胃癌CarcinomaofStomach.ppt

1、胃癌 Carcinoma of Stomach 胃癌是人類(lèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，全世界約有新發(fā)病例數(shù)為每年67萬(wàn)，居首位，占全部惡性腫瘤的10.5%，其中男性占第二位，女性占第4位，我國(guó)每年約16萬(wàn)人，全世界70萬(wàn)人死于胃癌。,胃癌發(fā)病率及死亡率有著明顯的地域性，全世界發(fā)病率最高的為哥斯達(dá)黎加、日本、智利，美國(guó)白人發(fā)病率低，我國(guó)居中上，我國(guó)發(fā)病及死亡率最高的是福建省長(zhǎng)樂(lè)縣（120.5/10萬(wàn)）其次為遼寧莊河、山東臨朐（50/10萬(wàn)以上）。,一、病因： 病因未明，目前沒(méi)有任何一種單一因素被證明是人類(lèi)胃癌的直接病因，其發(fā)生可能是外界環(huán)境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，已知與胃的良性疾病和胃粘膜上皮

2、異型增生等因素有關(guān)。 （一）胃的良性慢性疾病胃癌的癌前疾病 是指一些發(fā)生胃癌的可能性較大的疾病,胃潰瘍： 癌變率1-5% Hauser標(biāo)準(zhǔn)：慢性潰瘍的底部構(gòu)成。由淺向深層為炎性滲出物、壞死組織、肉芽組織，最深層為纖維瘢痕組織，在潰瘍底常見(jiàn)小動(dòng)脈的栓塞及機(jī)化現(xiàn)象，凡胃癌內(nèi)有這樣的病變時(shí)，即是胃潰瘍癌變的診斷依據(jù)。,胃息肉： 腫瘤性息肉（腺瘤性息肉或腺瘤）分為乳頭狀（絨毛狀）、管狀和乳頭管狀3類(lèi)，惡變傾向高，癌變率675%,特別是廣基無(wú)蒂及直徑超過(guò)2cm。 非腫瘤性息肉（炎性增生性息肉）惡變率低約1.53%。,慢性萎縮性胃炎： 常伴不同程度的腸上皮化生，并可出現(xiàn)不典型增生，發(fā)生癌變，癌變率1.27

3、.1%國(guó)外可達(dá)8.613.8%。 殘胃癌： 胃及十二指腸的良性疾病行胃大部切除術(shù)后五年以上，殘胃所發(fā)生的原發(fā)癌，癌變率15%。,（二）胃癌的癌前病變 是一病理學(xué)的概念，包括胃粘膜上皮異型性增生和胃粘膜的腸上皮化生。 （三）胃幽門(mén)螺桿菌（HP），是發(fā)生胃癌的重要因素之一。WHO已將HP列為胃癌的類(lèi)致癌病原，有學(xué)者研究指出，如果無(wú)HP感染，人類(lèi)可降低35%以上的胃癌發(fā)病率。 （四）環(huán)境、飲食因素等，亞硝胺類(lèi)化合物，多環(huán)芳烴類(lèi)化合物不良飲食習(xí)慣。,二、病理 （一）大體類(lèi)型 早期胃癌（Early gastrie cancer, EGC) (1)定義 原位癌指胃癌癌腫局限于粘膜層或已累及粘膜下層者，不論

4、病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淺表擴(kuò)散型、淺表穿通型、多發(fā)型）。 小胃癌：癌灶直徑在610mm。 微小胃癌：癌灶直徑5mm。 點(diǎn)狀癌：胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標(biāo)本系列取材找不到癌組織。,(2)肉眼形態(tài)： 型（隆起型）癌塊突出約5mm以上者。 型（表淺型）癌塊隆起或凹陷均在5mm以?xún)?nèi)者。 a型（表淺隆起型）； b型（表淺平坦型）； c型（表淺凹陷型）。 型（凹陷型）癌塊凹陷深度超過(guò)5mm以上者。 混合型,進(jìn)展期胃癌（中、晚期胃癌） （1）定義：進(jìn)展期胃癌指胃癌癌腫已超過(guò)粘膜下層，侵及肌層或更深者（漿膜下、漿膜）。浸潤(rùn)肌層為中期，超出肌層者為晚期。 （2）肉眼形態(tài)： 0型：指在胃壁淺層浸潤(rùn)的癌腫（淺表

5、擴(kuò)散型；或呈淺表性擴(kuò)散傾向的進(jìn)展期胃癌。 型：結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，息肉狀巨塊狀腫塊，邊界清楚，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。,型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍，浸潤(rùn)不明顯。 型：潰瘍浸潤(rùn)型，為邊界不清楚的潰瘍，周?chē)?rùn)明顯。 型：彌漫浸潤(rùn)型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及全胃時(shí)，整個(gè)胃壁硬而呈皮革狀，稱(chēng)皮革胃，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早。,（二）組織類(lèi)型： 1.乳頭狀腺癌; 2.管狀腺癌; 3.低分化腺癌; 4.粘液腺癌; 5.印戒細(xì)胞癌; 6.未分化癌; 7.特殊類(lèi)型:類(lèi)癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等。,（三）癌腫部位：胃癌可以發(fā)生在胃的任何部位，最多見(jiàn)于胃竇胃小彎，其次為賁門(mén),胃大彎和前

6、壁較少。,胃癌分區(qū)： 將胃大彎、胃小彎分為3個(gè)等份，對(duì)應(yīng)點(diǎn)連線后胃分為上中下三區(qū)，分別以C、M、A表示或U、M、L表示，胃癌累及單獨(dú)一個(gè)區(qū)時(shí)直接表示，累及二個(gè)區(qū)時(shí)依主次表示，如MC或MAC；累及食管以CE（UE）表示，累及十二指腸以AD（LD）表示。,（四）胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移：胃癌浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯正相關(guān)關(guān)系。 1.直接浸潤(rùn)（Serosa) S0 腫瘤未累及漿膜層 S1 高度懷疑累及漿膜層 S2 腫瘤穿透漿膜層 S3 腫瘤穿透漿膜層并累及鄰近組織。,2. 淋巴轉(zhuǎn)移 是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)4.05.7%。 胃的淋巴結(jié)分站組 N116 賁門(mén)右區(qū) 賁門(mén)左區(qū) 沿胃小彎

7、沿胃大彎 幽門(mén)上區(qū) 幽門(mén)下區(qū) 胃左肝周?chē)?肝總動(dòng)脈周?chē)?腹腔動(dòng)脈周?chē)?脾門(mén) 脾動(dòng)脈干周?chē)?肝十二指腸韌帶內(nèi) 胰頭十二指腸后 腸系膜血管根部 結(jié)腸中動(dòng)脈旁 腹主動(dòng)脈旁,胃淋巴結(jié)分組,胃淋巴結(jié)分站,跳躍轉(zhuǎn)移 Virchow 肝園韌帶 3. 血行轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在晚期,播散全肝、肺、骨、腦等處，以肝臟最多（(hepatic) H0 無(wú)肝轉(zhuǎn)移 H1 轉(zhuǎn)移限于肝的一葉 H2 轉(zhuǎn)移至肝的兩葉 H3 肝彌漫性轉(zhuǎn)移,4. 種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞穿透漿膜后脫落種植于腹膜及其他臟器的漿膜面（Peritoneum) P0：無(wú)腹膜、系膜、網(wǎng)膜或內(nèi)臟漿膜轉(zhuǎn)移 P1：臨近腫瘤的腹膜有轉(zhuǎn)移 P2：遠(yuǎn)離腫瘤的腹膜有散在性轉(zhuǎn)移 P3：遠(yuǎn)

8、離腫瘤的腹膜有彌漫性轉(zhuǎn)移,（五）胃癌的分期 (PTNM分期) P：表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí) T：表示腫瘤浸潤(rùn)深度 T1：浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層 T2：浸潤(rùn)至肌層或至漿膜下 T3：穿破漿膜 T4：侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)浸及食管或十二指腸,N.表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 N0.無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1.距原發(fā)灶邊緣3cm以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2.距原發(fā)灶邊緣3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M.表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,依PTNM分四期,三、臨床表現(xiàn) （一）癥狀 早期胃癌無(wú)明顯癥狀 大部分患者僅有一些非特異性上消化道癥狀。 上腹部隱痛76.9%; 腹脹57.7%; 食欲不振53.8%; 體重下降50%; 其

9、他有惡心、嘔吐、嘔血、黑便及貧血。,進(jìn)展期除上述癥狀加重外，依部位不同有不同癥狀。 疼痛：胃體或小彎 出血：胃體、賁門(mén) 咽下困難：賁門(mén) 梗阻：胃竇 （二）體征：上腹部腫塊、消瘦、Virchow、黃疸、肝大、腹水、盆腔腫塊、Krukenberg。,四、診斷：定位定性 （一）X線鋇餐檢查（氣、鋇雙重對(duì)比檢查） （二）纖維胃鏡檢查 （三）超聲診斷 腹部B超 超聲胃鏡檢查（腔內(nèi)B超） （四）螺旋CT：增強(qiáng)掃描、人工氣腹,五、治療以手術(shù)為主的綜合性治療 （一）治療原則： 手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法 進(jìn)展期胃癌綜合治療 姑息性手術(shù)，以利綜合治療 晚期緩解癥狀，減輕痛苦，延長(zhǎng)生命,（二）胃癌的手術(shù)治療 胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissection)表示 D0術(shù)：未全部清除第1 站淋巴結(jié)的根治性切除 D1術(shù)：全部清除第1 站淋巴結(jié)的根治性切除 D2術(shù)：全部清除第1、2站 淋巴結(jié)的根治性切除 D3術(shù)：全部清除第1、2、3站 淋巴結(jié)的根治性切除 D4術(shù)：全部清除第1、2、3、4站 淋巴結(jié)的根治性切除。（Appleby),胃癌手術(shù)根治程度分為ABC三級(jí) A級(jí)：絕對(duì)根治術(shù) DN 指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致第一站（N1）清掃手術(shù)做到第二站（D2）。 胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。 B級(jí)：相對(duì)根治術(shù) D=N 切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤(rùn)。 C級(jí)：非根治性手術(shù),胃切除手術(shù)方式 胃部分切除術(shù)：C