（參考課件）精神科危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理.ppt

1、精神科危機(jī)狀態(tài)防范與護(hù)理,臨沂市精神衛(wèi)生中心,1,危機(jī)狀態(tài)的概念,危機(jī)狀態(tài)-是指突然發(fā)生的，個(gè)體無法自控的，可能危及自身或他人或物體的一種狀態(tài)。 如暴力行為、自傷自殺行為、出走、噎食以及中毒、溺水、觸電、吞食異物等,2,急危狀態(tài)的的評(píng)估,評(píng)估的內(nèi)容（知、情、意） 評(píng)估的方法 觀察法（自然情景、實(shí)驗(yàn)觀察） 間接評(píng)估法（他人提供、書畫等） 接觸交談法,3,暴力行為,暴力行為-是精神科最為常見危機(jī)事件。是病人在基于憤怒、敵意、憎恨或不滿等情緒，對(duì)他人、自身和其他目標(biāo)所采取的破壞性攻擊行為，可造成嚴(yán)重傷害或危及生命。,4,暴力行為的護(hù)理評(píng)估,暴力行為發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估 暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估,5

2、,暴力行為發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估,1、 精神疾?。壕穹至寻Y發(fā)生率最高，其次為情感性精神障礙、精神活性物質(zhì)濫用 2、心理學(xué)特征 （1）心理發(fā)展：內(nèi)在學(xué)習(xí)和外在學(xué)習(xí) （2）個(gè)性特征：既往有暴力行為史是最重要預(yù)測(cè)因素 3、誘發(fā)因素：擁擠、被動(dòng)、強(qiáng)迫住院、服務(wù)態(tài)度 4、人口學(xué)特征：年輕、男性、單身、失業(yè)、暴力行為史,6,暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估,3、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估,2、情感評(píng)估,1、行為評(píng)估,7,行為評(píng)估,（1） 說話較平時(shí)大聲且具威脅性，強(qiáng)迫別人注意 （2） 下顎、面部肌肉緊張、握拳、擊物 （3）動(dòng)作多，來回踏步、不能靜坐或突然停止正在進(jìn)行的動(dòng)作 （4） 挑剔、抗議、不合理要求增多，過于關(guān)心別人的缺

3、點(diǎn)，甚至擴(kuò)大歪曲 （5） 拒絕接受治療或反復(fù)糾纏醫(yī)務(wù)人員要求出院，或不時(shí)違反院規(guī)。 （6） 精神癥狀加劇或波動(dòng)大。 （7）精神癥狀量表、攻擊危險(xiǎn)性量表,8,情感方面：憤怒、敵意、異常焦慮、易激惹、異常欣快、情感不穩(wěn)定。 意識(shí)水平：思維混亂、精神狀態(tài)突然改變、定向力缺乏、記憶力損害、無力改變自身現(xiàn)狀,9,暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估,10,護(hù)理診斷,有暴力行為的危險(xiǎn)：針對(duì)他人 /與幻覺、妄想、焦慮、器質(zhì)性損傷等因素有關(guān),11,暴力行為的護(hù)理目標(biāo),12,暴力行為危險(xiǎn)的護(hù)理措施,暴力行為的預(yù)防 暴力行為發(fā)生時(shí)的處理,13,暴力行為的預(yù)防,（1） 交流技巧 （2） 服用藥物 （3） 環(huán)境管理 （4） 患者教

4、育,14,接觸交談的技巧,（一）接觸交談的基本態(tài)度 （二）接觸交談的起始語 （三）接觸交談過程中的技巧 （四）接觸交談結(jié)束時(shí)的技巧,15,接觸交談過程中的技巧(1),1、眼神要正視對(duì)方 2、表情要自然 3、姿態(tài)要穩(wěn)重 4、語態(tài)要有修養(yǎng) 5、善于傾聽患者訴述 6、善于引導(dǎo)患者話題,16,接觸交談過程中的技巧(2),7、適當(dāng)運(yùn)用沉默的溝通技巧 8、適時(shí)運(yùn)用皮膚觸摸法 9、對(duì)交談困難的患者方法要靈活 10、善于察言觀色 11、善用重述、歸納、澄清的交談技巧 12、對(duì)不同精神癥狀的患者接觸時(shí)的要點(diǎn),17,暴力行為發(fā)生時(shí)措施,（1） 尋求幫助。夜班可撥打門崗電話7321 （2） 控制局面。 （3） 解除

5、武裝。 （4） 隔離與約束。 （5） 行為方式重建。,18,暴力行為的護(hù)理評(píng)價(jià),（1）患者是否發(fā)生了攻擊行為，有無傷害自己或他人。 （2） 患者是否能預(yù)知失去自制力前的征兆，并尋求幫助。 （3） 患者是否以建設(shè)性的方式處理自己的憤怒情緒。 （4） 患者是否能識(shí)別應(yīng)激源并以有效的方法來處理壓力？ （5） 患者的人際關(guān)系是否有改善？,19,自殺行為的防范與護(hù)理,自殺-有意識(shí)地企圖傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。 自殺行為按程度不同分為： 自殺意念：指有自殺的想法或意向，但無具體自殺行動(dòng)。 自殺威脅：指口頭上表達(dá)自殺的愿望，但無具體自殺行動(dòng)。 自殺姿勢(shì)：以不至于死亡的自殺行動(dòng)來表達(dá)其真正的目的

6、。 自殺未遂：指有自殺的念頭或想法，并有相應(yīng)的行為，但由于各種原因未造成死亡。 自殺死亡：指有自殺的念頭或想法，并付諸行為，最終造成死亡。,20,自殺的護(hù)理評(píng)估,1 自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估 2 自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估 3 自殺意愿的強(qiáng)烈度評(píng)估 4 評(píng)估自殺意念強(qiáng)度的輔助工具,21,自殺原因及危險(xiǎn)因素的評(píng)估,精神疾?。阂钟舭Y、精神分裂癥、吸毒、人格障礙、神經(jīng)癥 與自殺有關(guān)的精神癥狀： 抑郁 妄想 幻覺 睡眠障礙 其他生物學(xué)與社會(huì)心理學(xué)因素： 遺傳因素 個(gè)性特征 其他社會(huì)心理因素,22,自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（1）,有企圖自殺的歷史 情緒低落，表現(xiàn)緊張、無助、無望、經(jīng)?？奁?失眠、體重減輕、害怕夜

7、晚的來臨 將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方 存在幻聽，尤其是命令性幻聽 有負(fù)罪感 存在被迫害、被折磨或被懲罰的想法,23,自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（2）,抑郁一段時(shí)間后突然很開心，且無任何理由 顯得非常沖動(dòng)、易激惹，行為比較突然 過分關(guān)注一些特殊問題或收集與自殺有關(guān)的信息 談?wù)撍劳雠c 自殺，表示想死的意念或完全不愿提起自殺的話題 日常生活方式突然改變。分發(fā)財(cái)產(chǎn)等收集和儲(chǔ)藏各種危險(xiǎn)工具 病情突然“好轉(zhuǎn)”或突然拒絕治療。,24,自殺評(píng)估表,25,護(hù)理診斷,有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己） /與絕望的情緒、幻聽有關(guān) 無效應(yīng)對(duì) /與社會(huì)支持不足、處理事物的技巧缺乏有關(guān),26,自殺行為病人的護(hù)理目標(biāo),（1）短

8、期目標(biāo)：患者無傷害行為；患者能夠確認(rèn)及表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)。 （2）長(zhǎng)期目標(biāo)：患者不再有自殺意念；患者對(duì)自己有積極的認(rèn)識(shí)，對(duì)將來抱有希望；能夠掌握良好的應(yīng)對(duì)技巧。,27,自殺的預(yù)防（1）,1、通知其他科室成員 2、保證環(huán)境安全 3、密切觀察 4、建立治療性關(guān)系 5、使用安全契約,28,自殺的預(yù)防（2）,6、給患者提供希望 7、提高患者自尊 8、參加有益活動(dòng) 9、調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng),29,自殺危險(xiǎn)病人的護(hù)理（1）,（1）提供安全的環(huán)境。 （2）與病人保持嚴(yán)密的接觸。 （3） 在真誠(chéng)、尊重、接納、同情和支持的基礎(chǔ)上與病人建立治療性關(guān)系。 （4） 連續(xù)評(píng)估自殺危險(xiǎn)，直至自殺危險(xiǎn)消除，必要時(shí)24小時(shí)監(jiān)

9、測(cè)。,30,自殺危險(xiǎn)病人的護(hù)理（2）,（5） 保證病人遵醫(yī)囑服藥，確保治療的順利進(jìn)行。 （6）協(xié)助病人滿足生理需要，如個(gè)人衛(wèi)生、飲食、睡眠、排泄等。 （7）充分動(dòng)員和利用社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助病人戰(zhàn)勝痛苦，增強(qiáng)對(duì)抗自殺的內(nèi)外在資源。,31,病室安全管理制度,（1） 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 新病人及有嚴(yán)重自殺、逃跑 、毀物及保護(hù)性約束或調(diào)換床位的病人應(yīng)作重點(diǎn)交接班。 （2） 病人出入病室要清點(diǎn)人數(shù)，并有工作人員陪伴。嚴(yán)防病人趁機(jī)出走或?qū)⑾拗莆锲穾氩∈?。病人外出活?dòng)前，要對(duì)室外活動(dòng)場(chǎng)所進(jìn)行安全檢查，消除不安全因素。 （3） 加強(qiáng)巡視，要求15min內(nèi)巡視1次，三防病人重點(diǎn)巡視。夜間病人上廁所時(shí)應(yīng)及時(shí)查

10、看。午休和夜寢勿使病人蒙頭睡覺，以防意外。,（4） 病人洗澡應(yīng)有護(hù)士照料，防止?fàn)C傷、跌倒、溺水或逃跑。理發(fā)、刮胡須、修剪指甲時(shí)須專人監(jiān)護(hù)，不得將這些工具直接交給病人使用。 （5） 病室各種設(shè)備，如電器、滅火器、門窗 、玻璃 、床架等應(yīng)定期檢查，若有損壞，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)修理。 （6） 病人吸煙應(yīng)集中在指定地點(diǎn)，防止亂扔煙蒂引起火災(zāi)。,（7） 出入治療室、配膳室、盥洗室、儲(chǔ)藏室等處的門應(yīng)隨時(shí)鎖好。鑰匙、剪刀、消毒與劇毒藥品、注射器、體溫計(jì)、氧氣筒、氧氣袋、約束帶均應(yīng)有固定數(shù)目，定位放置，并詳細(xì)交接班。一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符，應(yīng)立即追查。,（8） 嚴(yán)格執(zhí)行每天2次安全大檢查。 檢查范圍：衣服口袋、床鋪、褥墊、

11、床頭柜和病人活動(dòng)場(chǎng)所等。檢查內(nèi)容：病人是否藏有藥品、繩索、刀剪、碎玻璃片、火柴等限制物，并做詳細(xì)記錄。 （9）對(duì)前來探視者作好解釋宣傳工作，不得把危險(xiǎn)品、限制物等直接交給病人。,32,服 毒,服毒-是指有意食入、吸入有毒物質(zhì),使機(jī)體尤其是中樞神經(jīng)功能受到嚴(yán)重影響甚至完全抑制的一種緊急狀態(tài)。所有化學(xué)物質(zhì)都可以看成是毒物，當(dāng)它們過量時(shí)都產(chǎn)生嚴(yán)重的中毒癥狀。 包括：農(nóng)藥中毒、滅鼠藥中毒、藥物中毒（巴比妥類、苯二氮卓類、抗膽堿能藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥）、食物中毒、有害氣體中毒、重金屬中毒。,33,常見自殺的緊急處理,服毒： 1、首先評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、膚色、分泌物、嘔吐物 2、初步判斷所

12、服毒物的性質(zhì)及種類。 3、對(duì)意識(shí)清醒的患者催吐 4、選擇合適的洗胃液及時(shí)洗胃，性質(zhì)不明的首選清水。 5、徹底洗胃 6、留送標(biāo)本 7、導(dǎo)瀉 8、其他急救處理,34,自縊的急救,立即將其身體向上托起，迅速切斷或解脫繩套。 將病人就地平臥，松解衣領(lǐng)褲帶，將下顎抬起，使呼吸道暢通，氧氣吸入。 根據(jù)情況實(shí)施心肺復(fù)蘇。,意識(shí)模糊或伴有興奮躁動(dòng)時(shí)，必要時(shí)約束保護(hù)，防止墜床?；杳哉甙椿杳宰o(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 根據(jù)醫(yī)囑對(duì)癥處理。 病人清醒后，讓其臥床休息，予以安慰，嚴(yán)密防范再度自縊。 搶救時(shí)應(yīng)注意與其他病人隔開，避免惡性刺激和效仿。,35,觸電的處理,1、立即切斷電源 2、就地平臥，保持呼吸道通暢 3、心跳呼吸停止者

13、，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇 4、維持血壓穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失調(diào)，防治腦水腫 5、清創(chuàng)，注射破傷風(fēng)抗毒素，應(yīng)用足量抗生素,36,撞擊的處理,立即阻止患者，轉(zhuǎn)移其注意力 必要時(shí)約束患者 檢查傷情，觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓及有無嘔吐 清創(chuàng)、縫合 檢查和處理,37,墜樓的處理,檢查意識(shí)、傷口、有無頭痛、嘔吐、外耳道有無液體流出，肢體有無骨折 止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn) 必要時(shí)就地?fù)尵?38,自傷的處理,迅速止血 觀察面色、口唇、尿量、血壓、脈搏、神志 估計(jì)出血量，判斷是否存在休克，決定是否需要就地?fù)尵然蛲饪浦委?39,自殺的護(hù)理評(píng)價(jià),（1）患者能否自己述說不會(huì)自殺，或出現(xiàn)自殺意念時(shí)能積極尋求幫助 （2）

14、患者的抑郁情緒是否好轉(zhuǎn)，能否建立和保持一個(gè)更為積極的自我概念。 （3）患者是否學(xué)會(huì)更多的向他人表達(dá)情感的有效方法，人際關(guān)系是否成功。 （4） 患者是否有良好的支持系統(tǒng)，感覺被他人接受，有歸屬感。,40,出走行為的防范與護(hù)理,出走行為-是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自離開醫(yī)院的行為。,41,出走行為的護(hù)理評(píng)估,出走原因的評(píng)估 出走病人的表現(xiàn) 病人出走危險(xiǎn)性的評(píng)估,42,出走原因的評(píng)估,（1） 精神疾?。夯颊咦灾θ狈?； 受妄想幻覺支配；病人為實(shí)現(xiàn)某種病態(tài)心理而脫離醫(yī)院；有自殺觀念的病人尋找機(jī)會(huì)離開醫(yī)院后自殺。 （2） 社會(huì)心理因素： 封閉式環(huán)境； 思念親人或完成某個(gè)心愿； 對(duì)治療的恐懼；

15、對(duì)工作人員的不滿,43,出走的征兆評(píng)估,（1）病史中有無出走史？ （2）病人是否有明顯的幻覺、妄想？ （3）病人是否缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，不愿住院或強(qiáng)迫入院 （4）病人是否對(duì)住院反感，不愿意住院或不能適應(yīng)住院環(huán)境？,（5）病人是否有尋找出走機(jī)會(huì)或途徑的表現(xiàn)？ （6）病人是否有焦慮、思念家庭及親人？ （7）病人對(duì)治療是否配合，有無對(duì)治療恐懼、害怕？,44,出走患者的表現(xiàn),1、意識(shí)清楚的患者多采用隱蔽的方法，平時(shí)積極地創(chuàng)造條件，遇有機(jī)會(huì)時(shí)便會(huì)出走。 2、意識(shí)不清的患者出走時(shí)無目的、無計(jì)劃，也不講究方式。,45,出走的護(hù)理診斷,有走失的危險(xiǎn) /與幻覺、妄想、思念親人、或意識(shí)障礙有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) /與自

16、我防御能力下降、意識(shí)障礙等有關(guān),46,出走危險(xiǎn)病人的護(hù)理目標(biāo),1、患者能對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，了解住院的重要性，安心住院。 2、患者在住院期間不發(fā)生出走行為。 3、患者沒有因出走而發(fā)生意外,47,出走危險(xiǎn)病人的護(hù)理措施,（1） 增進(jìn)溝通，密切觀察病情變化。 （2） 加強(qiáng)安全管理：及時(shí)檢查維修、嚴(yán)格危險(xiǎn)物品管理。將病人安置在工作人員的視力范圍，適當(dāng)限制活動(dòng)范圍?；颊咄獬龌顒?dòng)或做檢查要專人陪護(hù)，禁止單獨(dú)外出。 （3）豐富病人住院生活，鼓勵(lì)參加集體活動(dòng)，消除緊張和顧慮。 （4）爭(zhēng)取社會(huì)支持 （5）加強(qiáng)監(jiān)護(hù),（6） 加強(qiáng)工作人員責(zé)任心，在進(jìn)出病房時(shí)注意防護(hù)，避免病人伺機(jī)出走。 （7） 善待患者，避免激惹

17、或刺激患者。 （8） 加強(qiáng)與家屬的聯(lián)系，鼓勵(lì)家屬探視，減少患者的孤獨(dú)感。 （9）當(dāng)病人出走行為發(fā)生時(shí)，立即報(bào)告上級(jí)部門并與患者家屬聯(lián)系，組織力量尋找病人。,48,對(duì)出走危險(xiǎn)病人護(hù)理評(píng)價(jià),（1） 患者有無出走的想法和計(jì)劃。 （2） 患者是否能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，對(duì)治療護(hù)理有無焦慮、恐懼。 （3） 患者是否對(duì)自身疾病有正確的認(rèn)識(shí)，并表示要安心住院。 （4） 患者有無因出走而受到傷害或傷害別人,49,噎食的防范與護(hù)理,噎食-是指食物者塞咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。 表現(xiàn)為患者在進(jìn)食中突然發(fā)生嚴(yán)重的嗆咳、呼吸困難、出現(xiàn)面色蒼白或青紫等危象。,50,噎食的護(hù)理評(píng)估,噎食的原因及危險(xiǎn)因

18、素評(píng)估 1、抗精神病藥物所致錐體外系副反應(yīng)、電抽搐治療后未完全清醒，在意識(shí)模糊狀態(tài)下進(jìn)食引起。 2、腦器質(zhì)性疾病患者，吞咽反射遲鈍，因搶食、急驟進(jìn)食而發(fā)生噎食；癲癇病人進(jìn)食時(shí)如抽搐發(fā)作也可能造成噎食。,51,噎食的臨床表現(xiàn),噎食一般發(fā)生突然，輕者呼吸困難、面色紫紺、雙眼直瞪、雙手亂抓或抽搐。重者意識(shí)喪失、全身癱軟、四肢發(fā)涼、二便失禁、呼吸停止、心率快而弱進(jìn)而停止。如搶救不及時(shí)或措施不當(dāng)，死亡率較高。,52,噎食的護(hù)理診斷,1、有噎食的危險(xiǎn) /與抗精神病藥物不良反應(yīng)、或腦器質(zhì)性疾病有關(guān) 2、窒息 /噎食或進(jìn)食過急所致,53,噎食的護(hù)理目標(biāo),1、患者在住院過程中不發(fā)生噎食 2、患者知道細(xì)嚼慢咽的重

19、要性，能有效防止噎食,54,噎食的預(yù)防,（1）嚴(yán)密觀察患者病情及藥物的不良反應(yīng)，注意觀察有無吞咽困難。 （2）對(duì)有藥物不良反應(yīng)，吞咽反射遲鈍者，應(yīng)予軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)，避免帶骨帶刺的食物 （3）加強(qiáng)飲食的管理，對(duì)搶食及不知饑餓的患者，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)食，分量分次進(jìn)食，或?qū)Ｈ宋癸?。?duì)暴飲暴食者，適當(dāng)控制其食量，逐步改進(jìn)不良的進(jìn)食習(xí)慣。,55,噎食的急救處理,（1） 就地?fù)尵龋⒓辞宄谘什渴澄?（2） 將病人腹部俯臥于凳子上，讓上半身懸空，猛壓其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺內(nèi)氣體將食團(tuán)沖出。用大號(hào)針頭在環(huán)甲軟骨上沿正中部位插入氣管，恢復(fù)通氣。 （3）撥打7759，請(qǐng)麻醉科會(huì)診，決定用氣管插管或氣管切開

20、 。 （4） 取出食物后要防吸入性肺炎 （5）如心跳停博，立即進(jìn)行胸外心臟按摩，同時(shí)給予對(duì)癥搶救處理,56,eimlich法,當(dāng)病人被異物卡住喉部時(shí)，會(huì)將一只手放在喉部，這種征象稱作eimlich征象。 表現(xiàn)：不能說話，不能呼吸；面部、口唇青紫；意識(shí)喪失。 對(duì)于這類病人的救治應(yīng)采用Heimlich手法，禁止叩擊病人的背部，以免使情況惡化。,57,操作步驟,、搶救者站在患者的背部，雙臂環(huán)繞病人的腰部。 、一只手握拳，將拳頭的拇指一側(cè)放在病人的劍突的上腹部。 、用另一只手抓住拳頭，快速向上沖擊病人的腹部（注意不能用拳頭和擠壓，不要擠壓胸廓，不能用雙臂加壓，沖擊力限于手上。 、反復(fù)沖擊，直至異物排出

21、。,58,噎食的自救,可采用上述（2）、（3）、（4）步驟。 還可采用以下方法： 稍微向前彎腰，將上腹部靠在一固定水平的物體上（如桌子邊緣、椅被、扶手欄）?？焖傧蛏蠜_擊，反復(fù)進(jìn)行直至異物排出。,59,意識(shí)障礙時(shí)的救治,1、使病人仰面平臥于硬的平面上； 2、搶救者面對(duì)病人，騎跨在病人的髖部； 3、將一只手的掌根放在劍突下的上腹部，另一只手置于其上； 4、用身體的重量快速?zèng)_擊壓迫病人的上腹部； 5、反復(fù)進(jìn)行，直至異物排出。,60,環(huán)甲膜穿刺法,迅速摸清病人頸部的兩個(gè)隆起，第一個(gè)隆起是甲狀軟骨（俗稱喉結(jié)），第二個(gè)隆起是環(huán)狀軟骨，在這兩個(gè)之間的凹陷處就是環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。找到穿刺點(diǎn)后，用一個(gè)或幾個(gè)較粗大的注射針頭，垂直刺入，當(dāng)針尖進(jìn)入氣管后（有突破感），再順氣管方向稍往下推行，讓針末端暴露于皮膚表面，用膠布固定。,61,急救示圖,62,噎食的護(hù)理評(píng)價(jià),1、各種預(yù)防措施是否有效：有無噎食的發(fā)生， 2、患者是否認(rèn)識(shí)到緩慢進(jìn)食、細(xì)嚼慢咽的重要性，能否對(duì)所攝取