2017心源性休克指南

1、李 麗 老年心內(nèi)一,2017 AHA科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理,2017年9月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的2017 AHA科學(xué)聲明：心源性休克的 當(dāng)代管理發(fā)表于Circulation。,Sean van Diepen, MD, MSc, FAHA, Chair Jason N. Katz, MD, MHS, Vice Chair et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:0

2、000.,1、定義,心源性休克（Cardiogenic shock,CS）是指心臟原因引起的心輸出量顯著下降，導(dǎo)致組織低灌注從而發(fā)生臨床和生化改變的一種狀態(tài)。,2、病因,1、心肌原因?qū)е碌腃S，聲明提出了7大類：急性心肌梗死、急性失代償性心衰、心包切開(kāi)術(shù)后、流出道梗阻、心臟驟停后頓抑、膿毒性休克或SIRS時(shí)的心肌抑制以及心肌挫傷。其中急性心肌梗死是最重要的病因。 2、其他：瓣膜原因、電活動(dòng)原因、心外原因等。,3、心源性休克的病理生理改變,4、不同臨床試驗(yàn)和指南中的CS臨床標(biāo)準(zhǔn),幾個(gè)概念,CI(心臟指數(shù)）：為反應(yīng)每分鐘心臟搏血的供需關(guān)系，正常值約3-7L/min/m2 PCWP(肺毛細(xì)血管楔壓）

3、：反應(yīng)肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，通常此壓力與左房壓基本相等。是左心前負(fù)荷的重要指標(biāo)。正常值：0.801.60kPa(612mmHg)。 SVRI(全身血管阻力指數(shù)):反映左心室后負(fù)荷大小。,5、血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn),濕 干,根據(jù)血容量狀態(tài)和外周循環(huán)將心源性休克分為四種類型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是濕冷型。,冷,暖,5、血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn),a 濕冷型是心源性休克最常見(jiàn)的表現(xiàn)，約占心肌梗死相關(guān)心源性休克的 2/3。 b. 干冷型是對(duì)利尿劑尚有反應(yīng)的慢性心衰亞急性失代償期患者的常見(jiàn)癥狀，但 28% 急性心梗相關(guān)心源性休克也表現(xiàn)為干冷型。與濕冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常 PCWP 較低，且既往常

4、無(wú)心梗史或慢性腎臟疾病史。 c. 暖濕型可見(jiàn)于心肌梗死后全身炎癥反應(yīng)綜合征和血管舒張反應(yīng)后，此型心源性休克體循環(huán)血管阻力較低，膿毒血癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。 d. 血壓正常型心源性休克盡管 SBP 90 mmHg，但存在外周灌注不足的表現(xiàn)，與血壓降低型心源性休克相比，體循環(huán)血管阻力顯著升高。 e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相關(guān)心源性休克的 5.3%，其具有較高的中心靜脈壓。,6、輔助檢查,影像學(xué)檢查包括心電圖、X線、CT和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、離子、肝腎功、動(dòng)脈血?dú)?、乳酸、心肌?biāo)志物等。,輔助檢查,輔助檢查,6、心源性休克的管理,包括區(qū)域醫(yī)護(hù)體系和管理流程等。,心源性休克的

5、管理,6、心源性休克的藥物治療,重點(diǎn)關(guān)注藥物對(duì)心輸出量（CO）和外周血管阻力（SVR）的影響。聲明對(duì)不同類型的CS，提出了不同的藥物使用建議，經(jīng)典型休克給予去甲腎上腺素或多巴胺，低容量性休克補(bǔ)充血容量并應(yīng)用正性肌力藥物。,7、心源性休克的藥物治療,非正性肌力藥物 :休克期患者禁用非正性肌力藥物（RAAS 抑制劑、受體抑制劑）；渡過(guò)休克期后，血流動(dòng)力學(xué)完全穩(wěn)定并撤除機(jī)械裝置和藥物支持治療的病人建議盡早恢復(fù)使用RAAS抑制劑、受體抑制劑,8、機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植,1.IABP 目前指南不推薦心?；颊叱Ｒ?guī)應(yīng)用IABP；急性心梗合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損的患者，可使用IABP支持；不能得到E

6、CMO等其他支持手段時(shí)，可考慮使用IABP。 2.ECMO 指南推薦，臨時(shí)MCS中ECMO為首選。ECMO可解決循環(huán)和低氧問(wèn)題，不依賴于心率，對(duì)心輸出量和肺功能有很好的支持作用。,IABP,目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）其作用原理是將附有可充氣的氣囊導(dǎo)管插至胸主動(dòng)脈，用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏，使氣囊在收縮期排氣，以降低主動(dòng)脈的收縮壓和心臟的后負(fù)荷；舒張期氣囊充氣使主動(dòng)脈舒張壓明顯升高，增加冠狀動(dòng)脈舒張期灌注，提高心肌供氧和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，以減少心肌壞死面積和改善心功能。,機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植,3.長(zhǎng)期機(jī)械循環(huán)支持 目前，HeartMate II已獲得FDA正式認(rèn)證。其原