意識(shí)障礙的診斷與治療.ppt

1、意識(shí)障礙的診斷與處理,目錄,意識(shí)及意識(shí)障礙的概念 意識(shí)障礙的生理及病理 意識(shí)障礙的分類 意識(shí)障礙的評(píng)定 意識(shí)障礙的診斷程序 意識(shí)障礙的處理原則,概 念,意 識(shí),是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和理解的能力。并能通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)。 或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力。 意識(shí)障礙即該能力減退或消失,意識(shí),意識(shí)內(nèi)容 即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括感知、思維、記憶、智能、情感、意志活動(dòng)等心理過(guò)程,覺(jué)醒水平 即意識(shí)水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ARAS）的功能,清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS和大腦皮層的相互作用,意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ),完整的意識(shí)由兩部分組成

2、 意識(shí)內(nèi)容-大腦皮質(zhì) “開(kāi)-關(guān)”系統(tǒng)-上行投射系統(tǒng) 特異性上行投射系統(tǒng) 非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng),特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺(jué) 的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺(jué)的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺(jué)和內(nèi)臟感覺(jué)的傳導(dǎo)束等。 非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì),大腦皮質(zhì)損害,幕上局灶病變,幕下病變,意識(shí)障礙,顱內(nèi)彌漫性病變,代謝性或 彌漫性腦病,顱內(nèi)彌漫性病變,原發(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷 繼發(fā)于各種顱內(nèi)病變所

3、致廣泛性腦水腫,代謝性或彌漫性腦病,腦氧和能量供應(yīng)障礙 缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏 如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等 各種理化因素 如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等 代謝性疾病 如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等,幕上局灶病變,直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng) 間接影響上行網(wǎng)上系統(tǒng) 腦組織移位，壓迫腦干 基底動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受壓致腦干缺血,幕下病變,直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),意識(shí)障礙的分類,按病情和病程分類,急性意識(shí)障礙 輕：嗜睡 中：譫妄、朦朧狀態(tài) 重：昏迷 慢性意識(shí)障礙：如去皮質(zhì)強(qiáng)直、去大腦強(qiáng)直、無(wú)動(dòng)緘默癥、

4、植物狀態(tài)等。 發(fā)作性意識(shí)障礙：如癲癇、暈厥、一過(guò)性腦缺血性發(fā)作等,按意識(shí)障礙的機(jī)制分類,意識(shí)內(nèi)容障礙 意識(shí)水平下降 特殊的意識(shí)障礙,意識(shí)內(nèi)容障礙,意識(shí)模糊（cloudiness） 意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、思睡、注意力缺陷 譫妄狀態(tài)（delirium） 患者意識(shí)內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài),覺(jué)醒障礙,嗜睡（somnolent） 昏睡（sopor） 昏迷（coma） 淺、中、重度昏迷 腦死亡,腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn),先決條件 (1)昏迷原因明確 (2)排除各種原因的可逆性昏迷 臨床判定（以下3項(xiàng)必須全部具備） (1)過(guò)度昏迷，Glasgow昏迷量表測(cè)定評(píng)

5、分為3分 (2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗(yàn))及咳嗽反射全部消失， 腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形 (3)無(wú)自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí) 確認(rèn)試驗(yàn)（以下3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性） (1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)2的腦波活動(dòng)) (2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象 (3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失 腦死亡的觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可判定為腦死亡,特殊類型的意識(shí)障礙,去皮層狀態(tài) （decorticate syndrome） 無(wú)動(dòng)性緘默 （akinetic mutism） 持續(xù)植物狀態(tài) (permanent vegetativc state，PV

6、S） 最小意識(shí)狀態(tài) (minimally conscious state，MCS）,去皮層狀態(tài)（decorticate syndrome）,雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)，大小便失禁 腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無(wú)意識(shí)睜閉眼或眼球游動(dòng)，似乎給人一種清醒的感覺(jué) 睡眠覺(jué)醒周期 存在肢體屈曲或下肢伸直,無(wú)動(dòng)性緘默癥（akinetic mutism）,腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。 患者能注視檢查者及周?chē)娜耍菜朴X(jué)醒，但對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，肌肉松弛，無(wú)錐體束征，

7、大小便失禁。 睡眠-覺(jué)醒周期改變或可有保留 EEG呈廣泛慢波,持續(xù)植物狀態(tài)(permanent vegetativc state，PVS）,認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語(yǔ)言 丘腦下部及腦干功能基本存在 能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼 可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng) 保持自主呼吸和血壓 有睡眠-覺(jué)醒周期 持續(xù)1個(gè)月（歐美） 3個(gè)月（日本等） 一種臨床特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠一覺(jué)醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存。,最小意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state，MCS）,定義 Giacino等（1997年），MCS是指病人

8、有嚴(yán)重的意識(shí)改變，但其行為表現(xiàn)證明對(duì)自身和周?chē)h(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來(lái)，又不同于VS的表現(xiàn)。,最小意識(shí)狀態(tài),Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW) MCS的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對(duì)自身或周?chē)h(huán)境的認(rèn)知 遵從簡(jiǎn)單的指令 不管正確性如何，可以用姿勢(shì)或言語(yǔ)來(lái)回 答是或否 可被理解的語(yǔ)言 有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)而不是不自主動(dòng)作,意識(shí)障礙的評(píng)定,Glasgow昏迷量表,14-15分意識(shí)清醒，8-13分有不同程度意識(shí)障礙 7分以下為昏迷，3分為過(guò)度昏迷,意識(shí)障礙的診斷程序,病史 體格檢查

9、輔助檢查,病 史,現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況，有無(wú)伴隨癥狀和體征 既往史:急慢性疾病及服藥史 個(gè)人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點(diǎn),注意簡(jiǎn)潔扼要向家屬及知情人了解,現(xiàn)病史,既往史,藥物史,體格檢查,生命體征檢查 全身檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 注意突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確,意識(shí)狀態(tài),應(yīng)迅速確定有無(wú)意識(shí)障礙以及臨床分類和分級(jí),體溫,升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。 過(guò)低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過(guò)量,脈搏,不齊可能為心臟病 微弱無(wú)力提示休克或內(nèi)出血等 過(guò)速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象 過(guò)緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征,呼吸,深而快的規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病

10、酸中毒，稱為Kussmual呼吸 淺而快速的規(guī)律性呼吸見(jiàn)于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭 間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 中腦下部和橋腦上部損害引起長(zhǎng)吸氣呼吸 橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸,血壓,過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血 過(guò)低可能為暈厥、休克、深昏迷狀態(tài),全身體檢,氣味：酒味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、尿臭味 皮膚粘膜：黃染、紫紺、蒼白、潮紅、皮下瘀斑、多汗 頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫 胸部：聽(tīng)診是否羅音、心律失常 腹部：肝、脾腫大合并腹水者 四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫,對(duì) 昏 迷患者的

11、視診,神經(jīng)系統(tǒng)體檢,重點(diǎn) 有無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征 有無(wú)腦膜刺激征 有無(wú)顱內(nèi)高壓 以判斷是否存在顱內(nèi)病變 （昏迷程度、呼吸形式、眼部體征、運(yùn)動(dòng)功能）,顱神經(jīng)檢查及臨床意義,瞳孔 眼底 眼球位置及運(yùn)動(dòng) 角膜反射 顏面癥候 判斷是否存在顱神經(jīng)損害,運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義,注意肢體姿勢(shì) 位置 自主活動(dòng) 對(duì)刺激的反應(yīng)或落臂征檢查 深昏迷者判斷較困難 判斷是否存在肢體癱瘓,感覺(jué)檢查及其臨床意義,淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 觀察疼痛刺激是否出現(xiàn)皺眉、躲避等反應(yīng) 深昏迷者則感覺(jué)完全喪失，判斷困難 判斷是否存在感覺(jué)障礙,反射檢查及其臨床意義,深、淺反射 病理反射 深昏迷者則意義不大 注意反射是否對(duì)稱,腦膜刺激征及

12、其臨床意義,腦膜刺激征陽(yáng)性 腦膜本身病變 顱內(nèi)病變累及腦膜 腦疝,注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性,輔助檢查,對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大 常規(guī)檢查 血液生化 特殊檢查,特殊檢查,腦脊液檢查 頭顱影像學(xué)檢查 腦電圖 其他特殊檢查,定位體征(+)檢查選擇,考慮是顱內(nèi)局灶性病變時(shí)，首先要進(jìn)行頭部X線CT掃描，當(dāng)CT未見(jiàn)異常時(shí)，要做MRI(T 加權(quán)像和彌散加權(quán)像)、腦梗塞時(shí)還可用超聲波檢查、MRA、腦血管造影等進(jìn)行評(píng)價(jià) 部分代謝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中有的也可以出現(xiàn)定位體征，必要進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、血糖、尿常規(guī)、腦脊液檢查 在影像學(xué)檢查、腦脊液等檢查未見(jiàn)異常時(shí)，對(duì)那些原因不明的意識(shí)障礙和伴有偏

13、癱的意識(shí)障礙患者有必要做血?dú)夥治龅葯z查，與心因性疾病的鑒別也很必要,定位體征(一)檢查選擇,代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性較大，要進(jìn)行血、尿、腦脊液和腦電圖檢查。 在懷疑中毒性疾病時(shí)要洗胃，對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行檢查，以及血、尿液的藥物檢查等，標(biāo)本要保存。 即使沒(méi)有腦膜刺激征，在有發(fā)熱的情況下，也有必要進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎)的鑒別，行腦脊液檢查。 部分腦梗塞(旁正中丘腦中腦梗塞）可無(wú)定位體征而處于昏迷狀態(tài)，以上檢查均未見(jiàn)異常有必要進(jìn)行頭部CT及MRI檢查,昏迷的診斷思路,首先鑒別是否昏迷 是顱內(nèi)病變還是顱外疾病 進(jìn)一步明確疾病性質(zhì),貌似昏迷的清醒狀態(tài),閉鎖綜合征 混合性失語(yǔ) 意志缺乏癥 精神抑制狀態(tài) 木僵狀態(tài)（stupor state）,心因性意識(shí)障礙的特征,急性意識(shí)障礙的鑒別 （按大致頻率排列）,昏迷的處理原則,維持生命體征 盡量避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步的損害 盡快確定意識(shí)障礙的病因,對(duì)癥治療,昏迷的急救處理,保持呼吸道通暢 吸氧 建立靜脈通道，根據(jù)不同病情選擇液體 休克者注意維持循環(huán)功能，改善微循環(huán)，維持血壓 保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡,昏迷的急救處理,控制癇性發(fā)作 (GS,VB1) 控制高熱,治療及預(yù)防感染 降低顱壓、治療腦水腫 控制興奮狀態(tài) 促進(jìn)腦代謝及蘇醒治療 營(yíng)養(yǎng)支持 加強(qiáng)基礎(chǔ)及專科護(hù)理，防止并發(fā)癥,病因治療,顱內(nèi)疾病 系