阻滯 術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯：RBBB+LAFB 已發(fā)生AVB關(guān)鍵是早期治療 不清楚？,封堵器類型和大小,封堵器,個體化：多種選擇 寧小勿大，正確看待 殘余分流 封堵器仍需要改進(jìn),三尖瓣腱索斷裂導(dǎo)致大量返流,易被忽視 處理三尖瓣損傷極其棘手 要重視這一特殊并發(fā)癥 原因,手術(shù)損傷 封堵器選擇不合適 適應(yīng)癥掌握不當(dāng)-腱索附著異常 傳送鋼纜損傷,遲發(fā)并發(fā)癥 傳導(dǎo)阻滯、SD PM 三尖瓣損傷-前瓣 WHY？ 手術(shù) 隨訪：動態(tài)加重,單純型先天性心臟病介入治療 ASD VSD PDA PS MS,兩種以上畸形=復(fù)合型先心病介入治療如何?,復(fù)合型先心病的介入治療,技術(shù)操作與單純病變無特殊不同 技術(shù)操作卻不是簡單的相加,總體上原則,先難后易：這樣可避免簡單的畸形介入完成了，難度大的畸形不能同時完成而再送外科手術(shù) 后期操作不影響前面治療,一般治療策略,瓣膜球囊擴(kuò)張-VSDO-PDAO-ASDO ； 如ASD 合并其他心臟畸形,先糾正其他畸形,最后行ASDO?？杀苊庀刃蠥SDO后,再進(jìn)行其他操作時導(dǎo)管或?qū)Ыz對ASD 封堵器的影響,提高安全性。,VSD、PDA和ASD,VSD非常適于介入封堵治療，可按PDAVSDASD順序封堵治療； VSD介入治療較困難，先完成VSDO，再作PDAO或/和ASDO。否則將是PDA或ASD封堵，而