嚴重創(chuàng)傷后急性腎損傷的預(yù)防和治療.ppt

1、嚴重創(chuàng)傷后急性腎損傷的預(yù)防和處理,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬 協(xié)和醫(yī)院 袁世熒,小 結(jié),創(chuàng)傷是AKI常見的病因之一，也是危險因素之一 除了創(chuàng)傷本身和其并發(fā)癥，低血容量和腎小動脈的收縮是導(dǎo)致AKI的重要原因 創(chuàng)傷后AKI的預(yù)防和治療應(yīng)該包括三級，重在預(yù)防 除了CRRT，藥物治療尚有爭議 CRRT治療時機、方法和停機時機有待發(fā)展 當(dāng)缺少數(shù)據(jù)時，臨床醫(yī)生還是應(yīng)該按常規(guī)使用！,1.AKI進程要分層,2.不同的階段有相應(yīng)的判斷指標,3.不同的階段進行不同的處理,急性腎損傷的定義,2002年acute dialysis quality initiative group (ADQI)制定了急性腎損傷（acu

2、te kidney injury, AKI）的RIFLE分層診斷標準，將AKI分為如下五期: 1期，危險期（risk of renal dysfunction, R） 2期，損傷期（injury to the kidney, I） 3期，衰竭期（failure of kidney function, F） 4期，失功能期（loss of kidney function, L） 5期，終末期腎病期(end-stage kidney disease, ESKD),分級 Scr或GFR 尿量 危險 Scr上升或超過原來的1.5倍 25% 6h 損傷 Scr上升或超過原來的2倍 25% 12h 衰竭

3、Scr上升或超過原來的3倍 4周 終末期 持續(xù)衰竭8周,急性腎損傷的定義,2005年九月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network, AKIN）專家組將AKI定義為： 病程在3個月以內(nèi)，包括血、尿、 組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。,急性腎損傷診斷標準,48小時內(nèi)血肌酐上升26.5mol/L(0.3 mg/dl)或較原先水平增高50%；和（或）尿量減少0.5ml/(kgh)，持續(xù)6小時以上（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。,AKIN共識仍然使用了RIFLE分層診斷標準，但僅保留前3個急性病變期，且對分級標準做了調(diào)整。,表格,分期 Scr 尿量 危險 Scr

4、增加26.4mmol/L(0.3mg/dl) 6h 損傷 Scr上升或超過原來的2倍 12h 衰竭 Scr上升或超過原來的3倍 24h 且急性增加44mmol/L(0.5mg/dl) 或無尿12h,ICU患者AKI的發(fā)病率,由于選擇評定的標準（如血肌酐，或者肌酐和尿量）、基礎(chǔ)肌酐值的獲得、研究時段、研究終點、各個醫(yī)院ICU所收入病人的不同而導(dǎo)致AKI的發(fā)生率和結(jié)局不同： 醫(yī)院內(nèi)住院患者AKI發(fā)病率為0.41%-20% ICU內(nèi)AKI發(fā)病率為10.8%-67%,ICU患者AKI病因,Uchino等人的多中心大樣本研究觀察了將近三萬名ICU患者，結(jié)果顯示AKI患者中內(nèi)科患者占58.9%，其中呼吸道

5、疾病占13%、心血管疾病占11.3%、胃腸道占10.1%、膿毒癥占10%，外科患者占41.1%，主要為心血管系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、外傷等，導(dǎo)致ICU患者AKI的主要病因是膿毒性休克，占47.5%，其他原因有大手術(shù)、心源性休克、血容量不足、藥物、肝腎綜合征、尿道梗阻等。,ICU AKI死亡率的危險因素,Mehta等的研究表明ICU死亡率的危險因素是老年、男性、器官衰竭（除外腎）、低血肌酐、高血尿素氮、少尿、心率快。 Chertow等人的研究顯示老年、慢性腎臟疾病、高血尿素氮、肝衰竭、膿毒癥是ICU死亡率的危險因素。 Lins等的研究顯示老年、低白蛋白、高INR值、機械通氣、充血性心里衰竭、高膽紅

6、素、膿毒癥、低血壓是ICU死亡率的危險因素。,ICU AKI死亡率的危險因素,一項多中心大樣本研究顯示ICU死亡率的危險因素是老年人、機械通氣、疾病嚴重程度評分、升壓藥、代謝障礙、凝血功能障礙、膿毒性休克、心源性休克、肝腎綜合征。 Andrikoers等人的研究顯示年齡、膿毒癥、尿量是AKI患者預(yù)后的獨立危險因素，半數(shù)AKI患者在ICU接受了腎臟替代治療。 Cruz等人的研究表明ICU患者死亡率的獨立危險因是RIFLE分級、膿毒癥、需要腎臟替代治療。,ICU患者急性腎損傷流行病學(xué)分析 -武漢協(xié)和醫(yī)院,方法： 回顧武漢協(xié)和醫(yī)院綜合ICU內(nèi)2010年12月到2011年6月的所有病例。,ICU患者急

7、性腎損傷流行病學(xué)分析 -武漢協(xié)和醫(yī)院,結(jié)果： 觀察了222例ICU患者，AKI發(fā)病率為31.2%，其中1期、2期、3期分別占12.2%、5.8%、14%。 AKI主要病因為腎性原因引起，主要包括膿毒癥、低血壓、呼吸心跳驟停、低血容量性休克。 ICU患者病死率為13.1%，AKI患者病死率為36.6%，非AKI患者病死率為1.9%。,ICU患者急性腎損傷流行病學(xué)分析 -武漢協(xié)和醫(yī)院,結(jié)果： 在多元logistic回歸分析中， APACHE評分、SAPS評分、SOFA評分不是AKI、AKI預(yù)后以及ICU死亡率的影響因素。 多元logistic回歸分析顯示年齡、病人類型、AKI第一天分期、心血管系統(tǒng)

8、衰竭是AKI分期的影響因素。年齡、病人類型、AKI第一天分期、肝功能衰竭及最低血糖是AKI預(yù)后的影響因素，腎上腺素、膿毒性休克是ICU患者病死率的影響因素,AKI的病因,腎前性：由于腎臟低灌注引起的腎臟功能 性反應(yīng) 腎 性：由腎臟實質(zhì)病變或腎前性腎衰竭 所致 腎后性：各種原因?qū)е碌哪I后性的完全性 梗阻,腎前性AKI的常見病因： 低灌注 腎小動脈收縮,嚴重創(chuàng)傷后AKI的病因,腹腔積血，腹腔間隔室綜合癥 顱腦外傷 擠壓綜合征 多處長骨骨折 ALI/ARDS，特別是需要呼吸機治療時 低血容量休克 膿毒血癥,腹腔積血：,腹腔積血導(dǎo)致腹壓的升高，可發(fā)生腹腔間隔室綜合癥（ACS）。增加對內(nèi)臟實質(zhì)器官的壓力

9、，減少其靜脈回流，使得器官的灌注下降。腎臟是腹腔器官中最早受壓力影響的器官之一。有報道，當(dāng)腹腔絕對壓力2530mmHg時，與AKI的發(fā)生有密切相關(guān)性。,擠壓綜合征：,擠壓可導(dǎo)致局部循環(huán)的障礙，從而產(chǎn)生神經(jīng)病變和肌肉水腫以及炎癥反應(yīng)，使得橫紋肌溶解，肌肉凝固和壞死，釋放大量肌紅蛋白入血，最終產(chǎn)生AKI。,顱腦損傷導(dǎo)致細胞毒性或血管源性腦水腫，也是產(chǎn)生AKI的原因之一。,作為嚴重創(chuàng)傷最常見的并發(fā)癥ALI/ARDS、Sepsis以及Shock都可以通過炎性反應(yīng)或缺血缺氧導(dǎo)致AKI。,所以，AKI是嚴重創(chuàng)傷的常見重要并發(fā)癥之一。,作為引起腎前性AKI主要原因的腎臟低灌注，其后果是腎臟的缺血缺氧，缺血缺

10、氧是導(dǎo)致AKI的直接原因。 缺血缺氧的主要原因一方面是低循環(huán)血容量，另一方面是腎小動脈的收縮。,低血容量的原因： 創(chuàng)傷后的失血和休克，循環(huán)血容量不足； 膿毒血癥等舒血管因子的釋放導(dǎo)致血管舒張，有效循環(huán)血容量不足； 創(chuàng)傷后炎性因子的釋放，毛細血管滲透性增加，有效循環(huán)血容量不足。,腎小動脈收縮的原因： 除了缺氧等因素可以通過相應(yīng)的機制刺激血管的收縮，另外一方面，在容量補足之前大量使用血管收縮劑以升高血壓是一個重要的醫(yī)源性原因。,那么，這些能導(dǎo)致腎臟缺血缺氧最終導(dǎo)致腎前性AKI的低血容量和腎小動脈收縮，都是嚴重創(chuàng)傷常見的后果。,創(chuàng)傷是AKI的病因之一，也是AKI的危險因素之一 ！,AKI的預(yù)防和治療

11、,早期對AKI進行干預(yù)是很重要的，但合適的干預(yù)方式仍沒有統(tǒng)一的標準。目前除了腎臟替代治療外，其他支持治療方面都沒有進展。 對病人最好的選擇是早期強化的目標性血流動力學(xué)管理（EGDT）、避免進一步的腎損傷、避免腎毒性藥物的使用。,從預(yù)防和治療的措施上來說，我們必須有時相專一的干預(yù)和治療，包括一級預(yù)防、二級預(yù)防和RRT+AT。,現(xiàn)今所用的RIFLE評級標準和AKI分期標準在臨床上雖然使用方便，但二者都有一些限制。 都需要假定的基礎(chǔ)血肌酐值及肌酐的上升程度，或者是尿量的減少情況。 這些指標都是在腎損傷發(fā)生較嚴重以后才觀察到的 ，于是新型的生物標志物對AKI的早期診斷、預(yù)測AKI的發(fā)生顯示出優(yōu)勢。,S

12、cr和尿量較為公認，但不敏感，受多種因素的影響。 Cystain C, KIM-1, NGAL, IL-18, Cyr6等新的標記物，仍在研究中。,預(yù)防和治療根據(jù)AKI的發(fā)展進程包括三個方面： 危險因素的去除，即所謂的一級預(yù)防 二級預(yù)防，包括危險因素的進一步去除和藥物治療 RRT治療+其它輔助治療,時相專一生物標記物：1-確定風(fēng)險,風(fēng)險分層的新方法包括尿蛋白組學(xué)和遺傳學(xué)分析。 尿蛋白組學(xué)最近確定了兩種生物標記物：人防御素1的一個41氨基酸變異體和一個分子量為4631道的未確定的蛋白質(zhì)，用來預(yù)測兒童中腎病。 單核苷酸多態(tài)性研究已經(jīng)證實180個重癥監(jiān)護室內(nèi)無慢性腎病史患者中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶很大程

13、度上與急性腎損傷的風(fēng)險增加有關(guān)校正比值比（OR）6.5；95%可信區(qū)間（CI）2.4-17.7。,一項有關(guān)評定急性腎損傷研究的系統(tǒng)回顧，檢測了21組基因的35個單核苷酸多態(tài)性，并且得出結(jié)論，盡管在各個研究中發(fā)現(xiàn)9個多態(tài)性的關(guān)聯(lián)，關(guān)聯(lián)研究并沒有提供關(guān)聯(lián)遺傳學(xué)多態(tài)性與急性腎損傷的決定性證據(jù)。,我們至少還可從臨床研究中得到啟示。 盡管危險因素并未肯定，但膿毒性休克、大手術(shù)、心源性休克、血容量不足、藥物、肝腎綜合征、尿道梗阻、嚴重外傷等與AKI的發(fā)生有較為密切的關(guān)系。,對于嚴重創(chuàng)傷的病人，去除病因包括手術(shù)治療以及并發(fā)癥的防治。 通過液體管理糾正血管內(nèi)容量不足和血管升壓藥維持充足的腎灌注都是維持腎臟氧供

14、的一線治療策略。 液體治療和血管活性藥物的應(yīng)用在糾正和改善循環(huán)功能上起到了積極的作用，但也帶來了很多困惑，甚至誘發(fā)或加重了AKI。,液體管理,在液體管理方面，補液的類型、補液量和輸血到目前仍存在爭議。 或者說，補液的類型、補液量和輸血對AKI的發(fā)生有著辨證的影響。,有越來越的證據(jù)表明血液稀釋不利于腎臟氧合，且增加AKI發(fā)生的風(fēng)險。庫存血血紅蛋白攜氧能力低，輸入到微循環(huán)后因其缺乏2,3-二磷酸甘油酸導(dǎo)致其釋放氧的能力減低。,失水或容量衰竭被認為是嚴重外傷后發(fā)生急性腎損傷（AKI）的高危因素，許多臨床舉措都用來減少血容量不足的風(fēng)險。,有意思的是，仍沒有一個隨機對照實驗來比較適當(dāng)?shù)难a液在AKI中的影

15、響。當(dāng)然也沒有證據(jù)支持液體治療能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的AKI。很少有報道研究液體類型與腎損傷的關(guān)系。,限制液體或大量液體？,在一個大規(guī)模多中心的1000例急性肺損傷的危重患者的隨機對照研究中，對限制性液體管理和傳統(tǒng)大量液體管理治療對腎損傷的影響進行比較，研究者發(fā)現(xiàn)限制性液體管理策略對腎損傷的發(fā)生率沒有影響。,與此同時，盡管大量液體管理治療組中接受了更大量的液體，但組中頭7天的每日尿量相對較少。這個現(xiàn)象可能是由于容量超負荷增加腹腔間室綜合征的風(fēng)險所致。,危重病患者容量超負荷逐漸引起重視，尤其是在腹腔間室綜合征的發(fā)病機制中，容量超負荷與危重患者臨床預(yù)后不佳相關(guān)。 此外，對于伴有少尿的AKI患者進行液體治療

16、時要更加小心謹慎，因為沒有證據(jù)支持液體沖擊可作為挽救措施。 實際上，液體沖擊可能不只加重腹腔間室壓力，還可能給其他器官系統(tǒng)帶來不良后果。,液體種類 ？,早在1980年Stewart報道了輸注大量的生理鹽水引起高氯性酸中毒的現(xiàn)象。高氯血癥導(dǎo)致了入球小動脈收縮，提示了它對腎功能可能的影響。鹽水誘發(fā)的高氯血癥會引起器官功能不全，如：腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血功能，還有延遲或延緩尿液的生成。,一項研究中，51例患者大多進行活體腎移植（48例活體，3例離體），隨機分為接受生理鹽水或乳酸林格液組。盡管在早期結(jié)果（第3天血肌酐濃度）無差異，但在生理鹽水組中高鉀血癥和需接受治療的酸中毒的發(fā)生率明顯較高。提示對接

17、受腎移植患者而言,乳酸林格液（含鉀）是一個更易耐受的液體選擇。,對于手術(shù)、創(chuàng)傷和危重病患者而言，液體管理和維持有效血容量貌似是減少腎功能障礙發(fā)生的唯一有效策略。 如前所描述，更多的興趣集中在了腹腔間室綜合征上，尤其是其可能導(dǎo)致腎功能不全，并認為在不同的臨床情況下進行積極的晶體液復(fù)蘇可能增加腹腔間室綜合征的風(fēng)險，從而進一步導(dǎo)致腎功能不全。,作為膠體液能夠有效的維持血容量，理應(yīng)能夠降低腎功能衰竭的發(fā)生。然而，并沒有明確的證據(jù)證明這一結(jié)論，相反，在一定的條件下，膠體液可能對腎功能存在有害作用。,首次描述輸注膠體液后發(fā)生急性腎衰的是右旋糖酐，尤其是右旋糖酐40。 早期，以右旋糖酐治療急性休克時，報道其

18、發(fā)生腎衰的發(fā)病率從0-4.3%不等，發(fā)病率可能與配合補充晶體液的程度有關(guān)，當(dāng)以右旋糖酐40配以大量晶體液進行液體治療時明顯預(yù)防腎功能障礙的發(fā)生。,什么原因使得右旋糖酐誘發(fā)急性腎損傷？,對發(fā)生腎功衰可能性的解釋有右旋糖酐分子直接的毒性作用和大量高分子物質(zhì)在血漿中的蓄積效應(yīng)。 右旋糖酐分子本身的化學(xué)毒性作用很小，但它能使近端小管上皮細胞內(nèi)產(chǎn)生空泡，產(chǎn)生滲透性腎損害。,盡管開始時認為這種損害導(dǎo)致了腎功能不全的發(fā)生，緊接著他們又報道了靜脈應(yīng)用不同劑量范圍的甘露醇、明膠和羥乙基淀粉，同樣的現(xiàn)象但與腎衰的發(fā)生卻沒有聯(lián)系，該現(xiàn)象與腎功能障礙并沒有一致聯(lián)系。,Mailloux在以出血失代償動物為模型實驗中，右旋糖酐會很快誘發(fā)腎功能障礙，他猜測可能原因為尿粘度增高所致。 隨后的報道表明，通過血漿置換法置換出血漿中的右旋糖酐分子能逆轉(zhuǎn)右旋糖酐所致的急性腎功能衰竭。,腎功能障礙與腎小囊內(nèi)血漿膠體滲透壓升高致足以對抗靜水壓的濾過作用相平行。 這就引入了一個高膨脹壓腎功能衰竭的概念，該現(xiàn)象不僅在右旋糖酐中會出現(xiàn)，在羥