aasldeasl肝性腦病診療指南ppt課件.ppt

1、2014 AASLD/EASL肝性腦病診療指南,山東省千佛山醫(yī)院肝病科,2015年,肝性腦病的概念,肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各種門-體分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、并排除了其他已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。,肝性腦病的概念,臨床上可以表現(xiàn)為程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常,性格行為 輕微改變,精神錯(cuò)亂行為異常,昏睡,昏迷,肝性腦病發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說(shuō) -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō) 胺、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 氨基酸代謝不

2、平衡學(xué)說(shuō),肝性腦病常見(jiàn)誘因,BAD PASS ICU B Bleeding 上消化道出血 A Ascities 放腹水 D Diuretic 大量排鉀利尿 P Protein 高蛋白飲食 A Anesthesia 麻醉藥 S Sleeping pill 安眠鎮(zhèn)靜藥 S Surgical operation 外科手術(shù) I Infection 感染 C Constipation 便秘 U Uremia 尿毒癥,肝性腦病的臨床分期,肝性腦病的最新指南,2014年8月，由AASLD/EASL實(shí)踐指南委員會(huì)制定的 2014慢性肝病患者肝性腦病診治指南在肝臟病學(xué)頂級(jí)雜志Hepatology , Journ

3、al of Hepatology 同步發(fā)布,指南中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí),指南中使用了循證醫(yī)學(xué)常用的GRADE評(píng)分系統(tǒng)，某些地方做了微小調(diào)整，如下表：,指南中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí),肝性腦病的最新指南,該指南針對(duì)肝性腦病的診斷、治療以及營(yíng)養(yǎng)支持方案等方面給出了33條推薦意見(jiàn)，現(xiàn)對(duì)此總結(jié)歸納如下：,注： 1.對(duì)證據(jù)等級(jí)、推薦等級(jí)較高以及對(duì)臨床指導(dǎo)意義較大的意見(jiàn)予以標(biāo)紅； 2.對(duì)證據(jù)等級(jí)、推薦等級(jí)較低以及對(duì)臨床指導(dǎo)意義較小的意見(jiàn)予以斜體+下劃線； 3.其他意見(jiàn)為加粗黑體。,指南要點(diǎn)一、診斷,1.應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病的類型、 時(shí)程、臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度以及誘發(fā)因素，對(duì)HE進(jìn)行分類(GRADE III，A1) 。 根據(jù)基礎(chǔ)

4、疾病，HE再分為三類: A 型：由急性肝衰竭導(dǎo)致 B 型：主要由門體靜脈分流術(shù)或分流導(dǎo)致 C 型：在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上導(dǎo)致 根據(jù)時(shí)程，HE再分為三類： HE 發(fā)作：是指HE第一次發(fā)作 HE 復(fù)發(fā)：是指時(shí)間間隔為 6 個(gè)月或以內(nèi)的 HE 發(fā)作 持續(xù)性HE：是指行為改變持續(xù)存在，夾雜著顯性 HE 的復(fù)發(fā),指南要點(diǎn),根據(jù)嚴(yán)重程度，HE分為:,指南要點(diǎn)一、診斷,2. 診斷性檢查是必需的，要考慮到可改變大腦功能和類似HE的其他疾病( GRADE II-2，A1) 。 在作出HE的診斷前需與以下疾病相鑒別： 精神病 以精神癥狀如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)的HE易被誤診為精神病。 其他代謝性腦病

5、 酮癥酸中毒 低血糖 腎性腦病 肺性腦病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)感染 瑞氏綜合征（Reye syndrome） 中毒性腦病 藥物和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引起中毒性腦病，詳細(xì)了解病史有助于鑒別。酒精性肝病亦可引起HE，需與酒精中毒性腦病鑒別。 3. 應(yīng)該將HE作為從意識(shí)完整、認(rèn)知功能未受損傷直至昏迷的一種連續(xù)體進(jìn)行治療( GRADE III，A1) 。,指南要點(diǎn)一、診斷,4. 顯性肝性腦病(overt HE,OHE)是通過(guò)臨床標(biāo)準(zhǔn)得以診斷的，可根據(jù)西漢文標(biāo)準(zhǔn)(West Haven criteria，WHC) 和格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scal

6、e，GCS) 進(jìn)行分級(jí)(GRADE II-2，B1)。 5. 應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的檢查人員，應(yīng)用數(shù)種神經(jīng)生理和心理測(cè)試，對(duì)輕微肝性腦病( minimal HE，MHE) 和隱性肝性腦病( covert HE，CHE) 作出診斷和分級(jí)( GRADE II-2，B1)。 6.慢性肝病患者的單獨(dú)血氨水平升高并不增加對(duì)于HE診斷、分期或預(yù)后的任何價(jià)值，正常血氨水平要求重新評(píng)估診斷(GRADE II-3，A1) 。,指南要點(diǎn)二、治療,對(duì)OHE治療的一般建議 1. 應(yīng)積極治療OHE發(fā)作( 無(wú)論是自發(fā)或誘發(fā)的) (GRADE II-2，A1) 。 2. 在一次OHE發(fā)作后，推薦進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(GRADE I，A1)

7、 。 3.除非已知肝硬化患者具有發(fā)生HE的高風(fēng)險(xiǎn)，否則不需要對(duì)OHE發(fā)作進(jìn)行一級(jí)預(yù)防(GRADE II-3，C2) 。 4. 反復(fù)發(fā)作的難治性O(shè)HE伴有肝衰竭，是進(jìn)行肝移植的指征(GRADE I) 。,指南要點(diǎn)二、治療,對(duì)OHE治療的具體建議 推薦四管齊下的方法管理HE(GRADE II-2，A1) : 對(duì)意識(shí)改變的患者啟動(dòng)照護(hù)。 應(yīng)該尋找和治療引起意識(shí)改變的其他原因。 誘發(fā)因素及其糾正的識(shí)別。 開(kāi)始對(duì)HE的經(jīng)驗(yàn)性治療。,指南要點(diǎn)二、治療,對(duì)OHE的藥物預(yù)防及治療 1. 乳果糖是OHE發(fā)作的首選治療(GRADE II-1，B1) 。 2. 利福昔明是乳果糖用于預(yù)防OHE復(fù)發(fā)時(shí)一種有效的添加治療

8、(GRADE I，A1) 。 3. 推薦乳果糖用于HE首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防(GRADE II-1，A1) 。 4. 推薦利福昔明作為乳果糖的一種添加藥物，用于HE再次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防(GRADE I，A1) 。 5. 口服支鏈氨基酸(BCAA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的患者(GRADE I，B2) 。 6. 靜脈應(yīng)用L-鳥(niǎo)氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的患者(GRADE I，B2) 。 7. 新霉素是治療 OHE 的備選藥物(GRADE II-1,B2) 。 8.甲硝唑是治療 OHE 的備選藥物(GRADE II

9、-3,B2) 。,指南要點(diǎn)二、治療,對(duì)OHE的藥物預(yù)防及治療 9. 并不推薦常規(guī)預(yù)防性治療( 乳果糖或利福昔明) 用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)后HE的預(yù)防(GRADE III，B1) 。 10.在誘發(fā)因素( 感染和靜脈曲張出血) 已經(jīng)得到良好控制，或者肝功能或營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善的情況下，可停止預(yù)防性治療(GRADE III，C2) 。,指南要點(diǎn)二、治療,對(duì)MHE和CHE的處理意見(jiàn) 除個(gè)別情況之外，并不常規(guī)推薦對(duì) MHE 和 CHE 進(jìn)行治療(GRADE II-2，B1) 。,指南要點(diǎn)三、營(yíng)養(yǎng)支持,每日能量攝入應(yīng)為3540 kcal /kg 理想體重(GRADE I，A1) 。 2. 每日蛋白攝入應(yīng)為