2017年膽總管結(jié)石的治療指南：推薦意見

1、2017年膽總管結(jié)石的治療指南：推薦意見,朱坪,英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(BSG)首先在2008年出版了1份關(guān)于CBDS處置的指南。此后，對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，2016年重新作了修訂。 約10%20有癥狀的膽囊結(jié)石患者同時(shí)存在膽總管結(jié)石（CBDS），這可能導(dǎo)致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和急性胰腺炎。,推薦意見1：建議診斷CBDS的患者，盡可能取石，這對(duì)有癥狀患者益處最大（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 推薦意見2：推薦腹部USS和LFT用于疑似CBDS患者，如果結(jié)果正常，臨床仍高度懷疑，不排除進(jìn)一步檢查（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）,推薦意見3：建議MRCP和EUS作為高度準(zhǔn)確的檢測(cè)方法，用于診斷中度概率

2、的CBDS。MRCP占主導(dǎo)地位，也可以結(jié)合個(gè)人適應(yīng)性、相關(guān)測(cè)試的可用性、專業(yè)知識(shí)和患者的可接受性來確定二種方式之間的選擇（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 推薦意見4：建議尚未進(jìn)行檢查的疑似CBDS患者接受USS和LFT。對(duì)于有中等概率存在結(jié)石的患者，建議考慮使用MRCP或EUS作為下一步驟，除非患者直接進(jìn)行膽囊切除術(shù)并應(yīng)用IOC或腹腔鏡超聲（LUS）。評(píng)估需要內(nèi)鏡治療的患者應(yīng)行ERCP術(shù)（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）,推薦意見5：建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按BSG國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)框架執(zhí)行ERCP（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦） 推薦意見6：如用丙泊酚鎮(zhèn)靜或全身麻醉進(jìn)行，則ERCP耐受性和治療成功率更高，建議醫(yī)院及時(shí)提供麻醉支持。既可以是

3、現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，也可由作為臨床網(wǎng)絡(luò)一部分的另一個(gè)ERCP單位提供（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）,推薦意見7：建議根據(jù)BSG內(nèi)鏡檢查抗生素預(yù)防指南進(jìn)行管理（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦） 推薦意見8：為了降低PEP的風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)所有對(duì)非甾體抗炎藥（NSAID）無禁忌證的患者，在ERCP時(shí)應(yīng)直接直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛（100 mg劑量）（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦,推薦意見9：反復(fù)胰管插管的PEP高風(fēng)險(xiǎn)者，除了直腸給予NSAID之外，還建議植入胰管支架（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦） 推薦意見10：建議擬行乳頭括約肌切開術(shù)治療膽管結(jié)石的患者，ERCP之前進(jìn)行FBC和INR / PT檢查。如果發(fā)現(xiàn)凝血困難或血小板減少癥，隨后的

4、治療手段應(yīng)符合當(dāng)?shù)厣潭ǖ闹笇?dǎo)原則（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）,推薦意見11：建議使用華法林、抗血小板治療或口服抗凝藥的ERCP患者執(zhí)行BSG和ESGE指南（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 推薦意見12：建議對(duì)所有執(zhí)行ERCP的內(nèi)窺鏡醫(yī)師都進(jìn)行乳頭括約肌切開術(shù)能力的培訓(xùn)和后續(xù)指導(dǎo)（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）,推薦意見13：作為膽道括約肌切開術(shù)的輔助手段，推薦使用EPBD作為取大塊CBDS的技術(shù)（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 推薦意見14：EPBD是膽道括約肌切開術(shù)的替代方案，如由于解剖學(xué)改變引起的不能糾正的凝血障礙患者。如果在沒有膽道括約肌切開術(shù)的情況下進(jìn)行EPBD，建議使用直徑8 mm的氣囊（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦

5、）,推薦意見15：建議當(dāng)內(nèi)窺鏡治療不能達(dá)到管道清除目的時(shí)，應(yīng)考慮使用膽道鏡引導(dǎo)的液電碎石或激光碎石（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 推薦意見16：IOC或LUS可適于手術(shù)探查或ERCP術(shù)后的CBDS患者，對(duì)于所有接受膽囊切除術(shù)的患者來說，雖然不是強(qiáng)制性的，但對(duì)于那些中至高預(yù)測(cè)概率，且未經(jīng)USS、MRCP或EUS術(shù)前確診的患者建議使用IOC或LUS（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）,推薦意見17：推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，經(jīng)皮或經(jīng)導(dǎo)管LBDE清除CBDS。雖然無證據(jù)表明LBDE與圍手術(shù)期ERCP在療效、病死亡、發(fā)病率有差異，但LBDE住院時(shí)間更短，或?qū)⑦@兩種方法視為同等有效的治療方案（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)力推薦） 推薦意

6、見18：鼓勵(lì)外科醫(yī)生培訓(xùn)LBDE，以減少處置困難CBDS時(shí)可能申請(qǐng)外援的次數(shù)（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）,推薦意見19：腹腔鏡膽管探查和ERCP（輔以預(yù)先括約肌切開術(shù)的EPBD，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械碎石術(shù)或膽道鏡檢查）在去除CBDS方面的非常成功。建議僅對(duì)少數(shù)手術(shù)失敗或無法手術(shù)的患者保留經(jīng)皮放射介入取石或開放式手術(shù)（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 推薦意見20：當(dāng)使用包括乳頭切開術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)對(duì)膽管進(jìn)行內(nèi)窺鏡插管失敗時(shí)，建議經(jīng)皮或EUS輔助ERCP手術(shù)（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）,推薦意見21：CBDS取石無法保證膽汁引流，建議短期使用膽道支架，然后再進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)（中度證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 推薦意見22：膽囊切除術(shù)

7、適于所有CBDS合并膽囊結(jié)石患者，除非有特殊原因不宜手術(shù)（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)力推薦）,推薦意見23：如無手術(shù)禁忌，盡可能行膽道括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡取石（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦） 推薦意見24：推薦膽道括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡下取石作為CBDS膽囊切除術(shù)后患者的主要治療方式（低質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)烈推薦）,推薦意見25：對(duì)抗生素?zé)o效或感染休克的急性膽管炎患者需要緊急膽管減壓。推薦使用內(nèi)鏡下CBDS取石和/或膽道支架置入術(shù)。如果ERCP不可行，可以考慮經(jīng)皮放射介入引流（中等質(zhì)量證據(jù);強(qiáng)烈推薦） 推薦意見26：有相關(guān)性膽管炎或持續(xù)性膽道梗阻，疑似或已確診膽源性胰腺炎的患者，建議在72 h內(nèi)進(jìn)行膽道括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡取石（高質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)力推薦）,推薦意見27：膽囊結(jié)石性胰腺炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可作為預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效手段（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 推薦意見28：輕度急性膽囊膽石性胰腺炎，膽囊切除術(shù)應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行，優(yōu)選在同一次入院期間進(jìn)行（中度證據(jù)，弱推薦）,推薦意見29：建議72 h內(nèi)不需要ERCP的膽囊結(jié)石性胰腺炎患者，如果沒有CBDS成像證據(jù)或患者不適合膽囊切除術(shù)，則應(yīng)考慮擇期ERCP和內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)烈推薦） 推薦意見30：用于CBDS取石的ERCP可以在畢II式胃切除術(shù)后患者中成功實(shí)施。當(dāng)使用十二指腸鏡進(jìn)行ERCP困難時(shí)，建議使用前視內(nèi)鏡（中等質(zhì)量證據(jù)，弱