椎管內(nèi)麻醉平面的測試.ppt

1、椎管內(nèi)麻醉平面的測定,一.概念,椎管內(nèi)麻醉，感覺神經(jīng)被阻滯后，可用各種方法測定皮膚痛覺消失的范圍，其上、下界限稱為麻醉平面。,二.椎管的解剖,脊神經(jīng)（sumalnerves）共31對，計有頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。脊神經(jīng)是混合性神經(jīng)，其感覺纖維始于脊神經(jīng)節(jié)的假單極神經(jīng)元。假單極神經(jīng)元的中樞突組成后根入脊髓；周圍突加入脊神經(jīng)，分布于皮膚、肌、關(guān)節(jié)以及內(nèi)臟的感受器等，將軀體與內(nèi)臟的感覺沖動傳向中樞。運動纖維由脊髓灰質(zhì)的前角、胸腰部側(cè)角和骶副交感核運動神經(jīng)元的軸突組成，分布于橫紋肌、平滑肌和腺體。,1. 形態(tài) 每對脊神經(jīng)借前根和后根與脊髓相連。前根屬運動性，后根屬

2、感覺性，后根較前根略粗，二者在椎間孔處合成一條脊神經(jīng)干，感覺和運動纖維在干中混合。 后根在椎間孔附近有橢圓形膨大，稱脊神經(jīng)節(jié)。第1頸神經(jīng)干通過寰椎與枕骨之間出椎管，第27頸神經(jīng)干都通過同序數(shù)頸椎上方的椎間孔穿出椎管，第8頸神經(jīng)干通過第7頸椎下方的椎間孔穿出，12對胸神經(jīng)干和5對腰神經(jīng)干都通過同序數(shù)椎骨下方的椎間孔穿出，第14骶神經(jīng)通過同序數(shù)的骶前、后孔穿出，第5骶神經(jīng)和尾神經(jīng)由骶管裂孔穿出。由于脊髓短而椎管長，所以各節(jié)段的脊神經(jīng)根在椎管內(nèi)走行的方向和長短不同。頸神經(jīng)根較短，行程近水平，胸部的斜行向下，而腰骶部的神經(jīng)根則較長在椎管內(nèi)近乎垂直下行，并形成馬尾。,2. 特征,脊神經(jīng)是混合性神經(jīng)，其感

3、覺纖維始于脊神經(jīng)節(jié)的假單極神經(jīng)元。假單極神經(jīng)元的中樞突組成后根入脊髓；周圍突加入脊神經(jīng)，分布于皮膚、肌、關(guān)節(jié)以及內(nèi)臟的感受器等，將軀體與內(nèi)臟的感覺沖動傳向中樞。運動纖維由脊髓灰質(zhì)的前角、胸腰部側(cè)角和骶副交感核運動神經(jīng)元的軸突組成，分布于橫紋肌、平滑肌和腺體。 脊神經(jīng)干很短，出椎間孔后立即分為前支、后支、脊膜支和交通支。,脊膜支 細小，經(jīng)椎間孔返回椎管，分布于脊髓的被膜和脊柱。 交通支 為連于脊神經(jīng)與交感干之間的細支。其中發(fā)自脊神經(jīng)連至交感干的叫白交通支；而來自交感干連于每條脊神經(jīng)的叫灰交通支。 后支 較細，是混合性的，經(jīng)相鄰椎骨橫突之間向后行走（骶部的出骶后孔），都有肌支和皮支分布于項、背及腰

4、骰部深層的肌和枕、項、背、腰、臀部的皮膚，其分布有明顯的節(jié)段性。其中，第2頸神經(jīng)后支的皮支粗大，稱枕大神經(jīng)，穿斜方肌腱至皮下，分布于杭和項部的皮膚。腰神經(jīng)后支分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支細小，經(jīng)橫突下方向后，分布于腰椎棘突附近的短肌與長肌。第13腰神經(jīng)后支的外側(cè)支較粗大，分布于臀上區(qū)的皮膚，稱臀上皮神經(jīng)。第l3骶神經(jīng)后支的皮支分布于臀中區(qū)的皮膚稱臀中皮神經(jīng)。 前支 粗大，是混合性的，分布于軀干前外側(cè)和四肢的肌和皮膚。在人類，胸神經(jīng)前支保持著明顯的節(jié)段性。脊神經(jīng)前支形成的叢計有：頸叢、腰叢和骶叢等。,3 ) 分布 脊神經(jīng)共31對，計有頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。,

5、1 脊神經(jīng)出椎間孔后立即分為前支和后支，還分出一支很細小的脊膜返支，經(jīng)椎間孔返入椎管，分布于脊髓膜。脊神經(jīng)后支一般都較細小，按節(jié)段地分布于項、背、腰、骶部深層肌肉及皮膚。脊神經(jīng)前支粗大，分布于軀干前外側(cè)部和四肢的皮膚及肌肉。在人類除胸神經(jīng)前支保持著明顯的節(jié)段性外，其余脊神經(jīng)的前支則交織成叢，然后再分支分布。,2頸叢由第1-4頸神經(jīng)前支組成。它發(fā)出皮支和肌支。皮支分布到頸前部皮膚；肌支分布于頸部部分肌肉（頸部深?。⑸喙窍录∪汉图珉翁峒。黄渲凶钪饕氖请跎窠?jīng)，為混合性神經(jīng)，它由第3-5頸神經(jīng)前支發(fā)出，下列穿經(jīng)胸腔至膈肌，主要支配膈肌的運動以及心包、部分胸膜和腹膜的感覺。 3臂叢由第5-8頸神經(jīng)前

6、支和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成。先位于頸根部，后伴鎖骨下動脈經(jīng)斜角肌間隙和鎖骨后方進入腋窩。其間幾經(jīng)相互編織，可分為根、干、股、束四段，并發(fā)出許多分支，在腋窩臂叢形成三個束，即外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束，包繞腋動脈。,4胸神經(jīng)前支 共12對，其中第1-11對胸神經(jīng)前支位于相應(yīng)的肋間隙中，稱肋間神經(jīng)；第12對胸神經(jīng)前支位于第12肋下緣，叫肋下神經(jīng)。下6對胸神經(jīng)前支除支配相應(yīng)的肋間肌及皮膚外，還支配腹前、外側(cè)壁的肌肉和皮膚。,5腰叢由第12胸神經(jīng)前支的一部分，第1-3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。位于腰椎兩側(cè)，腰大肌的深面，其主要分支有：（一）股神經(jīng)經(jīng)腹股溝韌帶深面下行至股部、支配股前群肌和肌

7、前部、小腿內(nèi)側(cè)部和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。（二）閉孔神經(jīng)經(jīng)小骨盆穿閉膜管至股內(nèi)側(cè)部，支配股內(nèi)收肌群及股內(nèi)側(cè)面的皮膚,6骶叢由第4腰神經(jīng)前支的一部分與第5腰神經(jīng)前支合成的腰骶干以及骶、 尾神經(jīng)的前支編織 而成，位于骶骨和 梨狀肌前面，分支 分布于會陰部、臀 部、股后部、小腿 和足的肌肉與皮膚。,7. 所有脊神經(jīng) 在體表的分布 如圖所示：,三. 椎管內(nèi)麻醉,概念： 將藥物（局麻藥、阿片類）注入椎管內(nèi)某一腔隙，可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法。 分類：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（又稱腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滯（又稱硬膜外麻醉，Epiduralblock）。 大量臨床研

8、究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延遲手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后血栓栓塞發(fā)生率，從而降低高危病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。另外，硬膜外阻滯還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，是目前胸、腹部手術(shù)術(shù)后和分娩鎮(zhèn)痛的主要鎮(zhèn)痛方法。,1. 椎管內(nèi)麻醉對生理功能的影響,1）、心血管系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉時，由于交感神經(jīng)被阻滯，使阻滯神經(jīng)支配區(qū)域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低；靜脈擴張而使靜脈系統(tǒng)容量增加，故出現(xiàn)回心血量減少，心排出量下降導(dǎo)致血壓降低。低血壓的發(fā)生和血壓下降的幅度則與阻滯范圍的大小、病人的全身狀況和機體的代償能力密切相關(guān)。阻滯平面高、麻醉范圍廣和病人循環(huán)系統(tǒng)代償能力不足是阻滯后發(fā)生血壓下降的主要原因。 2）、呼吸系

9、統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響主要取決于支配肋間肌和膈肌運動功能的脊神經(jīng)被阻滯的范圍和程度。當(dāng)肋間肌大部或全部麻痹，肺通氣功能有不同程度的影響。一旦膈神經(jīng)（頸35脊神經(jīng)）也被阻滯，則可能導(dǎo)致嚴重通氣不足或呼吸停止。,3）、消化系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉時交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)的功能相對亢進，胃腸蠕動增強，可引起惡心嘔吐。手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟或血壓下降迅速且下降幅度較大時，中樞缺血缺氧，可興奮嘔吐中摳亦會引起惡心嘔吐。 4）、泌尿系統(tǒng)：腰骶段的交感神經(jīng)阻滯后，尿道括約肌收縮，而逼尿肌松弛，可產(chǎn)生尿潴留。,四. 影響腰麻神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔阻滯范圍的因素,1.影響腰麻神經(jīng)阻滯范圍的因素： 1）.局麻藥劑量：劑量

10、=濃度容積。是影響蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯范圍最重要的因素。 2）.腰麻藥液的比重：重比重藥液在腦脊液中易向低處擴散，輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴散。 3）.病人體位：根據(jù)所用藥物的比重不同，通過調(diào)整病人體位，如頭高或頭低位，使局麻藥在腦脊液中向不同方向擴散。 4）.其它因素：包括穿刺間隙、腹腔壓力和注藥速度。,2 . 影響硬脊膜外腔阻滯范圍的因素： 1）.穿刺點和置管長度：如果穿刺點遠離手術(shù)區(qū)域相對應(yīng)的脊間隙或?qū)Ч苤萌胗材ね馇贿^長，導(dǎo)管管端可能卷曲或偏于一側(cè)，從而嚴重影響局麻藥液擴散，使阻滯平面狹小。 2）.藥物劑量：劑量越大，阻滯范圍越廣。 3）.注藥部位：頸段注藥，其擴散范圍較胸段廣，而胸段

11、又比腰段為廣。 4）.病人年齡和一般狀況：同等劑量局麻藥用于老年、妊娠會產(chǎn)生相對廣的阻滯范圍。 （ 骶管阻滯是硬膜外阻滯的一種，經(jīng)骶管裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶部脊神經(jīng)。）,五. 麻醉平面的測試,胸腹部皮膚呈明顯的節(jié)段性神經(jīng)分布,可以通過皮膚的神經(jīng)阻滯節(jié)段準(zhǔn)確判斷麻醉平面. 皮膚的感覺主要有觸覺,溫度覺,痛覺,感受器是分布在真皮和表皮深層的游離神經(jīng)末梢.傳入神經(jīng)纖維在神經(jīng)后根進入脊髓后角, 更換神經(jīng)元后發(fā)出纖維上行到達大腦皮質(zhì)感覺區(qū). 傳導(dǎo)溫,痛覺的神經(jīng)纖維主要為髓鞘的As纖維, 而傳導(dǎo)觸覺的纖維還包括Ar纖維,傳導(dǎo)痛覺的還有c纖維.因各種纖維的軸徑不同,阻斷神經(jīng)傳導(dǎo) 需要的最低麻醉藥濃

12、度也不同。 椎管內(nèi)給麻藥后,首先阻滯的是交感神經(jīng)節(jié)前纖維,表現(xiàn)為皮膚血管擴張,腺體分泌抑制,立毛肌松馳,皮膚干燥光滑,皮溫增高.肉 眼觀察,皮紋擴展增寬,皮溝變淺,汗毛排列散亂.其次阻滯的是傳導(dǎo)溫痛覺的As纖維,對不同溫度的辨別覺,痛覺減退至消失.接著阻滯傳導(dǎo)觸覺的Ar纖維和傳導(dǎo)本體感覺的Act 纖維,最后阻斷運動纖維As.,神經(jīng)阻滯順序,局麻藥阻滯順序先從植物神經(jīng)開始，次之為感覺神經(jīng)纖維，之后為運動神經(jīng)纖維最后是髓鞘的本體感覺纖維。,血管舒縮神經(jīng)纖維,寒冷刺激,溫感消失,對不同溫度的辨別,慢痛,快痛,觸覺消失,運動麻痹,壓力感覺消失,本體感覺消失,臨床上有3種常用的測定阻滯平面的方法 1.觸模皮膚摩擦阻力改變法： 通過用手指腹感覺阻滯區(qū)域皮膚摩擦阻力改變,皮溫增加及肉眼觀察皮紋變化來確定.對于一些對疼痛認識程度不同和不能準(zhǔn)確表達的患者時有重要價值。 用指腹觸摸皮膚摩擦阻力改變測定的阻滯平面,要比針刺痛覺消退測定的阻滯平面高34個脊髓節(jié)段。,2. 酒精接觸皮膚冷感覺消退 法: 用酒精棉球接觸阻滯區(qū)皮膚,冷感覺減退 以至消失,而非阻滯區(qū)能感覺到酒精的涼爽。