抗生素管控是系統(tǒng)工程.ppt

1、抗生素管控是系統(tǒng)工程,天津市環(huán)湖醫(yī)院 王金環(huán),自我介紹,天津市環(huán)湖醫(yī)院（腦系科中心醫(yī)院）院長 享受國務(wù)院特殊津貼專家 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會副會長 中國醫(yī)院管理協(xié)會門急診專業(yè)委員會副主任委員 衛(wèi)生部腦卒中防治基地醫(yī)院專家委員會主任委員 南開大學、天津醫(yī)科大學碩、博士生導師 天津市醫(yī)院管理協(xié)會副會長 天津市衛(wèi)生局醫(yī)院管理質(zhì)控中心副主任委員,天津市環(huán)湖醫(yī)院是天津三級甲等腦系科中心醫(yī)院，35個臨床醫(yī)技科室 神經(jīng)外科八個病區(qū)，共294張床。 神經(jīng)內(nèi)科七個病區(qū)，共250張床。 重癥醫(yī)學科 放射治療科 腫瘤介入科 康復科 醫(yī)學影像科等,醫(yī)院概況,2001年創(chuàng)辦現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2003年更名中國現(xiàn)代神經(jīng)

2、疾病雜志 2010年配合國家與衛(wèi)生部重大科研攻關(guān)課題，共組織出版6期重點號，內(nèi)容 包括神經(jīng)科學十年進展、阿爾茨海默病、血管性癡呆及其他癡呆、神經(jīng)麻 醉學、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤學研究進展和神經(jīng)病理性疼痛。 2010年中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志被國外著名醫(yī)學數(shù)據(jù)庫哥白尼索引 、荷蘭醫(yī)學文摘、美國化學文摘所收錄。,國家臨床重點?？平ㄔO(shè)單位（神經(jīng)外科） 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地 衛(wèi)生部腦卒中早期篩查與規(guī)范診療培訓基地 人力資源和社會保障部工傷康復試點機構(gòu) 國家臨床藥理試驗機構(gòu)（神外、神內(nèi)、放療學科） 天津市顱腦創(chuàng)傷搶救中心 天津市血管內(nèi)介入治療基地 天津市鼻病診療中心 天津市神經(jīng)外科研究所 顯微神經(jīng)外科解剖實

3、驗室 天津市環(huán)湖醫(yī)院膠質(zhì)瘤診療中心 天津市環(huán)湖醫(yī)院癡呆診療中心 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志編輯部,醫(yī)院特色,2010年12月20日衛(wèi)生部醫(yī)政司正式授予我院 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地稱號,2012年5月被評為全國腦卒中篩查與防治工作優(yōu)秀基地醫(yī)院 王金環(huán)院長當選衛(wèi)生部腦防委基地專家主任委員,2012年衛(wèi)生部腦防委在全國確立16家腦卒中防治技術(shù)培訓基地醫(yī)院，培訓項目涉及6項內(nèi)容，每個專業(yè)選擇3-5家單位承擔，共有16家醫(yī)院承擔。環(huán)湖醫(yī)院承擔其中5項,位居第二位項目如下： 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程超聲診斷技術(shù)培訓基地； 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程內(nèi)科診療技術(shù)培訓基地； 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程神經(jīng)影像

4、技術(shù)培訓基地； 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程神經(jīng)介入診療技術(shù)培訓基地； 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程頸動脈剝脫術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋）培訓基地 由于申報時我院尚無神經(jīng)康復病房，故暫未獲批。我院是天津唯一的國家人社部工傷康復定點機構(gòu)，也是天津市醫(yī)保唯一支付神經(jīng)康復項目的定點機構(gòu)； 我院開展的腦血管搭橋手術(shù)不僅例數(shù)多，而且高流量搭橋術(shù)是目前國內(nèi)開展的復雜程度最高、手術(shù)模式最多的，目前已能開展10多種術(shù)式，有些術(shù)式國內(nèi)外首創(chuàng)。得到衛(wèi)生部腦防委多次表揚，2012年已成功舉辦全國第一屆腦血管搭橋手術(shù)。,衛(wèi)生部腦卒中防治培訓基地,神經(jīng)外科解剖實驗室采用美國弗羅里達大學Rhoton解剖實驗室的教學理念和方法，進行顯

5、微神經(jīng)外科解剖培訓； 連續(xù)5年開辦全國神經(jīng)解剖培訓班，對外培養(yǎng)高年資神經(jīng)外科解剖和腦血管搭橋技術(shù)。,獲各級科技獎勵44項，其中國家科技進步二等獎1項；,亞低溫治療急性重型顱腦創(chuàng)傷的臨床及實驗研究2005年獲國家科學技術(shù)進步二等獎,科研能力及水平,抗菌藥物治理前狀況,Page 11,品種超出 衛(wèi)生部規(guī)定,類切口手術(shù) 100%使用抗生素，萬古霉素比例很大 2000多支,類切口 手術(shù)預防使用 抗生素絕大部分 超過24小時,預防使用 抗菌藥物品種 不規(guī)范,治理前存 在問題,國內(nèi)空氣質(zhì)量差手術(shù)室潔凈程度能否達標？ 消毒物品能否達標？ 術(shù)前24小時備皮有改變的理由嗎？ 備皮用的多種洗頭膏品牌均能培養(yǎng)出細菌

6、，甚至金葡菌，影響消毒效果嗎？ 患者出院只換枕巾不換枕頭衛(wèi)生嗎？,神外醫(yī)生的憂慮,神經(jīng)外科醫(yī)師的憂慮,不用抗生素怎么向患者和家屬交代感染的可能性？ 開顱術(shù)后患者發(fā)熱且白細胞升高如不用抗生素發(fā)展成感染的幾率有多大？ 臨床藥師憑什么管臨床醫(yī)生？ 引發(fā)糾紛主管醫(yī)師有無責任？ 其它種種擔憂？,轉(zhuǎn)變觀念至關(guān)重要,抗生素管理的阻力最大的是資深醫(yī)生 國外有用頂級抗生素作為預防用藥 國內(nèi)神經(jīng)外科預防用藥普遍較高檔次 擔心抵擋抗生素耐藥比例高 國內(nèi)頂級神經(jīng)外科專家的認識? 抗生素管理專家認識？ 醫(yī)院管理機構(gòu)負責人的認識？ 應對方案 請國內(nèi)多家抗生素專家來我院報告 反復學習有關(guān)文件及規(guī)定,成立抗菌藥物管理工作組,

7、1,對抗菌藥物品種、品規(guī)進行遴選,2,3,對萬古霉素、利奈唑胺作出具體規(guī)定,對臨床醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限分級管理,4,5,抗菌藥物合理使用培訓、考核,6,進行監(jiān)測并采取積極的干預措施,7,與各臨床科室簽訂責任狀,加快硬件升級，勤換手術(shù)室濾網(wǎng)（2次/年），確保手術(shù)室潔凈 加強手術(shù)室空氣監(jiān)控，及時通報結(jié)果（多次市、區(qū)疾控部門檢測達標） 降低手術(shù)室溫度，減緩細菌繁殖速度（手術(shù)室溫度20） 嚴格限制手術(shù)室人員流動，減少手術(shù)室內(nèi)污染（采用視頻參觀，進修生除非上臺不進手術(shù)室，組織庫人員不進手術(shù)間內(nèi)）,全院動員，營造合理應用抗生素的環(huán)境,手術(shù)前一天剪發(fā)，當日在手術(shù)室備皮，使備皮傷口為清潔傷口 手術(shù)患者枕頭不僅

8、僅消毒枕套，枕芯也改為可拆洗的，進行消毒，術(shù)后加蓋消毒巾單 更換洗發(fā)液，備皮包中使用消毒洗發(fā)液 嚴格換藥無菌操作,全院動員，營造合理應用抗生素的環(huán)境,術(shù)后發(fā)熱是否就應使用抗生素,發(fā)熱的原因分析 臨床病例顯示手術(shù)后頭三至五天發(fā)熱是常見現(xiàn)象 大量病例顯示使多種藥物可造成發(fā)熱， 停用某些中藥制劑和容易致熱的藥物后很多患者就會退熱 甚至使用抗生素本身也會造成發(fā)熱，有病例往往應用抗生素10多天患者發(fā)熱不退，停用所有藥物后反而體溫降下來 宿便也可造成發(fā)熱，持續(xù)多天高熱不退，通便后體溫正常了,及時總結(jié)經(jīng)驗,有一個病區(qū)的感染率偏高，但其中一個組的感染率低，究其原因是，每遍消毒均等到消毒液干燥后再消第二遍，別人

9、消三遍，他消四遍 垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)，不屬于I 類手術(shù)，但也不用抗生素，手術(shù)前多次用碘伏鼻腔消毒。 還有的醫(yī)師切口感染率低，經(jīng)驗是戴兩層手套 還有的醫(yī)師為做到無菌術(shù)，自己要求配備洗手刷，增加刷手程序,常規(guī)使用者仍然感染不絕 嚴格控制使用者其手術(shù)患者的感染率并未升高 臨床藥師參與查房指導應用抗生素,及時對比不用抗生素 和使用抗生素的結(jié)果,藥劑科臨床藥學室藥師下到各病區(qū)，對全院所有手術(shù)進行跟蹤監(jiān)測，提醒不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生相關(guān)注意事項，在病區(qū)集中講課。,整治初現(xiàn)成效,2012年1月開始預防用抗生素大幅降低 2012年3月抗生素管理指標接近達標 醫(yī)院及時總結(jié)經(jīng)驗，召開表彰大會 2012年4月全面達

10、標，天津市衛(wèi)生局在我院召開全市衛(wèi)生行業(yè)抗生素管理現(xiàn)場會,孫院長為抗菌藥物使用改善明顯的科室予以獎勵,抗生素管理能一勞永逸嗎?,2012年112月份神經(jīng)外科類切口手術(shù)后顱內(nèi)感染患者共統(tǒng)計126人，其中： 急癥手術(shù)60人，占47.6% 擇期手術(shù)66人，占52.4%,顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的病種排名,顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的病種排名,2012年腦出血患者行腦室外引流后發(fā)生顱內(nèi)感染共統(tǒng)計49人次，平均帶管時間7.6天（215天），以58天居多，占55%。 擇期手術(shù)66人，平均術(shù)前住院時間6.1天（120天），以37天居多，占57.6%。,及時糾正不良現(xiàn)象,少數(shù)醫(yī)生試圖逃避監(jiān)管，使用外購藥 護理部出臺外

11、購藥使用須有正式醫(yī)囑的規(guī)定 個別病區(qū)感染率較其他病區(qū)高，原因是在病區(qū)進行鉆孔腦室外引流術(shù) 科主任談話，重申我院有關(guān)手術(shù)規(guī)定,及時糾正不良現(xiàn)象,最近發(fā)生一例中耳炎患者安排在百級凈化手術(shù)間，手術(shù)開始才發(fā)現(xiàn)為耐藥菌感染，結(jié)果停止手術(shù)三天，連續(xù)消毒。經(jīng)培養(yǎng)無感染證據(jù)方開放手術(shù)間 原因分析：代理護士長不熟悉業(yè)務(wù)，手術(shù)醫(yī)師未交 接病例 麻醉師未仔細查看患者與病歷 整改措施：護理部加強培訓；五官科，麻醉科嚴格交接制度,產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌的發(fā)生率,肺炎克雷伯氏菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%） （2011年上半年）,肺炎克雷伯氏菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%） （2012年一季度）,銅綠假單

12、胞菌對部分抗菌藥物耐藥率的變化,鮑曼不動桿菌對部分抗菌藥物耐藥率的變化,醫(yī)院在2011年底加大整治力度，從手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)無菌操作等各個方面加大力度，多次召集臨床醫(yī)師進行討論，交流經(jīng)驗。到2012年1月I類手術(shù)用藥時間不應超過24小時已經(jīng)達到100%。I類手術(shù)預防使用百分率從原來的100%使用已經(jīng)降到了4月份的24.72%，符合衛(wèi)生部要求。,經(jīng)過抗菌藥物治理之后，我院抗菌藥物使用整體下降，醫(yī)院MRSA的發(fā)生率也有所下降，2010年處于70%的水平，2011年第四季度降到43.3%，2012年第一季度降到32.7%；陰性菌方面，產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌的發(fā)生率也有所下降，肺炎克雷伯氏菌和大腸埃希

13、氏菌的發(fā)生率在2011年第四季度和2012年第一季度都下降了20-30個百分點,綜合整治后的耐藥菌變化情況,術(shù)前30分鐘 至2小時 內(nèi)給藥始終 保持100%,抗菌藥物品種數(shù) 調(diào)整為44個品種,平均住院天數(shù)較 2010年縮短近3天,抗菌藥物占藥 比例從2010年7 月份的7.93% 下降到2012年 3月的4.76%,微生物樣本送檢率 始終處于60%以上,2012年抗菌藥物臨床應用監(jiān)測表,小兒神經(jīng)外科應用抗生素實例,小兒神經(jīng)外科主任對I 類手術(shù)均不用抗生素預防 大部分小兒在術(shù)后有發(fā)熱表現(xiàn) 經(jīng)物理降溫多可降溫,手術(shù)部位 方式分類,體溫變化趨勢,手術(shù)部位 方式與術(shù)后體溫的關(guān)系,個案病例1,常某某，男

14、，9歲，“鞍區(qū)顱咽管瘤，腦積水”入院后2天行右側(cè)腦室外引流，5天手術(shù)切除病變，術(shù)后良好，至術(shù)后第8天，突發(fā)抽搐，神情淡漠，頸強（+），體溫上升達39度。當日進行腰穿，白細胞4200/ml，蛋白1.39g/L，葡萄糖0.97/L，但腦脊液性狀清亮透明，放置腰大池引流，腦脊液送培養(yǎng)，陰性，繼續(xù)放置腰大池引流，8天后腦脊液完全正常，拔管?，F(xiàn)患兒痊愈出院。,病例二,董某某，男，27歲，“左額腦出血術(shù)后顱骨缺損”入院，入院后3天全麻下左額顱骨修補術(shù)，術(shù)后第二天出現(xiàn)頻繁嘔吐，復查頭部CT可見左額硬膜外血腫，伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫。急性二次手術(shù)，清除硬膜外血腫，和腦實質(zhì)內(nèi)血腫，重新安放鈦網(wǎng)。術(shù)后病人發(fā)熱，體溫高達3

15、9度，應用物理降溫，化驗血常規(guī)，病人無感染中毒癥狀，無頸強，不考慮感染，但體溫始終不退，血白細胞高，最終請臨床藥師會診，建議給予抗生素治療，但即將執(zhí)行時病人應用開塞露大量的宿便排出，體溫立刻降至37度，后沒有再出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，痊愈出院。,2012年天津市抗菌藥物臨床應用專項整治活動督查評分匯總表 （環(huán)湖醫(yī)院）,考核指標 環(huán)湖醫(yī)院 抗菌藥物臨床應用管理情況100分 77分 限制使用級抗菌藥物送檢率不小于50% 71.43% 特殊使用級抗菌藥物送檢率不小于80% 90% 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況90分 90 住院患者抗菌藥物使用強度DDD 小于40 6.08 住院患者抗菌藥物使用率 20.59% 門診患者抗菌藥物處方比例 （10%） 1 % 急診患者抗菌藥物處方比例 （10%） 3% I類切口預防使用抗菌藥物比例(30%) 5% 七種I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例 0,檢查組結(jié)論,領(lǐng)導重視，管理力度較大，有工作組，有分工，但記錄無重點問題；各科室責任狀大致相同，對2011年責任狀未考評，授權(quán)中所有主任均有特殊使用權(quán)；未對各科室使用率、DDD、使用量排名；對使用較差者處罰扣分，有臨床藥師參加抗菌藥物的管理，微生物室有預警和耐藥分析，有藥物分級目錄；病歷準備不充分，歸檔病歷僅96份，應為12