呼吸科規(guī)培疑難病例討論課件.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病,規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論,本次規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論的目的,一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷與鑒別診斷 二、掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn) 三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治療原則 四、慢性肺源性心臟病的定義、機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（拓展內(nèi)容）,病情簡(jiǎn)介,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 入院時(shí)間：2017年04月08日 出院時(shí)間：2017年04月21日 患者翟XX 男 56歲 漢族 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天，呼吸困難3小時(shí)。,病情簡(jiǎn)介,患者20年前因不慎感邪而出現(xiàn)咳嗽，咳白痰癥狀，未予重視，后每因勞累、天氣寒冷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀逐年加重，伴活動(dòng)性后喘息，起初未引起重視，此后

2、癥狀反復(fù)出現(xiàn)，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎類藥物（具體藥物及用量用法無(wú)法提供）癥狀控制一般。,病情簡(jiǎn)介,曾在我科室住院治療，期間出現(xiàn)喘息，呼吸困難，意識(shí)不清，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)抗炎，平喘，護(hù)胃，化痰，營(yíng)養(yǎng)支持，改善心肌供血，改善心動(dòng)等對(duì)癥治療，用藥予硫酸慶大霉素，天冊(cè)，左克，西克，血必凈，痰熱清，二羥丙茶堿，洛凱，田力，氨復(fù)命，貝科能，維生素C，唯嘉能，必澳，欣康，可必特，氫化潑尼松，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。,病情簡(jiǎn)介,出院后上述癥狀控制一般，仍反復(fù)出現(xiàn)，但始終未繼續(xù)用藥治療,病情簡(jiǎn)介,10天前因不慎感寒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，喘息癥狀加重，咳痰色白，量較多，質(zhì)粘稠，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、自行口服抗炎，止

3、咳化痰類藥物，癥狀不見(jiàn)改善，由家人急送至我院，急診以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我科。,病情簡(jiǎn)介,現(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，咳白痰，喘息，胸悶，食少納呆，小便尚可，大便溏，1-2次/日，睡眠尚可。,病情簡(jiǎn)介,基本生命體征 T 36.2 P 104次/分 R 22次/分 BP 105/75mmHg,病情簡(jiǎn)介,體格檢查 神志清楚，查體合作。呼吸急促，肺氣腫體征陽(yáng)性，左側(cè)胸廓塌陷；觸診語(yǔ)顫左側(cè)減弱，左側(cè)胸部下部觸及胸膜摩擦感；右肺叩診過(guò)清音，左肺中下叩診濁音；左肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，散在干啰音，左肺可聞及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱。心率：104次/分，律齊，P2A2,腹肌緊張（長(zhǎng)期咳喘導(dǎo)致），肝脾

4、脅下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。,病情簡(jiǎn)介,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.96109/L 血紅蛋白量 174.00 g/L 中性粒細(xì)胞百分比 72.80% 嗜酸性粒細(xì)胞百分比 0.70% 嗜酸性粒細(xì)胞數(shù) 0.04109/L C-反應(yīng)蛋白 5.00 mg/L 超敏C-反應(yīng)蛋白 4.67mg/L 生化常規(guī)：二氧化碳結(jié)合力 34.00mmol/L 葡萄糖 8.14mmol/L 凝血全套+D-二聚體：未見(jiàn)異常,病情簡(jiǎn)介,實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治? PH 7.31 PCO2 85.70mmHg 紅細(xì)胞壓積Hct 59%,病情簡(jiǎn)介,實(shí)驗(yàn)室檢查 肺CT：1、慢支、肺氣腫、肺大泡 2、左肺炎 3、心包積液 4、

5、左側(cè)胸膜增厚并鈣化 頭CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶,病情簡(jiǎn)介,實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺性P波 心臟三維彩超示：三尖瓣返流（輕度），心率過(guò)速，心包積液（微量），TDI室壁運(yùn)動(dòng)分析：室間隔舒張功能減，做事整體舒張功能減低、左室收縮功能未見(jiàn)明顯異常。,該患者可能的診斷？,POINT1,初步診斷,慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 慢性肺源性心臟病 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 肺部感染,分級(jí) 并發(fā)癥,機(jī)制 診斷標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)癥,血?dú)夥治雠R床思維總結(jié),該患者診斷為 2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 合并代謝性堿中毒,17,第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？ 看pH值。如果pH7.35為酸中毒

6、，7.45為堿中毒； PH 7.36 -酸中毒 第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 看pH值和PCO2改變的方向。同向改變 （PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕?PCO2 86.70mmHg 第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純還是混合？ HCO3-和PCO2呈相反方向變化。 1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降；呼酸合并代酸 2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高；呼堿并代堿,血?dú)夥治? PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L,需要完善

7、的檢查？,POINT2,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。,-來(lái)源于2016年GOLD指南,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD,嚴(yán)重程度評(píng)估 1、癥狀評(píng)估 2、肺功能評(píng)估 3、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn) 4、合并癥,D (Dyspnea) mMRC （呼吸

8、困難評(píng)分）,-來(lái)源于2016年GOLD指南,肺功能評(píng)估,-來(lái)源于2016年GOLD指南,慢性阻塞肺疾病綜合評(píng)估,CAT評(píng)分量表,-來(lái)源于2016年GOLD指南,該患者的分組： C組或D組,慢性阻塞肺疾病并發(fā)癥,一、慢性呼吸衰竭 二、自發(fā)性氣胸 三、慢性肺源性心臟病,慢性肺源性心臟病,慢性肺源性心臟病(cor pulmonale),簡(jiǎn)稱肺心病，是指由支氣管肺組織，胸廓，肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根據(jù)起病的緩急可分為慢性和急性肺源性心臟病兩類。,-來(lái)源于內(nèi)科學(xué),診斷標(biāo)準(zhǔn),一、X 線檢查 二、心電圖檢查 三、超聲心動(dòng)檢查 四、血?dú)夥治?五、血液化驗(yàn) 六、其他,慢性肺源性心臟病并發(fā)癥,1.肺性腦病 2.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 3.心率失常 4.休克 5.消化道出血 6.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 7.深靜脈血栓,-來(lái)源于內(nèi)科學(xué),治療方案,POINT3,穩(wěn)定期長(zhǎng)期家庭氧療的指征,1、 PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO