難治性腎病綜合征.ppt

1、難治性腎病綜合征的治療,難治性腎綜的定義,1、激素治療8周無效 2、8周治療有效，停藥復(fù)發(fā)，再治無效 3、6月內(nèi)復(fù)發(fā)2次，12月內(nèi)3次 4、加用免疫抑制劑治療無效,？難治,治療不當(dāng) 激素依賴/抵抗型 遺傳因素,原發(fā)性腎病綜合征的治療,特殊治療 以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白提高血漿白蛋白為目標(biāo)的治療 對癥治療及合并癥的防治,原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程,原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷),中、老年,單純性腎病綜合征,腎病綜合征 伴腎炎綜合征,(P)規(guī)范化治療,有效812周后 按規(guī)范撤藥,無效 激素 抵抗,激素依賴,穩(wěn)定,除外可逆因素,腎活檢,定期復(fù)查 UP, BP, RF,腎活檢、臨床-病理確診,MCD 輕系

2、膜,MN FSGS,MPGN,P + C 或 I,兒童及青少年,單純性腎病綜合征,原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn),以單純腎病綜合征為主 MCD 輕型MsPGN MN FSGS 以腎病綜合征伴血尿?yàn)橹鳎笃谘獕?、腎功 中、重型MsPGN、FSGS 、MPGN,原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程,原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷),中、老年,單純性腎病綜合征,腎病綜合征 伴腎炎綜合征,(P)規(guī)范化治療,有效812周后 按規(guī)范撤藥,無效 激素 抵抗,激素依賴,穩(wěn)定,除外可逆因素,腎活檢,定期復(fù)查 UP, BP, RF,腎活檢、臨床-病理確診,MCD 輕系膜,MN FSGS,MPGN,P + C 或 I,兒童及青少

3、年,單純性腎病綜合征,應(yīng)用強(qiáng)的松治療的方案,起始足量 1mg/kgd口服812周，一般40 60mg/d 慢減 足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢 長期 以最小有效劑量（10mg/d） 共半年左右,原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程,原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷),中、老年,單純性腎病綜合征,腎病綜合征 伴腎炎綜合征,(P)規(guī)范化治療,有效812周后 按規(guī)范撤藥,無效 激素 抵抗,激素依賴,穩(wěn)定,除外可逆因素,腎活檢,定期復(fù)查 UP, BP, RF,腎活檢、臨床-病理確診,MCD 輕系膜,MN FSGS,MPGN,P + C 或 I,兒童及青少年,單純性腎病綜合征,糖皮質(zhì)激素“抵抗”或

4、“依賴”的可逆因素,有合并癥 感染 血栓栓塞合并癥 蛋白質(zhì)代謝紊亂？ 糖皮質(zhì)激素用法不當(dāng) 肝功能不好強(qiáng)的松龍 嚴(yán)重浮腫 靜脈給藥,一、感染,痤瘡 局部治療為主 隱性感染 口腔、肛周等 特發(fā)性腹膜炎 壓痛（-），反跳痛（+），腹水WBC 去除感染源,二、血栓與栓塞,靜脈血栓栓塞癥 （VTE）,深靜脈血栓 （DVT）,肺栓塞 （PE）,動脈血栓,腎病綜合征并發(fā)血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有無癥狀PE,NS血栓的發(fā)生率,薈萃19751994年16個研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0% 膜性腎病并發(fā)RVT：30% 45%,Cuy Rostoker,et al.

5、 Nephron 1995, 69: 20-28,Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407,NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率,NS并發(fā)血栓的國內(nèi)研究,最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率,100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%,李世軍等，CNDT,2012;21:29,平均每例2.2處血栓,肺動脈栓塞合并靜脈血栓,李世軍等，CNDT,2012;21:29,不同病因NS血栓的部位,張慶燕等，CNDT,2010;19:413； 張炯，CNDT,2010;19:401,NS并發(fā)血栓癥狀隱匿,33例并

6、發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀 腎區(qū)脹痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有癥狀： 5例（29.4%）胸悶、呼吸困難 4例（23.5%)胸痛、咯血,李世軍等，CNDT,2012;21:29,透析與腎臟病移植雜志. 2007.16(4):354-359,重大栓塞 (肺循環(huán)50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或廣泛小分支栓塞 呼吸困難、胸痛、咯血 小分支無癥狀栓塞 右心室擴(kuò)張 肺動脈高壓,肺栓塞的臨床表現(xiàn),NS血栓的診斷：提高警惕,NS患者均需評估血栓風(fēng)險和可能性 血栓高風(fēng)險患者： 超過8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN 嚴(yán)重NS：Alb16g/dl)、纖

7、維蛋白原和血小板升高、高脂血癥 NS復(fù)發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿 血漿AT III低下（20ug/dl） 磷脂抗體陽性或有血栓史 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測D-二聚體，如升高應(yīng)作血栓篩查,NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓： 一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT） 雙側(cè)肢體周徑不對稱（深靜脈血栓） 不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動過速、低血壓、休克、咯血等（PE） 動脈缺血癥狀 D-二聚體升高（0.5mg/L）,NS血栓的確診：影像學(xué)檢查,血管彩色多譜勒檢查 CT血管成像（CTA/CTV） MR血管成像 同位素（血管及肺通氣灌注顯像） 血管造影,腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓,CTA

8、示肺動脈栓塞（箭頭所示）,三、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,機(jī)體抵抗力差 蛋白結(jié)合物質(zhì)的丟失：如激素類 甲狀腺激素：影響對激素的敏感性 生長激素：長期缺乏可影響生長,糖皮質(zhì)激素“抵抗”或“依賴”的可逆因素,有合并癥 感染 血栓栓塞合并癥 蛋白質(zhì)代謝紊亂？ 糖皮質(zhì)激素用法不當(dāng) 肝功能不好強(qiáng)的松龍 嚴(yán)重浮腫 靜脈給藥,原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程,原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷),兒童及青少年,中、老年,單純性腎病綜合征,腎病綜合征 伴腎炎綜合征,(P)規(guī)范化治療,有效812周后 按規(guī)范撤藥,無效 激素抵抗,激素依賴,穩(wěn)定,除外可逆因素,腎活檢,定期復(fù)查 UP, BP, RF,腎活檢、臨床-病理確診,MCD 輕系

9、膜,MN FSGS,MPGN,P + C 或 I,激素依賴：應(yīng)用皮質(zhì)激素有效，但撤 藥過程中復(fù)發(fā)2次以上。 激素抵抗：應(yīng)用潑尼松或相當(dāng)于潑尼 松1mgkg-1d-1以上達(dá)12 周以上無效。,原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程,原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷),兒童及青少年,中、老年,單純性腎病綜合征,腎病綜合征 伴腎炎綜合征,(P)規(guī)范化治療,有效812周后 按規(guī)范撤藥,無效 激素抵抗,激素依賴,穩(wěn)定,除外可逆因素,腎活檢,定期復(fù)查 UP, BP, RF,腎活檢、臨床-病理確診,MCD 輕系膜,MN FSGS,MPGN,P + C 或 I,腎病綜合征時腎活檢的適應(yīng)癥,1，不能排除繼發(fā)性NS 2，伴血尿

10、、高血壓及腎功能損害時 3，中老年病人 4，單純性腎病綜合征 激素依賴型 激素抵抗型 5,出現(xiàn)急性腎功能損害,排除其他疾病 調(diào)整“激素”與細(xì)胞毒/ 免疫抑制劑的用法,男性，27歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿8月 尿蛋白+， 血壓正常， 有時雙手指端麻木 父母無腎臟?。ǖ床檫^尿），哥哥有蛋白尿 入院查體：BP 120/80 mmHg，腰、腹、臀部可見散在多量直徑1mm的 黑褐色丘疹，雙下肢不腫 輔助檢查：尿蛋白定量 2.9g/d， Alb39g/d，尿RBC2-6/HP， Scr 89 mol/L,李，F(xiàn)，66y。 半月前感冒后出現(xiàn)雙眼瞼顏面及雙下肢水腫， BP 170/90mmHg其他正常。 24h尿蛋白定

11、量2.78g，Alb 29.9，腎功能正常。 IF：IgM+，C3+，其余陰性,原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程,原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷),兒童及青少年,中、老年,單純性腎病綜合征,腎病綜合征 伴腎炎綜合征,(P)規(guī)范化治療,有效812周后 按規(guī)范撤藥,無效 激素抵抗,激素依賴,穩(wěn)定,除外可逆因素,腎活檢,定期復(fù)查 UP, BP, RF,腎活檢、臨床-病理確診,MCD 輕系膜,MN FSGS,MPGN,P + C 或 I,腎病綜合征時細(xì)胞毒藥物 /免疫抑制劑,細(xì)胞毒藥物 環(huán)磷酰胺 苯丁酸氮芥 免疫抑制劑 鈣調(diào)素抑制劑 (環(huán)孢素, FK506(?) 霉酚酸酯(?) 來氟咪特(?),細(xì)胞毒素及免

12、疫抑制藥物作用機(jī)理,細(xì)胞毒類藥物 淋巴細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞,MMF RNA DNA 來氟咪特,鈣調(diào)素抑制劑,環(huán)磷酰胺（CTX）,原理 用法 2mg/kgd，分2次口服 200mg 靜點(diǎn)，QOD /0.608g/月X6后每2-3月一次 累積量6 8g,肝臟,羥化酶,CTX,烷化代謝產(chǎn)物,免疫抑制,瘤可寧（苯丁酸氮芥）,國外治療難治性腎病綜合征有效 本科經(jīng)驗(yàn)效果差 副作用較小 劑量0.2mg/d,環(huán)孢素,二線藥物 用于難治性腎病綜合征 用法 5mg/kgd，分2次口服 血濃度谷值100-200ng/ml 2-3個月后緩慢減量 共服半年以上,副作用 腎毒性 肝毒性 高血壓 高尿酸 多毛 牙齦增生 價格昂

13、貴,CyA的腎毒性,血管損傷（內(nèi)皮細(xì)胞損傷） 血管收縮（腎素產(chǎn)生、釋放增多） 系統(tǒng)性高血壓 腎內(nèi)血管收縮 腎臟低灌注、低濾過 慢性CsA腎病,MMF on refractory nephrotic syndrome,Seven cases with MCD, OCS +/-CsA dependence Up/c: -91.4% (-98.0% to 9.0%) Complete withdrawal of OCS: 5/6 patients,Choi et al. KI 2002;61:1098-1114,麥考霉酚酸酯（MMF）,MMF on MN,Seventeen patients wit

14、h MN had OCS and CTX/CsA dependency or resistance MMF 1.5-2.0g/d,Choi et al. KI 2002;61:1098-1114,MCD 5/6激素依賴患者激素被撤除 MN 17例中位數(shù)UP/C從7.3（0.1，18.5） 1.5（0.1，14.3）P=0.001 Scr無明顯改變 結(jié)論：經(jīng)驗(yàn)性MMF治療在大多數(shù)原發(fā)性腎小球病耐受良好并達(dá)到撤除激素，改善NS和穩(wěn)定腎功能的目的。,. Kidney Int 2002,11例激素依賴患者強(qiáng)的松減量情況,激素聯(lián)合MMF治療難治性腎病綜合征的療效,病種 例數(shù)完全緩解 部分緩解散 無效 輕

15、微病變19 12 70 微小病變 5 2 30 輕系膜11 9 20 中系膜 3 1 20 膜性腎病18 3105 膜性腎病 7 1 33 膜性腎病 9 1 71 膜性腎病 2 1 01,Adverse effects of MMF therapy in primary glomerular nephritis,MMF-NS 目前存在問題 何時撤藥 長期用藥安全性?,糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒(免疫抑制劑)治療NS的臨床應(yīng)用特點(diǎn),較大劑量 較長療程 肯定的毒副作用 個體化衡量,治療疾病 控制減輕 蛋白尿,副作用發(fā)生 可能性和 承受能力,NS應(yīng)用P及C(I)注意事項,1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 2、詳細(xì)了解病人

16、有無禁忌癥 3、遵循療程和方案 4、密切觀察副作用,膜性腎病NS的免疫抑制治療,Up Up Up 3.5g/d 3.56g/d 6g/d10g/d 利尿緩解 NS較嚴(yán)重,觀察對癥 ACEI 6個月,排除急性誘因 特別是血栓合并癥 藥物因素 RPGPN型,P+ CTX （A） （CH）（A）,（c）,副作用,腎臟功能及 病理輕、中 度受損 Scr3.5mg/dL,重度受損,觀察對癥 ACEI ?,女性、青年 病變輕,男性50,6個月,無效,P+CsA (B) P+mmf,腎功能正常,GFR,緩解,不緩解,特發(fā)性FSGS時NS的治療,“激素”有效（5060%）。 中效緩解時間4個月。 足量“激素”

17、（4）6個月。,細(xì)胞毒藥物/免疫抑制劑,CTX 可使P抵抗依賴者完全和部分緩解各10%。 CSA（RCT） 3.56mg/kg/d (血濃度100200ng/ml)長期用藥一年. 完全緩解12%；部分緩解57%.高于對照（P0.001), ESRD12% (對照組35%) FK506（非對照觀察, 25例） 完全緩解40%；部分緩解28% （11224天） MMF（非對照觀察,18例） 48%有效 ？血漿置換或免疫吸附,？難治,治療不當(dāng) 激素依賴/抵抗型 遺傳因素,1.散發(fā) 2.家族性 部分發(fā)現(xiàn)遺傳背景,激素抵抗型的腎病綜合征,常染色體隱性遺傳（AR） Congenital nephrotic

18、 syndrome of the Finnish type(CNF) Familial NS: Recessive 常染色體顯性遺傳 (AD) Autosomal dominant forms of FSGS 散發(fā)型,腎病綜合征的治療,特殊治療 以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白、提高血尿白蛋白為目標(biāo) 糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞素類藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用 對癥治療及合并癥的防治 白蛋白使用 防血栓 利尿藥使用 防感染不主張預(yù)防性用藥 降壓降脂 治療用藥副作用的防治,腎病綜合征的治療,特殊治療 以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白、提高血尿白蛋白為目標(biāo) 糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞素類藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用 對癥治療及合并癥的防治 白蛋白使用 防血栓

19、 利尿藥使用 防感染不主張預(yù)防性用藥 降壓降脂 治療用藥副作用的防治,腎病綜合征水腫形成機(jī)理及其治療至今爭議未定的問題,Underfill mechanism 大量尿蛋白低蛋白血癥 膠體滲透壓 有效動脈血容量 RAAS，交感N激活 ANP分泌 AVP Na+及水潴留 ,Overfill mechamism 腎臟潴Na+* 血漿容量 *腎功能正常病人,R. W. Schrier 2003,低蛋白血癥,滲透壓,水腫形成,水腫形成,對傳統(tǒng)低容量學(xué)說的挑戰(zhàn),1，NS病人血漿容量并不一定 2，一些NS病人呈高血壓、低PRA 提示容量 3，低蛋白血癥與水腫不平行一致（病人及動物實(shí)驗(yàn)） 4，NS病人常呈濾過

20、分?jǐn)?shù)（filtoation fraction） 提示腎血流量,腎病綜合征水腫形成機(jī)理及其治療至今爭議未定的問題,Underfill mechanism 大量尿蛋白低蛋白血癥 膠體滲透壓 有效動脈血容量 RAAS，交感N激活 ANP分泌 AVP Na+及水潴留 ,Overfill mechamism 腎臟潴Na+* 血漿容量 *腎功能正常病人,R. W. Schrier 2003,低蛋白血癥,滲透壓,水腫形成,水腫形成,NS時鈉潴留的分子機(jī)制,皮質(zhì)集合管主細(xì)胞細(xì)胞表面表達(dá) 亞單位 Na+/ K+ ATP酶活性含量 ENaC活性 Na重吸收 U Na+ 鈉潴留（腹水） （JASN2000） （JA

21、SN2001）,NS時的水腫,攝入Na+,腎排出Na+,組織間隙 水與Na+ 潴留,毛細(xì)血管壁通透性,G.Deschenes,NS時毛細(xì)血管壁轉(zhuǎn)輸能力的損傷,一、水在毛細(xì)血管壁的轉(zhuǎn)輸取決于 1，內(nèi)皮細(xì)胞間大分子復(fù)合物 tight junctions (由occludin, claudins,及EO蛋白組成） 2, adherens junctions 由cadherin、claudins及 actinin組成 這些juctional復(fù)合物與肌動蛋白細(xì)胞骨架密切有關(guān),NDT 2003 Basic Res Cardiol 1998,腎臟疾病時毛細(xì)血管轉(zhuǎn)輸功能損傷證據(jù),糖尿?。↗.cell sci.

22、2000） PKC激活occludin磷酸化 tight juction損害 毛細(xì)血管壁通透性 TNF （A.J P2000） NS病人 低蛋白血癥及循環(huán)ANP 細(xì)胞間聯(lián)接復(fù)合物損害,A J P 1993,循環(huán)血容量不足的臨床表現(xiàn),口渴 皮膚：干性粘膜干燥。（腋窩） 臥位頸靜脈不充盈 立位：舒張壓10mmHg,心率10次分,昏厥 脈壓窄、脈搏細(xì)弱 血BUN/Cr 10:1*,BUN/Cr 比值,脫水時BUN 周圍 組織及肝臟氨基酸釋放 遠(yuǎn)曲小管重吸收尿素（與低鈉關(guān)系更密切） 其他影響B(tài)UN/Cr比值因素 攝入蛋白過度 機(jī)體高分解狀態(tài) 梗阻性腎病,腎病綜合征病人嚴(yán)重水腫的處理個體化原則,判定病人

23、循環(huán)血容量狀況 有無嚴(yán)格限鹽、限水、強(qiáng)力利尿史 臨床表現(xiàn)* 血漿白蛋白水平（2.0g/dl ）,血容量不足（脫水） 高滲藥物（白蛋白） 利尿劑,血容量擴(kuò)張或正常 利尿劑,利尿劑應(yīng)用原則,1. 以限鹽為基礎(chǔ)治療：輕中度100120mmol/24h 重度75100mmol/24h 2. 有限使用，不是所有的浮腫都應(yīng)用利尿劑 The presence of edema alone is not an absolute indication for diuretic treatmentIn genaral, the use of diuretic agents should be limited to

24、心臟、呼吸功能受累、明顯腹水、或浮腫病人 又不能接受嚴(yán)格限鹽 3. 緩慢利尿的原則（小量、間斷應(yīng)用利尿劑）只有急性肺水腫病人 才 需迅速利尿 4. 利尿過程中密切監(jiān)測副作用，特別是血容量狀態(tài),利尿劑的類型,1.Filtration diurefics (glucocorticoids) 2.Carbonic anhydrase inhibitors 3.Osmotic diuretics 4.Loop diuretics (mercuriais) 5.Thiazides 6.Potassium-sparing diuretics,aldosterone antagonsts 7.Coolect

25、ing duct diuretics, 65%, 25%, 7%, 2%,利尿劑主要作用機(jī)制,主要利尿劑及其作用特點(diǎn),NS時 Furosemide的應(yīng)用（一）,影響因素 *F 9099%與白蛋白結(jié)合 1，SAIb游離F排瀉代謝 在PTS1段代謝為無活性片段 2, UAIb與F相結(jié)合無活性F （1/22/3） 不能與轉(zhuǎn)輸?shù)鞍灼鹱饔?3, NS時腎小管對Na+重吸收（腎性潴鈉） 4,TAL Na-k-2CL轉(zhuǎn)輸?shù)鞍妆磉_(dá)或活性改變？,Brater AJP2003,NS時 Furosemide的應(yīng)用（二）,對策： 1，NS時F利尿有效劑量為正常2-3倍 最大劑量80120mg 2，聯(lián)合用藥 3，SAI

26、b20g/L 可給予 AIb(25gm)+F 混合iv 無效則停藥。,利尿效果不滿意（Diuretic Resistance）,一、原腎臟疾病治療效果？ 二、合并心、肝等功能障礙？ 三、攝入Na+控制不嚴(yán)格？ 四、存在水、Na代謝紊亂？ 五、伴隨用藥干擾作用,利尿劑效果不佳時的臨床處理,一、判定是否有局部因素（靜脈、淋巴梗阻） 二、能否改進(jìn)心、肝腎功能（呼吸、腎血流量） 三、有無血容量不足或心臟充盈壓不足 四、有無NSAID合用 五、根據(jù)腎功能判斷用藥是否適當(dāng) ： Ccr20-30ml/min 六、測量24小時尿鈉 UNa 100mmol/d 100mmol/d 七 將利尿劑劑量或 限鹽、限水

27、 更換作用更強(qiáng)的利尿劑 八 二種利尿劑合用 九 靜脈給予襻利尿劑,利尿藥物配合使用,一、HCT類與襻利尿劑合用 二、配合應(yīng)用保鉀利尿劑 三、配合應(yīng)用ACEI、醛固酮拮抗劑 浮腫：A近端腎小管Na+重吸收遠(yuǎn)端腎單位尿液中Na+利尿劑作用 四、AVP的V2受體拮抗劑（自由水清除，不引起低鈉血癥）,利尿劑的副作用,一、血容量下降腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎衰竭；老年人心、腦供血不全 *特別易出現(xiàn)于SALb20gL，急驟利尿后 二、電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥（特別是HCT、老年） 低鉀/高鉀血癥 代謝性堿中毒（碳酸氫鹽排出） 低鎂、低鈣或高鈣血癥 三、過敏 間質(zhì)腎炎、骨髓抑制 四、代謝障礙 糖代謝紊亂高尿酸血癥高

28、膽固醇血癥 （胰島素低反應(yīng)） （尿酸重吸收） 五、其它： HCT胰腺炎；襻利尿劑耳聾,腎病綜合征的治療,特殊治療 以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白、提高血尿白蛋白為目標(biāo) 糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞素類藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用 對癥治療及合并癥的防治 白蛋白使用 防血栓 利尿藥使用 防感染不主張預(yù)防性用藥 降壓降脂 治療用藥副作用的防治,腎病綜合征脂質(zhì)、脂蛋白和載脂蛋白變化,脂類 增加 減少 不變 血漿脂質(zhì) 膽固醇 游離脂肪酸 甘油三酯 磷脂 脂蛋白 LDL，VLDL HDL HDL3，Lp(a) 載脂蛋白 B，C， E AI，A C/C比值,AJKD1994；23：331346,腎病綜合征高脂血癥機(jī)理,低蛋白血癥 肝細(xì)

29、胞間膠體滲透壓 甲羥戊酸在腎內(nèi)分解 膽固醇前體,脂質(zhì)合成,清除 降解,尿丟失脂代謝 輔助物質(zhì) (LPL,LCAT等),LDL受體,心血管疾病在CKD治療中的重要性,1. 在CKD中心血管事件的發(fā)生較腎衰竭更常見， CKD病人十年中發(fā)生CVD危險度20% 2. CKD是CVD的高危人群 3.CKD時CVD是可預(yù)防、可治療的,NS時降脂治療,應(yīng)用他仃類藥物治療NS時的高脂血癥 根據(jù)： 1，NS病人冠心病發(fā)生率 他仃類藥物在預(yù)防腎臟病人冠心病的作用 2，高血脂血液粘稠度血栓、栓塞性合并癥 3，臨床隊列研究高血脂可能與GFR速度有關(guān) 動物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用他仃類藥物 減輕腎小球硬化、間質(zhì)病變,腎病綜合征的治療,

30、特殊治療 以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白、提高血尿白蛋白為目標(biāo) 糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞素類藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用 對癥治療及合并癥的防治 白蛋白使用 防血栓 利尿藥使用 防感染不主張預(yù)防性用藥 降壓降脂 治療用藥副作用的防治,NS時凝血機(jī)制障礙,血液粘稠度 血液濃縮 血漿纖維蛋白元 血管內(nèi)纖維蛋白形成 2巨球蛋白 tPA 第、 X、 XIII因子 血小板 血小板凝聚,溶解活性 血漿釬溶酶元 抗凝血酶 蛋白S -抗胰蛋白酶 第 因子,NS時血栓栓塞性合并癥的防治,（一）預(yù)防性用藥 爭議無RCT結(jié)果 LMWH 4000U/d, 25例6m 無血栓形成 對尿蛋白、腎功能無影響 無明顯副作用，患者依從性好 10例腎穿，

31、48h前停用，72小時后半量15天 Nephron 1995,69:20-28 *于SAlb 25g/L即可停用,NS時血栓栓塞性合并癥的防治,（二）已有血栓性合并癥 （借鑒近端DVT的RCT研究BMJ、NEJM） 目標(biāo)： 無新發(fā)血栓、栓塞或原有病變加重 無嚴(yán)重大出血 治療方案： 普通肝素、LMVH、華法令（強(qiáng)度INR2-3） 長療程（半年一年二年） 緩撤 （INR1.52.0二年） （ 0.510mg/d）,NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則,抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓 疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝 首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素） 推薦24h內(nèi)開始口服華法林 監(jiān)測凝血指標(biāo)，確?？鼓?/p>

32、有效 足夠療程：至少3-6m，直至NS緩解 去除誘因及原發(fā)病的治療,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議 American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed),低分子肝素抗凝治療方案,那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或達(dá)肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH 推薦24h內(nèi)開始口服華法令,肝素抗凝方案,肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000U IV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入 APTT延長