癌癥疼痛診療規(guī)范PPT(2018版)

1、癌癥疼痛診療規(guī)范( 2018 年版),對疼痛的認(rèn)識,從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)”；也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。 疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。（2018版新增） 全世界的共識:“疼痛是一類疾病”。,3,國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷 疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答,摘自：International Association for the study of pain,我國癌痛治療的現(xiàn)狀,多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段,2,3,4,普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象,臨床醫(yī)師對止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏

2、足夠使用經(jīng)驗,開始重視個體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),影響疼痛治療的障礙因素,患者及家屬,醫(yī)護(hù)人員,藥品供應(yīng)及管理,缺乏癌痛治療知識 阿片“成癮”恐懼 缺少社會及心理支持,忽視疼痛治療 癌痛規(guī)范化治療知識不足 阿片“成癮”恐懼,阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識不足 阿片“成癮”恐懼 阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴(yán)，供應(yīng)不足,癌痛診療規(guī)范（2018版）要點,一、3類癌痛病因 二、4項評估原則 三、3種治療方法 四、藥物止痛治療5項原則 五、阿片藥物規(guī)范化使用,一、癌痛病因、機(jī)制及分類,1. 3類癌痛病因,（1） 腫瘤相關(guān)性疼痛: 因為腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。 （2）

3、抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛: 常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。 （3） 非腫瘤因素性疼痛: 由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。,9,2.癌痛機(jī)制與分類,（1）疼痛病理生理學(xué)機(jī)制：2類 1）傷害感受性疼痛 軀體性疼痛：常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位準(zhǔn)確； 內(nèi)臟性疼痛：常表現(xiàn)為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠準(zhǔn)確。 2）神經(jīng)病理性疼痛：表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞性墜脹痛。 （2）疼痛發(fā)病持續(xù)時間：分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多數(shù)表現(xiàn)為慢性疼痛。,二、癌痛評估,對有疼痛癥狀的

4、癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容，并在8小時內(nèi)完成。疼痛常規(guī)評估應(yīng)鑒別爆發(fā)性疼痛發(fā)作原因，例如須特殊處理的病理性骨折、腸梗阻等急癥所致的疼痛。,（一）常規(guī)評估原則,（二） 量化評估原則,癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。 量化評估疼痛時，應(yīng)當(dāng)重點評估最近24 小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評估應(yīng)在患者入院后8 小時內(nèi)完成。,數(shù)字分級法(NRS),用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。,0為不痛，1-3為輕度痛，4-6

5、為中度痛，7-10為重度痛,無痛 最劇烈疼痛,面部表情疼痛評分量表法 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表（見圖2）進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,主訴疼痛強(qiáng)度分級法,重度 持續(xù)性劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用 鎮(zhèn)痛藥 中度 持續(xù)性疼痛，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥 輕度 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾 無,對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括 疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性） 疼痛發(fā)作情況（疼痛部位、性質(zhì)、加重或減輕的因素） 止痛治療情況 重要器官功能情況 心

6、理精神情況 家庭及社會支持情況 既往史(如精神病史，藥物濫用史),（三）全面評估原則,應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于2次/月。 癌痛全面評估通常使用簡明疼痛評估量表(BPI),（四）動態(tài)評估原則,持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。,三、癌痛治療,（一）治療原則,癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原

7、則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)闹雇粗委熓侄危霸?、持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛和有關(guān)治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量,（二）治療方法,1.病因治療： 癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。,2.藥物治療,（1）基本原則：根據(jù)世界衛(wèi)生組織( WHO)癌痛三階梯止痛治療指南進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則： 口服給藥：口服方便，也是最常用的給藥途徑 按階梯用藥 按時用藥 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。 中度疼痛：可選用

8、弱阿片類藥物及低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（2018版新增）。 重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。 在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。 如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。 如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。 如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動（2018版新增）。,按時給藥：指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。不是按需給

9、藥。 個體化給藥：使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。 注意具體細(xì)節(jié)： 阿片類藥物不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。 除便秘外，阿片類藥物物不良反應(yīng)多是暫時性或可耐受的。 應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分。,（2）藥物選擇與使用方法,應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應(yīng)。,1）非甾體類抗炎

10、藥物,布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等 。 常見的 不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。 非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。 其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。 因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。,2）阿片類藥物,中、重度疼痛治療的首選藥物。 目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太

11、尼透皮貼劑等。,阿片藥物規(guī)范化使用,初始劑量滴定：阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。,對初次接受阿片類藥物的患者，按照如下原則滴定：第1天：接受嗎啡即釋片治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量515 mg，q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時后據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（下表），密觀疼痛程度及不良反應(yīng)。 第1 天治療結(jié)束后，計算次日藥物劑量: 次日總固定量= 前24 小時總固定量+前日總滴定量。 次日治療時，將計算所得的次日總固定量分6 次口服，次日滴定量為前24 小時總固定量的10%20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在

12、03 分。,對于未曾使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥時選擇短效阿片類止痛藥，個體化滴定用藥劑量; 當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。 對于已經(jīng)使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據(jù)患者的療效和疼痛強(qiáng)度，參照下表 的要求進(jìn)行滴定。,阿片藥物規(guī)范化使用,維持用藥 當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。 解救劑量為前24小時用藥總量的10%20。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。,劑量換算 可參照換算系數(shù)表（

13、下表）。 如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30，兩天后再減少25，直到每日劑量相當(dāng)于30 mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。,阿片藥物規(guī)范化使用,3）輔助用藥,能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待。 抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。 抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。 三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可以

14、改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。,3.非藥物治療,介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會心理支持治療等。 介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥。 放療( 姑息性止痛放療) 常常用于控制骨轉(zhuǎn)移或者腫瘤壓迫引起的癌痛（2018版新增）。,四、患者和家屬宣教隨訪,1.患者和家屬宣教：癌痛治療過程中，患者及其家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性地開展止痛知識宣傳教育。 2.患者隨訪：應(yīng)當(dāng)建立健全癌痛患者的隨訪制度（2018版新增）。,五、小結(jié),1.規(guī)范詳細(xì)介紹了癌痛評估的4項原則； 2. 規(guī)范中將癌痛的治療分為病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療，并提倡病因治療和以藥物治療為基礎(chǔ)治療方法。 3.