陳蘭舉_小兒血氣分析和酸堿失衡判斷.ppt

1、小兒血氣分析和酸堿失衡判斷,蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科 陳蘭舉 CLJSL163.COM,基本概念,凡在水中釋放H+的物質(zhì)為酸，接受H+的物質(zhì)為堿。 酸堿平衡：指正常體液保持一定的H+濃度。 酸堿平衡紊亂：緩沖系統(tǒng)HCO3- / H2CO3=20/1比值 發(fā)生改變或體內(nèi)代償功能不全時， 體液PH值超出7.357.45的正常 值，出現(xiàn)酸-堿平衡紊亂。,酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,體內(nèi)酸堿絕對量時刻變動，人體通過化學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、離子交換四種基本形式，將PH值維持在一個狹窄的生理范圍內(nèi)。 緩沖對：碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、血漿蛋白系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)。 化學(xué)緩沖系統(tǒng) H2CO3 HCO3 - + H+

2、 53 H2PO4- HPO42- + H+ 5 HPr Pr- + H + 7 HHb Hb- + H + 35 HHbO2 HbO2- + H +,肺代償 CO2是代謝的最終產(chǎn)物，是酸的主要來源，由肺臟排出。機(jī)體通過調(diào)節(jié)CO2的排出量或保留量，從而維持酸堿平衡。 當(dāng)呼吸功能障礙使CO2排出過少或過多，使血漿中H2CO3的量增加或減少所引起的酸堿平衡紊亂，則為呼吸性酸中毒或堿中毒。,co2,o2,co2,co2,O2+Hb HbO2,o2,o2,o2,co2,co2,Hb,+,HbcO,外呼吸,內(nèi)呼吸,氣道,肺泡,血管,細(xì)胞,呼吸過程示意圖,CO2運輸,組織,CO2,彌散,CO2,彌散,血漿

3、,CO2,CO2,紅細(xì)胞,(以溶解的CO2進(jìn)行運輸),血紅蛋白緩沖的結(jié)果是以HCO3-的形式運輸CO2,H2CO3,H2O,CA,HCO3-+H+,CI-,CI-,Hbo2被還原成Hb,(在紅細(xì)胞內(nèi)以HCO3-運輸CO2),O2,O2,FeO2,Fe+,H,C,N,N,N,C,HN+,N,HC,CNH2,NHCOO-C,HC,HbO,Hb,氨基甲?；衔?H2O,H2O,H+為Hb所緩沖,腎代償 若因代謝紊亂使血漿中H2CO3的量增加或減少而引起的酸堿平衡紊亂，稱為代謝性酸中毒或堿中毒。 體內(nèi)的固定酸及堿性物質(zhì)必須經(jīng)腎臟排出。主要有以下四種形式：,（1）NaHCO3的再吸收 腎小管 近曲小管細(xì)

4、胞 細(xì)胞外液 （腎小球濾過液）,W,NaHCO3,Na+,NaHCO3,Na+,HCO3-,H+,W,H+,HCO3-,H2CO3,H2CO3,CO2,H2O,CA,CO2,H2O,（2）腎小管內(nèi)緩沖鹽的酸化： 原尿 遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液,Na2HPO4,NaHPO4-,NaH2PO4-,Na+,H+,W,Na+,NaHCO3,w,H+,HCO3-,H2CO3,CA,H2O,CO2,（3）氨的分泌與銨鹽的生成 （Na+ NH4+交換）： 原尿 遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液,NaCl,Na+,Cl-,w,w,H2CO3,Na+,NaHCO3,H+,H+,HCO3-,CA,CO2,H2O,NH3,谷氨

5、酰胺 氨基酸,NH4Cl,NH3,（4）鉀的排泄與K+-Na+交換： 當(dāng)腎小管濾液的H+濃度增高時，H+的排泌受到抑制，此時鉀的分泌增加，并主動承擔(dān)與Na+的交換。 腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用強(qiáng)大，但需要（35）天才能達(dá)到最大代償能力。,離子交換,2Na+,1H+,3K+,3K+,2Na+,1H+,血液中H+升高時,血液中H+降低時,動脈血氣分析的參數(shù),1. PH： 是H+的負(fù)對數(shù)。血液PH值實際上是沒有分離血細(xì)胞的血漿的PH，正常值為7.357.45。臨床可接受范圍7.37.5。 PH= pk + logHCO3-/ PCO2 pk：是指溶液中溶質(zhì)的解離常數(shù)（k）的負(fù)對數(shù)。pk=6.1 ：是CO

6、2的溶解系數(shù)0.03 mmol/L。 PaCO2=0.0340=1.2mmol/L(溶于血漿中的CO2) HCO3-：正常是24mmol/L PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40 HCO3-取決于機(jī)體代謝狀態(tài)，稱為代謝分量，由腎調(diào)節(jié)。PaCO2取決于機(jī)體呼吸狀態(tài)，稱為呼吸分量，由肺調(diào)節(jié)。故又稱為肺-腎相關(guān)或代謝分量-呼吸分量相關(guān)方程式。 PH7.45 堿血癥/堿中毒 1.正常 PH7.357.45 2.酸堿失衡的代償期 3.二重或多重酸堿失衡相抵消 若PH值明顯改變，說明機(jī)體已失去代償能力。,動脈血氣分析的參數(shù),2. PaCO2： 指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生

7、的分壓，mmHg。PaCO2反映肺的通氣情況和血漿中的H2CO3濃度，是反映呼吸性酸（堿）中毒的重要指標(biāo)。正常值為35-45mmHg,平均40mmHg。 35mmHg：肺通氣過度，CO2排出過多，為呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的繼發(fā)性呼吸代償； 45mmHg：通氣功能障礙，CO2排出不足，體內(nèi)CO2渚留，為呼吸性酸中毒或代償性堿中毒的繼發(fā)性呼吸代償。,3. 堿剩余（BE）： 表示血漿或全血堿儲備的情況, 是觀察代謝性酸(堿)中毒的重要指標(biāo)。正常值為(+3-3) mmol/L,平均0。 堿過多正值 酸過多負(fù)值 4. 實際碳酸氫根（AB）： 血漿中HCO3-的實際含量。 5. 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：

8、 PaCO2為40mmHg, HbO2為100%，溫度為37.0時測得的HCO3-含量。 正常人AB=SB=2227mmol/L,均值24mmol/L ABSB合并呼酸,動脈血氣分析的參數(shù),6. 緩沖堿（BB）： 體液陰離子中有一組抗酸物質(zhì)如HCO3-、HPO42-、Pr-總稱BB， 正常值為4254mmol/L。 7. CO2-CP： 指血HCO3-中CO2的含量，正常值為：5071Vol%(2331mmol/L)。 8. 總二氧化碳含量（TCO2）： CO2CP加上溶于血漿中的二氧化碳（1.2mmol/L)正常值：2432mmol/L。 總之，上述指標(biāo)中： SB、BB、BE之值僅受代謝因素

9、的影響， PaCO2僅受呼吸因素的影響， 而PH、AB、CO2CP受呼吸代謝雙重因素的影響。,動脈血氣分析的參數(shù),9. 血氧分壓（PO2）： 血漿中物理溶解的O2產(chǎn)生的分壓。 正常值：80100mmHg。 10. 血氧飽和度（S-O2）： 為HbO2被全部Hb除所得的百分率。 正常值為9299%。 11. 血氧含量（C-O2）： 血液中所含O2的總量。 C-O2=HbS-O21.34PO20.003,動脈血氣分析的參數(shù),AG（陰離子間隙）,血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子 （ UC ）的差值。 AGUAUC Na+ + UC = (HCO3- + CI-) + UA AGUAUC=

10、 Na+ (HCO3- + CI-) 正常值816mEq/L,酸堿失衡的判斷方法,酸堿失衡的代償規(guī)律 （1）HCO3-和PCO2任何一個變量的原發(fā)性變化，必然引起另一個變量的同向代償變化； （2）原發(fā)失衡變化必然大于代償變化。,酸堿失衡的判斷方法 1. 詳細(xì)了解病史，體征。 2. 核實結(jié)果是否有誤差，利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。 3. 分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）改變。 4. 分清單純性和混合性酸堿失衡。 PCO2升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。,PCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿。 PCO2和HCO3-明顯異常，同時伴有PH值正常，應(yīng)

11、考慮有混合性酸堿失衡的可能。 5. 結(jié)合病史、血氣分析及其它資料綜合判斷。,酸堿平衡的綜合判斷,酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素,7.35,7.4,35,7.45,22,45,40,24,27,mmHg,mmol/L,酸堿平衡的綜合判斷,判斷原發(fā)因素 A. 2、3反向 2、3中與1同方向者為原發(fā)因素，反向者為代 償改變或者混合因素(抵消)。 B. 2、3同向 兩者同向發(fā)展時肯定為混合型酸堿失衡（疊加）,根據(jù)化驗檢查推斷酸堿失衡,A.分析常規(guī)檢驗資料(如血尿素氮、肌酐、血糖、血酮體等生化檢查及尿酸堿度測定等) B.分析血電解質(zhì)檢查的資料： （1）HCO

12、3-(或CO2CP) 如，考慮代堿或代償性呼酸 如，考慮代酸或代償性呼鹼 （2）K+ 如，考慮酸血癥 如，考慮堿血癥 （3）Cl- 如，考慮高血氯性代酸或代償性呼堿 如，考慮代堿或代償性呼酸,酸堿平衡的綜合判斷,計算AG（正常值816mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) AG升高時，肯定存在代酸。此時需計算校正后HCO3- 校正后HCO3-實測HCO3- +（AG-12）,AG的評價,除特殊情況外，AG升高實際上是代酸的同義詞。AG的價值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)。,酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3

13、.HCO3- 代謝因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.08,80,26,實例分析., 4.判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中2與1同方向,為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為呼吸。,實例分析., 5.計算AG（正常值816mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) 138-（26+100）12mEq/L AG處于正常范圍，無需校正HCO3-,實例分析., 6. 原發(fā)因素為呼吸 A、判斷急性、慢性 1）病史：急性中毒 2）PH值變化 PCO2升高40mmHg，急性PH下降0.32，慢性0.12，實際PH下降0.32，結(jié)合病史，

14、考慮為急性呼衰。 急性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2,實例分析.,綜合上述分析為： 急性呼吸性酸中毒,實例分析.,三重酸堿失衡,定義 一種呼吸性酸堿失衡與代酸和代堿同時存在于同一患者體內(nèi)稱為三重酸堿失衡。,根據(jù)呼吸性酸堿失衡的不同，可以將三重酸堿失衡分 為兩型： 呼酸+代酸+代堿稱為呼酸型三重酸堿失衡， 呼堿+代酸+代堿稱為呼堿型三重酸堿失衡。,呼酸型TABD的PH，PaCO2，Cl-，HCO3-，AG； 呼堿型TABD的PH，PaCO2，Cl，HCO3-，AG。,酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.33,70,36,實例分析, 4.判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中2與1同方向,為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為呼吸。,實例分析, 5.計算AG（正常值816mEq/L） AG Na+ (HCO3- + CI-) 140-（36+80）24mEq/L AG16,肯定存在AG增高型代酸；需校正HCO3- 校正后HCO