孕1產(chǎn)0因停經(jīng)85天.ppt

1、黃，女，28歲，孕1產(chǎn)0。因停經(jīng)85天，惡心、嘔吐20天，加重1天，于2006年1月13日收入院?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2005.10.20，停經(jīng)40天時(shí)查尿HCG（+），停經(jīng)60天開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，每天3-4次，逐漸加重，達(dá)10次，不能進(jìn)食，嘔吐物有少許血絲，大便發(fā)黑伴有輕微腹痛，心慌氣短，口周及腳麻木，入院時(shí)急查血紅蛋白137g/L，紅細(xì)胞比積41.3%，尿比重1.030，尿酮體80mg/dl，大便潛血陽性。K+3.1mmol/L，肝腎功正常。體格檢查：T36.8，P120次/ 分，R50次/分，BP110/70mmHg。腹軟，右上腹及劍下壓痛（+）。B超宮內(nèi)早孕，頭臀長4.7，胎心

2、搏動(dòng)好。血?dú)夥治觯篜H7.566，Pco212.3mmHg,Po263.3mmHg,Hco311.2 mmol/L。心電圖竇性心動(dòng)過速。 【思考問題】 1、請(qǐng)做出入院診斷。 2、診斷依據(jù)是什么？思考線索有哪些？ 3、導(dǎo)致本病的常見病因有哪些？主要鑒別診斷有哪些？ 4、本病常見的并發(fā)癥及預(yù)后如何？ 5、本患者若出現(xiàn)意識(shí)不清、譫語、不能行走，該做何種診斷？,婦產(chǎn)科典型病案討論（一）2006.03.22,入院診斷,1、宮內(nèi)孕12周 2、妊娠劇吐合并代謝紊亂 3、上消化道出血 4、低鉀血癥,思考線索及診斷,1、患者妊娠早期出現(xiàn)以惡心、嘔吐為主要癥狀的綜合征，出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、呼吸、脈搏加快，右上腹及劍

3、下壓痛（+）； 2、尿妊娠試驗(yàn)陽性，尿酮體及蛋白陽性，比重增加； 3、大便潛血陽性； 4、血液濃縮，血紅蛋白及紅細(xì)胞比積增加； 5、血鉀降低； 6、超聲示宮內(nèi)早孕； 7、血?dú)夥治鍪竞魤A失代償； 8、嘔吐劇烈，引起上消化道粘膜裂傷，同時(shí)VC缺乏，血管脆性增加，造成消化道粘膜破裂出血。,妊娠劇吐合并代謝紊亂的主要診斷依據(jù),1、臨床表現(xiàn)反復(fù)惡心嘔吐，逐漸加重，直至不能進(jìn)食，嘔吐物中有膽汁或咖啡渣樣物；嚴(yán)重者脫水，體溫升高，尿少，視網(wǎng)膜出血，甚至昏迷。 2、婦科檢查為妊娠子宮。 3、輔助檢查： （1）尿 妊娠試驗(yàn)陽性；酮體陽性；蛋白或管型陽性 （2）血 血常規(guī)示血液濃縮；電解質(zhì)示低鉀、二氧化碳結(jié)合力下

4、降；肝腎功：嚴(yán)重者受損；血?dú)夥治隽私庋篜H值、堿儲(chǔ)備及酸堿平衡情況。 （3）心電圖檢查 及時(shí)發(fā)現(xiàn)鉀對(duì)心肌產(chǎn)生的影響。 （4）超聲檢查 了解宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況，除外葡萄胎妊娠。 （5）眼底檢查 了解有無視網(wǎng)膜出血及視神經(jīng)炎。,妊娠劇吐的常見原因,可能與內(nèi)分泌因素及精神神經(jīng)因素平衡失調(diào)有關(guān) 1、內(nèi)分泌因素 （1）甲狀腺激素：70%妊娠劇吐者出現(xiàn)高甲狀腺素血癥 （2）HCG增高 （3）腎上腺皮質(zhì)功能降低 （4）雌激素水平升高 2、精神心理因素 3、神經(jīng)因素：嘔吐是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種反射 4、其他因素：婚姻、年齡、胎次、種族、失業(yè)、戰(zhàn)爭、嚴(yán)重痛經(jīng)史等。,妊娠劇吐的主要鑒別診斷,1、急性胃腸炎或慢性胃腸

5、炎急性發(fā)作：多有飲食不當(dāng)史，伴上腹或全腹陣發(fā)性疼痛伴腹瀉，大便檢查見白細(xì)胞。 2、病毒性肝炎：嘔吐較輕，常伴有腹瀉、納差、全身乏力、低熱等及肝區(qū)疼痛，伴有肝炎患者接觸史。 3、神經(jīng)官能性嘔吐：特點(diǎn)是嘔吐發(fā)作與進(jìn)食和精神刺激密切相關(guān)，雖長期反復(fù)發(fā)作，但不影響營養(yǎng)狀態(tài)，肝腎功正常。 4、偏頭痛：多始于青春期發(fā)病，以陣發(fā)性半側(cè)頭痛為主，妊娠可誘發(fā)此病，發(fā)作前常有乏力、嗜睡或煩躁不安等前驅(qū)癥狀。 5、妊娠良性顱內(nèi)壓增高癥：多發(fā)于妊娠1-4月，極為少見，病因不清。癥狀為頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、復(fù)視、耳鳴等。典型體征為雙側(cè)視乳頭水腫，部分可有外展神經(jīng)麻痹，顱內(nèi)壓升高。,妊娠劇吐的主要鑒別診斷,6、潰瘍

6、?。憾嘤猩细共刻弁?、噯氣、反酸，與飲食無關(guān)，胃潰瘍常于飯后30分鐘-2小時(shí)發(fā)作，十二指腸潰瘍多發(fā)生于空腹及夜間，與妊娠無關(guān)。妊娠劇吐有時(shí)出現(xiàn)上腹疼痛，但無規(guī)律性。 7、膽囊炎：多于食油膩食物后發(fā)生，伴右上腹持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛，向右肩放射，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸。上腹檢查肌緊張，膽囊區(qū)壓痛明顯。B超膽囊增大，囊壁毛糙。 8、膽道蛔蟲：惡心嘔吐伴上腹劍突下右下方陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人彎腰、屈膝、展轉(zhuǎn)不安，有時(shí)吐出蛔蟲。腹軟，劍突右下方觸痛明顯，大便查見蟲卵。 9、胃腸道癌：與妊娠無關(guān)，早期無癥狀。胃鏡、鋇餐全消化道檢查、CT檢查等可協(xié)助診斷。 10、前庭功能紊亂的運(yùn)動(dòng)病與內(nèi)耳眩暈癥：常于變動(dòng)頭部位

7、置時(shí)發(fā)作，繼而出現(xiàn)眩暈，伴劇烈惡心、嘔吐、耳鳴、眩暈癥狀典型，檢查可見眼球顫動(dòng)。,妊娠劇吐的常見并發(fā)癥及預(yù)后,1、低鉀血癥或高鉀血癥 心臟停搏，危及孕婦和胎兒生命 2、消化道粘膜裂傷或出血 嚴(yán)重時(shí)消化道穿孔，表現(xiàn)為胸痛、劇吐、嘔血，虛急診手術(shù)治療 3、Wernicke腦病,妊娠劇吐的常規(guī)處理,1、輕度嘔吐 尿酮體（-），門診治療 指導(dǎo)飲食、情緒、休息等 2、中度嘔吐 尿酮體（+）-（+），輸液 癥狀緩解后復(fù)查尿酮，若陰性，次日晨重復(fù)化驗(yàn)，并繼續(xù)鞏固治 療1-2天,妊娠劇吐的常規(guī)處理,3、重度嘔吐 尿酮體（+），必需立即住院治療 （1）禁食，少量飲水。 （2）每日輸液并補(bǔ)充維生素，記出入量。營養(yǎng)

8、不良者，靜脈注射氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液。 （3）檢測血清電解質(zhì)水平，警惕代謝性酸中毒。根據(jù)二氧化碳結(jié)合力及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液。 （4）檢查眼底 （5）B超除外葡萄胎。,妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病,是由于維生素B1（硫胺素）缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病理變化是腦室和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、小腦、丘腦背核、下丘腦和乳頭體斑點(diǎn)狀出血與壞死；但導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害的基本發(fā)病機(jī)理不完全清楚。 慢性酒精中毒、妊娠劇吐長期不能進(jìn)食是Wernicke腦病的常見原因。,妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病,關(guān)于維生素B1 維生素B1在體內(nèi)基本不合成，靠外界多種動(dòng)、植物供給。體內(nèi)儲(chǔ)藏量為25-30mg，成

9、人每日需要量為1-1.5mg。 維生素B1是糖代謝的重要輔酶，缺乏時(shí)體內(nèi)丙酮酸及乳酸蓄積。 維生素B1是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜的成分，缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變形壞死。,妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病,關(guān)于鑒別診斷,1、肝性昏迷 2、腦血管意外 3、顱腦外傷 4、腦腫瘤 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,6、癲癇性昏迷 7、糖尿病性昏迷 8、低血糖癥昏迷 9、精神分裂癥,妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病,關(guān)于處理原則,1、妊娠劇吐的治療包括靜脈輸液、維持水、電解質(zhì)平衡以及維生素的補(bǔ)充和心理支持等對(duì)癥治療。 2、并發(fā)Wernicke腦病患者，在未補(bǔ)給足量維生素B1前，靜脈輸入葡萄胎會(huì)進(jìn)一步加重糖三羧酸循環(huán)障礙，使病情加重，導(dǎo)致患者昏迷甚至死亡。,妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病,關(guān)于處理原則,3、對(duì)于長期不能進(jìn)食的孕婦應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)維生素B1補(bǔ)充的重要性。 4、凡高度可疑病例，應(yīng)進(jìn)行急診處理，即大劑量維生素B1500mg靜脈滴注或肌肉注射，以后50-100mg/天，直至能進(jìn)足夠食物。 5、為防止致死性并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 6、出院后繼續(xù)補(bǔ)充維生素特別是B1。,妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病,關(guān)于預(yù)后,發(fā)病早期，給予大量維生素B1治療，上述癥狀可在數(shù)周內(nèi)有不同程度的恢復(fù)。 60%不能完全恢復(fù)，特別是記憶恢復(fù)需1年左右時(shí)間 部分患者出現(xiàn)逆行性健