泌尿系結(jié)石病人護理.ppt

1、1,尿石癥病人的護理（nursing care of patients with urolithiasis）,2,教學(xué)要求,1.熟悉泌尿系結(jié)石的病因、臨床特點、處理原則 2.掌握泌尿系結(jié)石病人的護理,3,一、病因（etiology） 1、流行病學(xué)因素：與年齡、性別、職業(yè)，地區(qū)性，飲食結(jié)構(gòu)、水分攝入量、代謝與遺傳等有關(guān) 2、尿液因素： （1）形成結(jié)石物質(zhì)排出過多。 （2）尿PH改變：尿酸結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鎂胺結(jié)石在鹼性尿中形成。 （3）尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少，如構(gòu)緣酸、微量元素等 （4）尿量減少。 3、尿路局部因素：梗阻、感染、異物。,4,二、病理生理,結(jié)石可發(fā)生在泌尿系統(tǒng)任何部位

2、結(jié)石在腎或膀胱內(nèi)形成 絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留在該處形成的 輸尿管結(jié)石易停留在生理性狹窄處,5,二、病理生理,結(jié)石(calculi） 梗阻 感染(obstruction) (infection),Pathophysiology of urothiasis,6,三、結(jié)石的成分與形態(tài) （content and struture）,7,按結(jié)石成分 含鈣結(jié)石：草酸鈣、磷酸鈣等 感染結(jié)石：磷酸鎂銨結(jié)石 尿酸結(jié)石 胱氨酸結(jié)石 大部分結(jié)石以多種成分組成，以一種為主。我國含鈣結(jié)石占90%,8,據(jù)結(jié)石形成的部位分: 上尿路結(jié)石(腎和輸尿管結(jié)石) 下尿路結(jié)石(膀胱和尿道結(jié)石),上尿路：草酸鈣結(jié)

3、石 下尿路：磷酸鹽結(jié)石,9,我國解放初期：以貧困地區(qū)農(nóng)村小兒膀胱結(jié)石為主 （與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)） 目前：以城市人群上尿路結(jié)石為主（高蛋白飲食）,最近的數(shù)據(jù)表明 上尿路結(jié)石占95 下尿路結(jié)石占5%,10,四、臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,11,（一）腎及輸尿管結(jié)石（Renal & ureteral calculi）多見于男性青壯年，好發(fā)年齡20-50歲主要癥狀：疼痛（腰痛）、血尿,12,1.疼痛（pain） 鈍痛（50%）(dull pain) 絞痛（50%）（renal colic）：腰部/腹部刀割樣劇痛，向大腿內(nèi)側(cè)放射；病人輾轉(zhuǎn)不安、出冷汗、呻吟不止，難以

4、忍受。伴惡心嘔吐，尿頻、尿急、尿痛。嚴重者休克 腎絞痛誘因： 勞累、高溫作業(yè)、野外活動，出汗太多而喝水少,癥狀（symptoms）,13,2.血尿（hematuria） 鏡下血尿：70% 肉眼血尿：30% *活動、絞痛后血尿（上尿路結(jié)石的臨床特點）,14,3.其他: 腎積水(hydronephrosis） 并發(fā)尿路感染時，有尿頻、尿急、尿痛和膿尿,15,結(jié)石致梗阻：腎積水 (hydronephrosis） 雙側(cè)輸尿管完全梗阻:無尿（anuria）,16,體征（signs） 腎區(qū)叩擊痛,叩診部位：脊肋骨角,17,上尿路結(jié)石的主要臨床特點 * 腰部疼痛 * 血尿(肉眼或鏡下) * 腎區(qū)叩擊痛 *

5、砂石排出,18,四、輔助檢查auxiliary examination,（一）實驗室檢查 laboratory examination （二）影像學(xué)檢查 imaging examination,19,（一）實驗室檢查 （laboratory examination ） 1.尿常規(guī) 鏡下血尿（micro-hematuria ） 運動后血尿 尿液結(jié)晶檢查 2.血生化,20,2.生化檢查 （1）24小時尿鈣、磷、肌酐、尿酸、草酸 （2）腎功能，血鈣、磷、肌酐、尿酸等,21,（二）影像學(xué)檢查 （imaging examination） 1.泌尿系X平片（KUB） 2.排泄性尿路造影（IVP） 3.B超

6、、CT 4.逆行腎盂造影,22,95%尿路結(jié)石能在正、側(cè)位平片中發(fā)現(xiàn) 純尿酸、胱氨酸結(jié)石常不顯示,1.泌尿系X平片（KUB）,患者右腰隱痛，腹平片示右腎區(qū)有兩個卵圓形高密度影。,23,檢查前腸道準備： （1）攝片前1日晚避免進產(chǎn)氣食物，10時后不再進食。 （2）術(shù)前晚服緩瀉劑,1.泌尿系X平片（KUB）,24,2.排泄性尿路造影（IVP）,顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)改變（尿路狹窄和腎積水）。 顯示腎功能改變。,25,3.B超,B超能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石。 結(jié)石的典型圖像為強回聲光團，后方伴有聲影。,右腎結(jié)石。,26,4.CT,結(jié)石表現(xiàn)為高密度陰影，可顯示腎和輸尿管結(jié)構(gòu)變化和X線不顯

7、影的結(jié)石。不作為常規(guī)檢查。,27,經(jīng)輸尿管插管注入有機碘造影劑，顯示尿路形態(tài)。 適用其他方法（KUB、IVP）不能確診、IVP禁忌者（碘過敏、妊娠、腎功能嚴重損害者） 不作為常規(guī),5.逆行腎盂造影（retrograde urography),28,尿路結(jié)石的判斷要點 （一）癥狀與體征 （二）輔助檢查,29,（一）非手術(shù)治療（conservative treatment）,適于0.6cm、無尿路梗阻、無感染者，純胱氨酸結(jié)石。 原則：對癥，溶石、排石、防石,30,1. 止痛 2. 大量飲水 3. 控制感染 4. 飲食調(diào)節(jié) 5. 跳躍運動 6. 中醫(yī)治療 7. 調(diào)節(jié)尿pH,排石、溶石、防石 “總攻療

8、法”,措施:,31,1.對癥：腎絞痛的處理 休息、深呼吸放松 解痙：阿托品0.5mg皮下注射 （或654-） 黃體酮20mg 止痛：輕：消炎痛50mg,3次/天 重：度冷丁50-100mg肌注 局部熱敷、針灸,32,1. 止痛 2. 大量飲水 3. 控制感染 4. 飲食調(diào)節(jié) 5. 跳躍運動 6. 中醫(yī)治療 7. 調(diào)節(jié)尿pH,排石、溶石、防石 “總攻療法”,措施:,33,7.溶石：調(diào)節(jié)尿pH 堿化尿液（酸性結(jié)石）：10%枸櫞酸鉀（較好），碳酸氫鈉 酸化尿液（堿性結(jié)石）：口服氯化銨 草酸鈣結(jié)石？,34,（二）體外震波碎石（extracoporeal shock wave lithotripsy，E

9、SWL）,用B 超或X線定位 利用體外產(chǎn)生的高能量沖擊波，聚焦于結(jié)石位置上，將結(jié)石粉碎。,35,腎、輸尿管中上段結(jié)石碎石后的排出率：80-90% 輸尿管下段結(jié)石：50%,36,*禁忌證： （1）結(jié)石伴遠端梗阻 （2）嚴重心腦血管疾病 （3）急性尿路感染 （4）出血性疾病 （5）妊娠,37,（三）腔內(nèi)手術(shù)（Endourology） -常用 1.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石 （percutaneous nephrostolithotomy，PCNL） 2. 輸尿管腎鏡碎石或取石術(shù) （ureteropyeloscopic lithotrips or lithotomy ）,38,（四）開放性手術(shù) *腎盂切開取

10、石術(shù) *腎實質(zhì)切開取石術(shù) *腎部分切除術(shù) *腎切除術(shù),39,(六)治療原則,1.非手術(shù)治療 2.體外震波碎石 3.腔內(nèi)碎石/取石 4.開放性手術(shù)治療,排石,90%尿路結(jié)石不再采用傳統(tǒng)的開放手術(shù),40,七、護理,41,護理評估 1. 健康史 （1）流行病學(xué)資料：地區(qū)、氣候、飲食、 （2）過去史：泌尿系統(tǒng)梗阻、感染、異物、甲亢、痛風(fēng)、長期臥床、 2.身體狀況 3.心理、社會：對治療、復(fù)發(fā)、預(yù)防知識的了解程度,42,4.治療情況 治療方式 并發(fā)癥 排石情況,43,護理診斷/問題 1.疼痛 與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān) 2.排尿形態(tài)異常 與結(jié)石或血塊引起尿路有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥：血尿、感

11、染 4.知識缺乏 缺乏有關(guān)結(jié)石病因和預(yù)防復(fù)發(fā)的知識,44,護理措施,45,（一）非手術(shù)治療時的護理 1.緩解疼痛 2.促進排石 3.觀察尿石排出情況,46,1.有效緩解腎絞痛 休息、深呼吸放松 解痙：阿托品0.5mg皮下注射 （或654-） 黃體酮20mg 止痛：輕：消炎痛50mg,3次/天 重：度冷丁50-100mg肌注 局部熱敷、針灸,（一）非手術(shù)治療時的護理,47,（一）非手術(shù)治療時的護理 2.促進排石 *大量喝水，保持尿量在 2000ml/日(磁化水)，晚間睡前喝250ml *運動與體位：促進尿石排出 跳躍運動,48,體位和運動排石 腎上極結(jié)石及輸尿管上段：頭高腳低位，雙腳原地跳躍。

12、腎臟中極結(jié)石：健側(cè)臥位 腎臟下極、下盞結(jié)石：不可行跳躍運動，采用倒立位，持續(xù)20-30min），倒立前喝水500-1000ml。叩擊腎區(qū) ，促進排石,49,跳躍運動： *落地時均應(yīng)先足跟接觸地面 *每次運動要求在5min以上，每天總量不低于10次 *指導(dǎo)病人在飲水500 mL或使用排石藥后30 min開始跳躍,50,（一）非手術(shù)治療時的護理 1.緩解疼痛 2.促進排石 3.觀察尿石排出情況,51,（二）體外震波碎石術(shù)前后護理,52,1.術(shù)前護理 （1）心理護理 *術(shù)中注意事項：如定位的重要性 *術(shù)中、后可能出現(xiàn)的問題 （如 疼痛、血尿等）,53,1.術(shù)前護理 (2)術(shù)前準備 * 術(shù)前3日忌產(chǎn)氣

13、食物 （甜食、牛奶、汽水、啤酒等） * 術(shù)前1日服緩瀉藥 * 術(shù)晨禁飲食 * 術(shù)晨測體溫、了解月經(jīng)情況,54,2.術(shù)后護理,（1）鼓勵病人大量喝水 （2）觀察排石效果 （3）變換體位與運動：促進排石 （方法與術(shù)前大致同） （4）觀察并發(fā)癥,55,方法同前，注意： 體位和運動排石（運動需在碎石2天后實施） 巨大腎結(jié)石：患側(cè)臥位,不作跳躍運動，防止“石階”形成,56,（4）并發(fā)癥的觀察 血尿（98.8%） 絞痛（15.3%） 石街（4.5%） 發(fā)熱（1.2%） 腎周血腫 高血壓（遠期并發(fā)癥）：8%,57,雙J管-“豬尾巴管”,58,(5)管道護理,59,觀察病情 2.大量喝水 3.觀察排石 4.管

14、道護理,（三）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）后護理,同前,60,4.管道護理,腎盂造瘺管,61,（三）腎實質(zhì)切開取石術(shù)后護理 1.絕對臥床2周 其他與腎損傷病人的護理同 2.管道護理,62,(八)泌尿系結(jié)石的預(yù)防(prevention of unrinary calculi),尿石的復(fù)發(fā)率高 (rucurrent rate) 泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者在首次治療后，3-5年的復(fù)發(fā)率可達19-50%，10年復(fù)發(fā)率高達50%。 重在預(yù)防,63,* 泌尿系結(jié)石的預(yù)防 (prevention of unrinary calculi),*1.飲食指導(dǎo) 2.藥物預(yù)防 3.治療原發(fā)?。╬rimary illness） 甲

15、狀旁腺功能亢進 前列腺增生癥 4.解除局部因素：梗阻、感染、異物,64,* 泌尿系結(jié)石的預(yù)防 (prevention of unrinary calculi),*1.飲食指導(dǎo) “看石頭吃飯” “四限三多”,65,*1.飲食指導(dǎo) 四限：草酸、嘌呤、鹽糖、蛋白質(zhì)、 三多：飲水、鈣、食物纖維,* 泌尿系結(jié)石的預(yù)防,66,草酸鹽結(jié)石（oxalate）： 限：濃茶、菠菜、 土豆、蘆筍、咖啡 尿酸結(jié)石（uric acid） 限：動物內(nèi)臟（肝、腎）、啤酒 胱胺酸結(jié)石 限：高蛋白飲食 限：鹽：5g/天 糖：20g/天,67,三多：飲水、鈣、食物纖維 1.大量喝水，使尿量達到2000-3000ml/日（主張飲磁

16、化水） 2. 適量補鈣 “要低鈣飲食”？ 我國居民目前的日攝鈣量普遍偏低，平均為每天400毫克(正常為8001000毫克)。 3. 食物纖維,68,近年美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)：鈣質(zhì)攝取量1000mg/d的人高出兩倍。 鈣質(zhì)的攝取量過少，會促進腸道對草酸鹽的吸收和骨質(zhì)中鈣的流失，反而更容易促進尿路結(jié)石的發(fā)生。,69,今天你喝水了嗎？,睡前一杯水尿路結(jié)石幾率低半,70,2.藥物預(yù)防 草酸結(jié)石：VitB6、氧化鎂 尿酸、胱氨酸結(jié)石：枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉 尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇 感染性結(jié)石：口服氯化胺,71,3.治療原發(fā)病（primary illness） 甲狀旁腺功能亢進 前列腺增生癥 4.解除局部因素：梗阻、

17、感染、異物 5.定期隨訪（regular follow-up）：尿液化驗、X線/B超。若出現(xiàn)腰痛、血尿，隨時就診。,72,如某人患有結(jié)石，保守治療，如何行飲食指導(dǎo)？,73,結(jié)石化學(xué)成分分析 （analysis stone content）,根據(jù)已排出的結(jié)石或經(jīng)手術(shù)取出的結(jié)石所作結(jié)石成分分析，決定藥物治療的方案、更有效的預(yù)防,74,（二）膀胱結(jié)石（vesical calculi）,* 膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛） * 排尿突然中斷 （sudden interruption of the urine stream） * 終末血尿（hematuria） 膀胱腫瘤有類似癥狀,75,輔助檢查,76,輔助檢查,77,治療：經(jīng)尿道膀胱鏡取石術(shù),機械碎石,78,較大膀胱結(jié)石：手術(shù)切開取石,79,（三）尿道結(jié)石 (calculus of urethra),多來自腎和膀胱，男性常見 特點：排尿困難、點滴狀排尿 排尿痛,80,處理？,協(xié)助排出 推進膀胱 切開取石,81,思考題 某患者，左腰痛，經(jīng)B超顯示左側(cè)腎內(nèi)結(jié)石(2.5*2cm)，并腎上盞輕度積水 進一步檢查的內(nèi)容？ 護理評估時要了