透析器的分類和選擇PPT

1、透析器的分類及選擇,目的：使護(hù)士對(duì)透析器各種性能有更深的了解，使用中能夠最大限度地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)作用。,目標(biāo)： 護(hù)士了解各種透析器不同的特性 使用中能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短最大限度地發(fā)揮各 種透析器優(yōu)勢(shì)作用 懂得不同病人該選擇什么樣的透析器及治療方案,一、透析器的結(jié)構(gòu) 二、透析器的功能 三、透析器的分類 四、透析器的性能評(píng)價(jià)及選擇,透析器的發(fā)展史,1913年美國Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院展示出他們用火棉膠制成的管狀透析器并命名為人工腎臟 鼓型透析器:30年代荷蘭學(xué)者Kolff研制成，首例用人工腎救活腎衰患者 Coil蟠管型透析器：二戰(zhàn)期間，加拿大學(xué)者 Kiil平板型透析器：1960年挪威 空心纖維透析器

2、:1967年Lipps發(fā)明 目前已有200多種類型,空心纖維透析器,空心纖維透析器是由人工合成的透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成，血液可通過空芯腔，腔外為透析液；透析液和血液由纖維絲的壁隔開，此壁即為半透膜。透析膜是透析器最重要的部分，透析膜材料是影響血液透析治療效果的關(guān)鍵因素 。,空心纖維透析器結(jié)構(gòu),空心纖維：500015000根 空心纖維直徑為200um，厚度5-30um，高通量合成膜厚度35-50um,面積為0.52.5m 預(yù)充血量只有50150ml 透析效率高，體積小，使用和重復(fù)使用方便。,透析膜的結(jié)構(gòu),費(fèi)森尤斯聚砜膜,血仿膜,費(fèi)森尤斯聚砜膜 - 結(jié)構(gòu),Blood side,Dialysate

3、side,40 ,1,血液透析血液透析流程圖,血泵,抗凝,輸回病人血液,流出病人血液,透析器,清潔透析液,廢透析液,血 液 透 析 原 理,膜平衡原理： 血液流過一種有許多小孔的薄膜性管道，通過彌散作用清除體內(nèi)小分子代謝廢物，糾正水電解質(zhì)紊亂，使血液凈化。（小于500D，如尿素、肌酐，尿酸、磷等） 血液濾過時(shí)：通過模仿正常腎小球的濾過原理， 以對(duì)流的方式清除水分和有毒物 質(zhì)（中大分子物質(zhì)：500-12000D，如甲狀旁腺激素、B2微球蛋白等）。 HDF是彌散和對(duì)流清除完美結(jié)合。,血液凈化,透析的物理學(xué)原理半 透 膜,細(xì)菌,中分子物質(zhì)，如b2-微球蛋白,水分子可自由通透,紅細(xì)胞,白蛋白，常作為

4、大分子蛋白質(zhì)的代表,電解質(zhì),半透膜的功能類似于一個(gè)精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。,不同血液凈化方式,白細(xì)胞-紅細(xì)胞-血小板 細(xì)胞凈化,-LDL（不良膽固醇） 膽固醇- -IDL -HDL（良性膽固醇）,-IgM 免疫球蛋白- -IgG （ 球蛋白） -IgA,白蛋白,蛋 白,膽紅素 維生素 尿素氮 肌酸內(nèi)酰胺 糖 電解質(zhì) 水,血球,血 漿,分子量大,分子量小,血液透析,血液濾過,血液灌流,單級(jí)血漿置換,雙級(jí)血漿置換,血漿吸附,血液,透析器的分類,1）根據(jù)構(gòu)型：管型、平板型、空心纖維型。 2）根據(jù)膜材料：再生纖維素膜、醋酸纖維素膜、替代纖維素膜、合成纖維膜。 3）根據(jù)超濾系數(shù)：

5、 低通量透析器 20ml/h.mmHg 高 通 量：50 ml/mmHg/h以上 （血液透析濾過器均為高通量透析器） 不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒癥毒素清除等方面均有較大的區(qū)別。,纖維素膜 再生纖維素膜 銅仿膜 銅氨膜,合成膜 聚砜(PS)費(fèi)森、貝朗、威高、旭化成、朗生等 聚酰胺 (PA)金寶 聚丙烯晴 (PAN)AN69 聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)東麗 聚醚砜 (PES)貝爾克、尼普洛等,一、透析膜材料分類,改良纖維素膜 血仿膜海蒂妮娜 雙醋酸及三醋酸膜 尼普洛、百特,根據(jù)膜的材料,三醋酸纖維素膜：130G、150G 合成膜： 聚砜：F6、F7、FX60、FX80 聚酰胺： Poly

6、flux17R、 Polyflux8L 聚碳酸酯 聚乙烯砜 聚丙烯腈 聚甲基丙烯酸甲脂,膜材料的特性,Adapted from Am J Kidney Dis 1998; 13 (s.3) 115,大于8000 道爾頓的物質(zhì)不能通過膜孔。 小分子物質(zhì)例如尿素和肌酐可以自由通過。 膜孔相對(duì)較小，導(dǎo)致相對(duì)較低的超濾系數(shù) (通常 8ml/h.mmHg)。,低通量:,透析膜分類 膜的通透性,高通量:,大于 8000道爾頓的物質(zhì)可以通過膜孔。 高效高通量透析器的 2-微球蛋白濾過系數(shù) 0.6. 膜孔相對(duì)較大，所以超濾系數(shù)通常 20 ml/h.mmHg,透析膜的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1）清除率和超濾系數(shù)是透析器的

7、兩個(gè)主要功，也是評(píng)價(jià)透析膜質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo) 。 超濾系數(shù):表示某一特定透析器總的超濾能力，它是指在1mmHg的跨膜壓力下，每小時(shí)通過膜超濾的液體的毫升數(shù)，單位為ml/hr/mmHg.它反映了透析膜對(duì)水的通透性，由膜的本身特點(diǎn)如孔經(jīng)，厚度，膜面積等決定,在一定時(shí)間內(nèi)超濾量 與跨膜壓成正比。 清除率是指穿過血液透析器或血液濾過器的純?nèi)苜|(zhì)清除的能力。常用小分子物質(zhì)如尿素，肌酐；中分子物質(zhì)如維生素B12，2-微球蛋白作為評(píng)價(jià)透析器清除率的指標(biāo)。 清除率高的透析器高效透析器 超濾系數(shù)大的透析器高通透析器,透析膜的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),2）生物相容性： 血-膜反應(yīng)： 消毒用的消毒劑：環(huán)氧乙烷,血漿免疫系統(tǒng)的激活 (

8、補(bǔ)體激活),細(xì)胞免疫系統(tǒng)的激活 (血細(xì)胞激活),血小板形成 (凝血系統(tǒng)的激活）,內(nèi)毒素截流,緩激肽系統(tǒng)的激活,滅菌方法,有效的滅菌方法 ETO滅菌 (環(huán)氧乙烷滅菌) Gamma 射線滅菌 蒸汽 - 高壓釜 - 在線流動(dòng)蒸汽滅菌,說明,評(píng)價(jià),有毒氣體 有殘余氣體 適合于所有材料 高能量照射 材料特性可能改變 (e.g. 顏色) 不適合于所有材料 自然，有長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的一種方法 只適用于對(duì)熱穩(wěn)定的材料 費(fèi)森尤斯聚砜膜獨(dú)特的在線流動(dòng) 蒸汽滅菌 ,超敏反應(yīng) 副產(chǎn)品會(huì)產(chǎn)生毒副作用 無毒副作用, 無副產(chǎn)品 無需沖洗,只需填充,透析器特性,透析膜的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),3）其他： 膜面積：體外循環(huán)血量多-體重大: 用大

9、面積 體外循環(huán)血量少-體重小: 用小面積 中國多用1.3-1.5 M 歐美、日本多用1.5-1.8 M 膜面積與清除率及超濾系數(shù)有關(guān)，但不總成正比 容積不是選擇透析器的主要考慮因素 順應(yīng)性、血流阻力、破膜率、殘余血量、預(yù)充容量、抗凝率等。,我科常見透析器參數(shù)匯總,超濾系數(shù):,顯示水的滲透性和一般分子的滲透性 . 高通 = 高的超濾系數(shù) +高的大分子的清除率 (一般指 SC 2-m 或菊粉清除率),100,50,0,清除率:,每分鐘某一特定物質(zhì)從血液中清除的ml數(shù). 越小的物質(zhì)清除率越高,滅菌方法:,透析器必須經(jīng)過滅菌且無致熱源. 滅菌方法有蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷 滅菌和射線滅菌,血容量:,對(duì)透析器

10、進(jìn)行預(yù)沖時(shí)需要填充的液體容量,膜材料:,決定血液相容性, UF,清除率, 滅菌方法.,壁厚 /內(nèi)徑:,由選用的膜材料決定,m,影響清除率, UF, 血量, 但不影響濾過系數(shù)!,膜面積:,透析器特性,溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn) 水轉(zhuǎn)運(yùn) 生物相容性,透析器復(fù)用的規(guī)范,病人同意 病人感染性指標(biāo)： HBsAg陰性 梅毒血清陰性 HIV抗體陰性 透析器是可復(fù)用 透析器有效容積至少達(dá)到濾器的80%。,透析器使用中注意事項(xiàng)：,1、充分預(yù)沖：除氣、降低血-膜反應(yīng) 2、復(fù)用透析器凝血情況及時(shí)反饋 3、勿敲打,理想透析器的條件,小分子、中分子尿毒癥毒素的高清除率 生命溶質(zhì)（如氨基酸、低分子蛋白）的丟失很少 足夠的超濾范圍 超濾率

11、很低時(shí)反超很少 血室容量低 透析器的物質(zhì)結(jié)構(gòu)無毒、無凝血特性 沖洗特性好 可靠性高 費(fèi)用低 有復(fù)用的潛在特性，且無副作用,透析器選擇的個(gè)體化,首次透析患者，選擇面積小、低通量濾器。 有失衡表現(xiàn)的患者，選擇面積小、低通量濾器。 血液透析濾過患者，選擇高通量濾器。 透析間期體重增加較多，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定者先用高通透析器 對(duì)合成膜有過敏的患者，選擇纖維素膜。 有出血傾向者，可選生物相容性好的透析膜可減少肝素用量,歸 納,透析器的選擇主要從3方面考慮: 患者個(gè)體差異 透析膜的物理特點(diǎn)，生物相容性好 疾病的原因與種類 誤區(qū)：并非“大就是好”，,標(biāo)志,只供一次使用,Expiry date 失效期,環(huán)氧乙烷滅菌,STERILE EO,STERILE,蒸汽或高壓釜滅菌,透析器/濾過器包裝,思考題,如何識(shí)別各型透析器？ 請(qǐng)說出它的膜面積？ 消毒方式？ 是否可復(fù)用？,如何選擇透析器？,案例：患者，女，25歲，體重48kg，因診斷CKD-5一月余來我科行血透治療，輸血前八項(xiàng)檢查均為（）性，無特殊過敏物質(zhì)，無出血傾向，請(qǐng)為她選擇合適的透析器。 答案：F6,總 結(jié),通過此次學(xué)習(xí)，我們更深入地了解了透析器的性能及分類，在今后工作中，應(yīng)針對(duì)不