《傷口的評估》PPT課件.ppt

1、傷口的評估及壓瘡監(jiān)控管理,什么是傷口,傷口就是因物理、機械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞。 有時由于醫(yī)療意外或生理異常也可導致上述現象。,為什么要評估,病人的傷口，是單獨存在的或是為多重創(chuàng)傷的結果，作為照顧者，就盡可能的去獲得更多的與損傷相關的資料，因為這些資料可以指引傷口處理的決策,傷口的分類,以愈合時間長短分類,急性傷口 指愈合過程符合經典的創(chuàng)傷修復時間 能自愈的傷口 能快速正常的愈合 愈合起于止血階段 主要是手術切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口和部分沾染傷口,以愈合時間長短分類,慢性傷口 愈合時限延長的傷口 需借助外力才能愈合的傷口 不能正常愈合 因血液供應匱乏，缺少止血階段 沾染或污

2、染的傷口，發(fā)生感染后形成,以傷口受污染的狀況分類,清潔傷口：術前沒有可見炎癥，術中沒有破壞無菌技術原則。 污染傷口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。 感染傷口；發(fā)現有急性細菌性炎癥、有膿性物體及壞死組織溢出。,以傷口的顏色分類,紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織 黃色傷口：傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌 黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂 粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋,以傷口的顏色分類,以皮膚組織受損的階段分類,可疑的深部組織損傷 第一期 第二期 第三期 第四期 不明確分期,以皮膚組織受損的階段分類,傷口評估的步驟,收集資料 測量傷口 記錄傷口的情況,收集資料,導致傷口的原

3、因 患者的整體情況：營養(yǎng)、疼痛、心理、生理、社會等的評估 影響傷口愈合的因素 肉眼觀察傷口的情況,全身性因素評估,年齡老化： 營養(yǎng)缺乏： 組織血流灌注不足：組織的氧分壓須32mmHg，以維持細胞的再生、膠原蛋白的合成及白血球的活性。 免疫系統(tǒng)受損：愛滋病、癌癥、化療、放療病人，細胞分裂受阻，白細胞減少。 神經系統(tǒng)受損：患者的感知覺或運動受損。 凝血機能不全：阻礙了傷口愈合第一步“止血功能” 長期使用類固醇類藥物：抑制炎性期，抑制纖維母細胞及表皮活動。,局部性因素評估,傷口的大小和深度 傷口感染 傷口結痂、異物和壞死組織 傷口基底及周圍皮膚水腫 傷口滲液 傷口表面有血纖維蛋白覆蓋 傷口及周圍皮膚

4、受摩擦、牽拉及壓迫,傷口測量與記錄,傷口的長、寬、深、潛行、竇道、瘺管 2維面積評估：尺子測量傷口的長和寬 3維面積評估：用探針測量傷口的深度和潛行的長和寬，其方向用時鐘描述。 體積測量：用無菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出看體積。 數碼照片,滲出液量的評估,滲液量：無、少量、中量、大量 滲液性狀：血清性、血性、漿液性、膿性 滲液氣味：糞臭味、腥臭味,傷口周圍皮膚的評估,顏色：紅、白、紫、黑 質地：硬結、水腫、小結 皮膚溫度 完整性 浸漬、皮炎、糜爛,壓瘡監(jiān)控管理,住院患者十大安全目標之一 ?？谱o理質量指標 壓瘡發(fā)生率是護理質量的主要評價指標之一,三級監(jiān)控制度,責任護士的監(jiān)控：病人入院后，責任護士在2 h內對病人進行全面的護理體檢，根據壓瘡的評估條件對病人全身情況進行評估 護士長的監(jiān)控：核實責任護士的評估修訂護理措施 護理部的監(jiān)控： 24 h內到病區(qū)進行訪視。核實上報的情況，保證壓瘡護理落實到位,壓瘡評估后處理,告知 報告 制訂預防措施 患者及家屬進行宣教 特殊病例請傷口小組會診 對高度及極度危險病例傷口小組需進行跟蹤指導,壓瘡的處理流程,24h報,傷口護理小組,護理部,24h報,院外帶入壓瘡 度立即報告護士長，12H內上報護理部、傷口小組,院外帶入壓