創(chuàng)傷和急診外科的輸血.ppt

1、1,一初期評(píng)估與復(fù)蘇 （在最短時(shí)間內(nèi)完成） （一） 目的：評(píng)估及治療危及生命的情況及復(fù)蘇 病人。 （二） 處理順序(見(jiàn)表1) 表1 初期評(píng)估與復(fù)蘇 A.保證氣道通暢和穩(wěn)定頸椎 D.意識(shí)水平評(píng)估 B.注意呼吸系統(tǒng)變化 E. 暴露全身 C.控制出血并注意循環(huán)系統(tǒng)情況,2,（三） 確保氣道通暢 1清除口腔中嘔吐物、血液及異物； 2昏迷病人避免舌頭堵塞氣道； 3必要時(shí)氣管插管和氣管切開(kāi)； 4. 對(duì)疑有頸椎損傷的病人用硬項(xiàng)圈固定頸部。,3,（四） 呼吸 1. 高濃度吸氧； 2. 注意呼吸頻率、節(jié)律； 3. 有氣胸或血胸立即用密封瓶引流； 4.開(kāi)放性胸腔傷口必須用敷料進(jìn)行初期封閉。,4,（五） 控制出血

2、1大量外出血要對(duì)出血部位用直接壓力控制（不用止 血帶）； 2穿刺性物體在進(jìn)行正規(guī)外科探查前應(yīng)留在原位。 （六）意識(shí)水平（清醒、對(duì)疼痛刺激反應(yīng)， 無(wú)反應(yīng)） （七）暴露全部身體（移去創(chuàng)傷傷員衣物， 全面檢查 （八） 判斷低血容量的程度（見(jiàn)表2）,5,表2 成人低血容量分類(lèi) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 輕度 進(jìn)行性 嚴(yán)重 終末期 失血量 （血容量%） 40% 70kg體重成 人失血量（ml） 2000 脈率(次/min) 正常 100 120 140但在休克 終末期變異,6,表2 成人低血容量分類(lèi)（續(xù)） 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 輕度 進(jìn)行性 嚴(yán)重 終末期 脈壓 正常 減小 顯著減小 顯著減小/缺如 收縮期血壓 正常 正

3、常 下降 顯著下降 毛細(xì)血管再充盈 正常 延長(zhǎng) 顯著延長(zhǎng) 缺如 呼吸速率 正常 2030 3040 45或緩慢嘆氣樣 呼吸 神志狀態(tài) 清醒 焦慮 錯(cuò)亂 昏迷/喪失意識(shí) 尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 5ml/h,7,（九） 靜脈通道 1立即建立兩條較粗的靜脈通道； 2不要在損傷的肢體上建立靜脈通道； 3必要時(shí)迅速靜脈插管或靜脈切開(kāi)； 4中心靜脈通道很少有指征用于初期復(fù)蘇； 5在建立靜脈通道的同時(shí)，取血標(biāo)本作基礎(chǔ)血 液學(xué)和生化測(cè)定及交叉配血。,8,（十） 液體復(fù)蘇 1 液體復(fù)蘇的目的是快速恢復(fù)循環(huán)血量，以維持組 織灌注； 2 初期補(bǔ)液選擇晶體液和膠體液都可以，但不能用 葡萄

4、糖液； 3 急性失血不僅血容量銳減，而且有組織間液的減 少； 4 組織間液是含鈉液，初期補(bǔ)液選用晶體液為最佳 選擇；,9,5晶體液離開(kāi)血循環(huán)速度快，所用劑量是失 血量的3倍，初次給2030ml/kg； 6膠體液停留在循環(huán)中時(shí)間長(zhǎng)，用量和失血 量相等，初次給1020ml/kg； 7輸液速度越快越好，最好輸注加溫過(guò)的液體;,10,8. 復(fù)蘇后患者的收縮壓維持在80mmHg即可，避免循環(huán)過(guò)度復(fù)蘇； 9. 手術(shù)止血前不主張過(guò)量輸注晶體液和應(yīng)用作用于血管的藥物來(lái)試圖人為升高血壓； 10晶體液和膠體液優(yōu)缺點(diǎn)（見(jiàn)表3）,11,表3 晶體液和膠體液的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 晶體液 副作用少 作用時(shí)間短 成本低

5、 可能引起水腫 容易獲得 重，體積大 膠體液 作用時(shí)間較長(zhǎng) 成本高 補(bǔ)充血容量時(shí) 可能引起循環(huán)超負(fù)荷 需要輸入量較少 重量和體積較小 可能對(duì)凝血產(chǎn)生干擾 有過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn) *沒(méi)有證據(jù)表明膠體液在復(fù)蘇治療中優(yōu)于平衡鹽溶液和 生理鹽水,12,（十一）輸血 液體復(fù)蘇后患者的收縮壓如能維持在80mmHg 就不必輸血； 2. 大量動(dòng)物模型支持創(chuàng)傷患者在初期復(fù)蘇階段維持 在許可的“低血壓”狀態(tài)以減緩出血速度； 3. 有人建議在急診室來(lái)不及做血型鑒定和配血試驗(yàn) 可輸O型血液，這不僅會(huì)造成O型血液短缺，而且也與目前主張的將患者保持在“低血壓”狀態(tài)的做法背道而馳；,13,4. 對(duì)于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快

6、送手術(shù)室。手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場(chǎng)所； 5. 在急救早期就開(kāi)始輸血需在手術(shù)室外，花費(fèi)太多 時(shí)間。推遲輸血時(shí)間可以輸注同型相合的血比輸注O型血更安全；,14,6. 目前認(rèn)為在急救的早期根據(jù)血細(xì)胞比 容（Hct）、生命體征、氧合作用測(cè)定、 紅外光譜測(cè)量氧耗量等作為衡量是否需要 輸血的指標(biāo)均不理想； 7. 如在急救的早期需要輸血，應(yīng)選擇紅細(xì)胞 輸注且用量不宜過(guò)大以避免增加患者的循 環(huán)負(fù)荷。,15,二、再評(píng)估 （一）評(píng)價(jià)對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)（氣道、呼吸、循環(huán)等） 見(jiàn)表4 （二）心血管情況 1血容量的恢復(fù)應(yīng)顯示脈率，血壓恢復(fù)正常； 2循環(huán)穩(wěn)定的征象包括器官灌注的恢復(fù)、意識(shí)水平 改善和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間縮短

7、。 3. 目前傾向于在手術(shù)止血前將患者維持在允許的“低血壓”狀態(tài)（收縮壓80mmHg）。,16,（三）尿量 1腎功能對(duì)循環(huán)的變化特別敏感，觀察液體復(fù) 蘇的反應(yīng)時(shí)監(jiān)測(cè)尿量特別重要； 2成人的正常尿量應(yīng)0.5ml/(kgh)，嬰兒為 1ml/(kgh)。,17,（四）中心靜脈壓（CVP） 1 CVP停留在低水平或繼續(xù)下降提示血容量不足需 要繼續(xù)輸液； 2 CVP緩慢上升提示血容量恢復(fù)。,18,（五）酸堿狀態(tài) 1 代謝性酸中毒提示組織灌注不足（組織缺氧）； 2 血容量恢復(fù)改善了組織灌注，動(dòng)脈血pH恢復(fù)正常 （7.367.44）； 3 系列動(dòng)脈血pH測(cè)定可提供液體復(fù)蘇信息； 4 血容量恢復(fù)正常的征象。

8、（見(jiàn)表4）,19,表4 血容量恢復(fù)正常的征象 心率下降 血壓恢復(fù)正常 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 意識(shí)水平改善 減短，脈搏恢復(fù)正常 尿量增加 CVP緩慢上升 動(dòng)脈血pH值正常,20,三、進(jìn)一步治療措施（見(jiàn)圖1） （一）快速改善 1 失血量20%自身血容量； 2 緩慢輸液，維持量； 3 不需要輸血，配血備用； 4 定期再評(píng)估。,21,（二）暫時(shí)改善 1 失血量達(dá)血容量的20%40%或仍有活動(dòng)性 出血； 2 快速輸液； 3 開(kāi)始輸血，紅細(xì)胞為主； 4 詳細(xì)檢查并早期手術(shù)。,22,（三）無(wú)改善 1 繼續(xù)快速輸液； 2緊急輸血，紅細(xì)胞或全血； 3立即手術(shù)干預(yù)以控制出血； 4 復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)可能是心臟挫傷或心包填塞

9、所 致心力衰竭引起（罕見(jiàn)）。,23,已出現(xiàn)級(jí)或嚴(yán)重低血容量 （70kg成人失血大于750ml） 輸晶體液2030ml/kg或膠體液1020ml/kg 快速改善 暫時(shí)改善 無(wú)改善 緩慢輸液到維持量 快速輸液 大量輸液 不立即輸血，作交叉配血 開(kāi)始輸血 緊急輸血 評(píng)估病人情況 評(píng)估病人情況 立即手術(shù) 詳細(xì)檢查 詳細(xì)檢查 最終治療 早期手術(shù) 圖1 初期液體復(fù)蘇后的處理措施,24,四、進(jìn)行詳細(xì)檢查 （一）病情穩(wěn)定或大出血通過(guò)手術(shù)已控制出 血才可進(jìn)行詳細(xì)檢查（從頭到腳）； （二）如需要，安排線(xiàn)檢查和其他檢查； （三）破傷風(fēng)免疫注射； （四）判定是否需用抗生素； （五）作出詳細(xì)判斷。,25,五、最終處理

10、出血的最終處理是手術(shù)，應(yīng)在病人到達(dá)后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。,26,兒科病人的處理 （一）處理原則與成人一樣，但應(yīng)注意下列幾點(diǎn)： 1兒童正常血容量比例較大 兒童為80ml/kg，新生兒為8590ml/kg，最好用身高/體重表估計(jì)。 2兒童靜脈通路難找，插管部位有大隱靜脈、頸外靜脈和股靜脈。,27,兒科病人的處理 3有休克者不宜靜脈插管，6歲以下兒童可采用骨內(nèi)通路（專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的骨內(nèi)針頭或骨髓活檢針）。 4識(shí)別兒童低血容量比成人難，心動(dòng)過(guò)速為早期反應(yīng)（但恐懼或疼痛也能引起心動(dòng)過(guò)速）。兒童低血容量(見(jiàn)表5),28,表5 兒童低血容量分類(lèi),29,兒科病人的處理 5兒童出現(xiàn)級(jí)以上低血容量征象者，初次補(bǔ)晶體液20ml

11、/kg，必要時(shí)重復(fù)3次，達(dá)60ml/kg。 6初期輸液僅有暫時(shí)反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)的兒童需要輸血，首次給予紅細(xì)胞10ml/kg，或全血20ml/kg。,30,兒科病人的處理 7兒童體表面積/體重比值大，熱丟失快，低體溫治療效果差，應(yīng)注意保暖。 （二）重癥兒童易并發(fā)急性胃擴(kuò)張，應(yīng)及時(shí)采用胃腸減壓。 （三）無(wú)顱腦損傷的兒童要用止痛藥，推薦用嗎啡止痛。,31,附: 病例介紹 病例1： 一、病例簡(jiǎn)介 一位既往體健、體重60kg的男子從他正在修理的屋頂?shù)露腿爰痹\室，在初期評(píng)估和復(fù)蘇后，暫時(shí)改善，詳細(xì)的檢查發(fā)現(xiàn)下列損傷：,32,病例1： 一、病例簡(jiǎn)介 1 左跟骨骨折； 2 左脛腓骨開(kāi)放性骨折； 3 第1、2腰

12、椎壓縮性骨折； 4 左7、8、9肋骨骨折； 5. 頭皮6cm深裂口。,33,病例1： 二、問(wèn)題： 1 你認(rèn)為他的正常血容量是多少？ 2 你估計(jì)他失血量是多少？ 3 初期復(fù)蘇需用多少晶體液？ 4 是否需要輸血？用何種血液制品？ 5 你考慮此人會(huì)有何腹部損傷同時(shí)發(fā)生？ 6 是否需要手術(shù)探查？,34,病例2： 一、病例簡(jiǎn)介 一位36歲男子在一次斗毆中被刀割傷上肢、胸部和腹部，形成多處割裂傷。 最嚴(yán)重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當(dāng)?shù)卦\所對(duì)正在出血的傷口進(jìn)行壓迫止血，并用干凈濕敷料遮蓋腹部。他被運(yùn)貨卡車(chē)送往最近的醫(yī)院，行程4h。,35,病例2： 一、病例簡(jiǎn)介 抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，初期評(píng)估氣道無(wú)梗阻，呼吸40次

13、/min，肺部呼吸音清晰，雖然胸部傷口明顯，但未穿透胸壁。 病人神志錯(cuò)亂，只有在疼痛性刺激下睜開(kāi)雙眼。,36,病例2： 二、問(wèn)題 1病人屬于低血容量分類(lèi)中哪一類(lèi)？估計(jì)失血量有多少？ 2對(duì)該病人的治療是先輸液還是先輸血？ 3輸液選擇何種液體？輸血選擇何種血制品？,37,病例2： 三、治療經(jīng)過(guò) 即刻面罩給氧6L/min，采用2個(gè)大靜脈針頭（醫(yī)院導(dǎo)管已用完），在10分鐘之內(nèi)輸入溫生理鹽水2500ml，插導(dǎo)尿管，無(wú)殘余尿，急采血標(biāo)本作交叉配血試驗(yàn)。,38,病例2： 三、治療經(jīng)過(guò) 病人對(duì)初期復(fù)蘇（輸入晶體液）反應(yīng)良好。30分鐘后，其血壓是90mmHg，并排出50ml尿液，意識(shí)恢復(fù)并能連貫說(shuō)話(huà)。,39,病例2： 三、治療經(jīng)過(guò) 全面檢查顯示無(wú)胃腸穿透?jìng)?，但出血在繼續(xù)，再評(píng)估顯示病情又有惡化。于是又快速輸入1500ml生理鹽水和4單位交叉配合的紅細(xì)胞。隨后病情