慢性心力衰竭用藥選擇-上海瑞金醫(yī)院施仲偉.ppt

1、慢性心力衰竭用藥選擇 ACEIs vs ARBs,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,ACE抑制劑治療心力衰竭療效確鑿,Consensus trial：總死亡率比較,死亡率31%（p=0.001）,CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:14291435,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,SOLVD Treatment Trial：Mortality,N Engl J Med 1991, 325:293-302,16% Risk Reduction p = 0.0036,0,10,20,30,40,50,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Mon

2、ths,Mortality (%),Placebo,Enalapril,2 568 symptomatic class IIIII patients,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I2995 2250 1617 892 223,Placebo2971 2184 1521 853 138,Flather MD, et al. Lancet 2000; 355(9215):15751581,OR: 0.74 (0.660.83, p0.0001) To avoid 1 death, 15 pts would have to b

3、e treated for 30 months,ACE-I: 702/2995 (23.4%),Placebo: 866/2971 (29.1%),TRACEEchocardiographicEF 35%,AIREClinical and/or radiographic signs of HF,SAVERadionuclideEF 40%,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常前瞻性五大臨床試驗死亡率資料總結(jié),上海瑞金醫(yī)院施仲偉,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,治療心力衰竭：ARB直接挑戰(zhàn)ACEI,心力衰竭領(lǐng)域三項直接比較的隨機試驗,ELITE：假設(shè)氯沙坦腎臟安全性優(yōu)于卡托普利 ELI

4、TE-2：假設(shè)氯沙坦降低死亡率優(yōu)于卡托普利 OPTIMAAL：假定氯沙坦降低死亡率優(yōu)于卡托普利,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,氯沙坦老年患者評價研究（ELITE）,多中心前瞻性隨機雙盲平行臨床試驗（觀察48周） 722例65歲有癥狀心力衰竭（NYHA IIIV，EF40%） 氯沙坦組（n=352）：12.5 mg 25 mg 50 mg qd 卡托普利組（n=370）：6.25 mg 50 mg tid 主要終點：持續(xù)腎功能異常發(fā)生率* 氯沙坦組和卡托普利組均為10.5%（p=0.63）,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,Pitt B, et al. Lancet 1997, 349:747-752,* 治療期間血清

5、肌酐較基線值增高 0.3 mg/dl，514天后復(fù)查證實,ELITE 試驗：結(jié)果,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,Pitt B, et al. Lancet 1997, 349:747-752,ELITE-II：氯沙坦心力衰竭研究,60歲，NYHA IIIV， LVEF40% 標準治療（利尿劑/地高辛），-阻滯劑25%,卡托普利 50mg tid （n=1574）,氯沙坦 50mg qd （n=1578）,主要終點：總死亡率 二級終點：心臟猝死 其他終點：總死亡率/住院率，安全性耐受性,累計觀察死亡510例,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,ELITE-II 試驗：研究終點小結(jié),Pitt B, et al. Lance

6、t 2000; 355:1582-7,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳試驗（OPTIMAAL）,第一項在急性心肌梗死后患者中直接比較ACEI 和ARB治療對死亡率影響的大規(guī)模臨床試驗 5477例50歲急性心肌梗死后的高?；颊?卡托普利組（n=2733，50mg tid） 氯沙坦組（ n=2744， 50mg qd） 平均隨訪2.7年,Dickstein K, et al. Lancet 2002, 360(9335):752-760,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,OPTIMAAL: 總死亡率比較（Kaplan-Meier曲線）,既生瑜，何生亮：ACEI 三氣 ARB,上海瑞金醫(yī)院施仲

7、偉,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,治療心力衰竭：ARB間接比較ACEI,CHARM-Alternative Trial,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,CHARM-Alternative: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,ACEI與ARB治療心力衰竭：間接比較,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,* 與安慰劑比較,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,治療心力衰竭：ARB+ACEI難增效益,心力衰竭患者（n=5010）18歲; EF40%; NYHA IIIV,906例死亡（記錄事件）,纈沙坦40 mg bid， 上調(diào)至160 mg bid,安慰劑,隨機分組,接受常

8、規(guī)治療包括ACEI、利尿劑、地高辛、-阻滯劑（分層隨機）,Val-HeFT 試驗設(shè)計,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,Val-HeFT：主要終點分析,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,CHARM-Added Trial,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,Captopril,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,0.3,0,6,12,18,24,30,36,Probability of Event,VALIANT: Mortality by Treatment,N Engl J Med

9、 2003; 349:1893-1905,Valsartan4909 4464 4272 4007 2648 1437 357,Months,Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982,Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726,Captopril4909 4428 4241 4018 2635 1432 364,Valsartan + Cap4885 4414 4265 3994 2648 1435 382,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,ONTARGET: Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcome in the Three Groups,The ONTARGET Investigators. NEJM 2008, 358(15):1547-1559,Telmisartan vs Ramipril: RR=1.01 (0.941.09) Combination vs Ramipril: RR=0.99 (0.921.07),ACEI與ARB治療心力衰竭：我的選擇,尚未用藥患者首選使用ACEI（除非有禁忌證） 已